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1、粉尘涉爆企业整改情况自查表企业名称（盖章）地址法人代表姓名手机号码安全负责人姓名手机号码所属行业粉尘种类企业规模规上（）规下（）员工总数涉粉作业人数除尘器数量（套）产尘设备主要名称粉尘防爆领域重大生产安全事故隐患1粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与 居民区、员工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足。存在（）不存在（）2可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除 尘系统，不同防火分区的除尘系统互联互通。存在（）不存在（）3干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆等任一种控 爆措施。存在（）不存在（）4除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措 施。存
2、在（）不存在（）5除尘系统采用粉尘沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作 为除尘风道。存在（）不存在（）6铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气 卸灰装置。存在（）不存在（）7粉尘爆炸危险场所的20区未使用防爆电气设备设施。存在（）不存在（）8在粉碎、研磨、造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前，未 按规范设置去除铁、石等异物的装置。存在（）不存在（）3 总计注：数据累计，1-3季度在下一季度初报送，四季度统计截止到上报日期。粉尘防爆隐患整改典型企业统计表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:序号县区乡镇企业名称所属行业粉尘种类企业规模员工总数涉粉作业人数整改费用 投入确定
3、示范企业部门市级县级123粉尘涉爆企业重大事故隐患整改情况核查表核查单位:（盖章）核查时间：2018年 月 日企业名称企业负责人联系电话企业地址企业规模企业员工数所属行业涉粉作业人员数量除尘器数量粉尘种类序号粉尘防爆领域重大事故隐患检查结果1粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居民区、员 工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足。符合要求口 不符合要求口主要问题：2可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统，不 同防火分区的除尘系统互联互通。符合要求口 不符合要求口主要问题：3干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆等任一种控爆措施。符合要求口 不符合要求口
4、主要问题：4除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措施。符合要求口不符合要求口主要问题：5除尘系统采用粉尘沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风符合要求口 不符合要求口道。主要问题：6铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气卸灰装置。符合要求口 不符合要求口主要问题：7粉尘爆炸危险场所的20区未使用防爆电气设备设施。符合要求口不符合要求口主要问题：8在粉碎、研磨、造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前，未按规范设 置去除铁、石等异物的装置。符合要求口不符合要求口主要问题：9木制品加工企业，与砂光机连接的风管未规范设置火花探测报警装置。符合要求口不符合要求口主要问
5、题：10未制定粉尘清扫制度，作业现场积尘未及时规范清理。符合要求口不符合要求口主要问题：核查人员签名:核查结论：通过口 不通过口（有一项不符合就不通过）9木制品加工企业，与砂光机连接的风管未规范设置火花探测报 警装置。存在（）不存在（）10未制定粉尘清扫制度，作业现场积尘未及时规范清理。存在（）不存在（）企业意见严格遵守安全生产等有关法律、法规、标准要求，认真履行安全 生产主体责任，积极开展隐患排查治理工作，如实记录并向从业人员 通报重大生产安全事故隐患排查治理情况，强化粉尘清理清扫、停产 复工、设备检维修、动火等作业安全管理，加强作业人员教育培训， 全面排查重大事故隐患，如实填写粉尘涉爆企业
6、整改情况调查表。 对本企业存在的重大生产安全事故隐患，认真制定整改计划、做到隐 患整改责任、措施、资金、时限、预案的“五落实”，确保在规定时间 内整改到位，确保从业人员健康和安全。我已知晓专项治理工作要求并承诺:（手工抄写以上内容）企业主要负责人：时间：2018年 月 日监 管 部 11签名：时间：2018年 月 日1.所属行业：填写金属制品加工、木制品纸制品加工、农副产品加工、纺织品加 填 工、煤粉制备、橡胶及塑料加工、烟草加工等。士 2.粉尘种类：可参考工贸行业重点可燃性粉尘目录，务必核查准确，填写铝 表 粉、镁粉、锌粉、钛粉、木粉、竹粉、纸粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、血粉、鱼 骨粉、纺织
7、纤维粉、煤粉、橡胶塑料粉、烟草等。3.涉粉作业人数：是指可能受到粉尘爆炸伤害的最多作业人数。主要区域包括： 明 存在粉尘爆炸危险的生产车间，除尘管道通过的建构筑物，与爆炸危险场所毗邻且未设置隔离设施的工作区域。存在重大生产安全事故隐患的粉尘涉爆企业统计表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:序号县区乡镇企业名称所属行业粉尘种类企业规模员工总数涉粉作业人数存在重大事故隐患有抛光等危险工艺数量对应条款有否工艺名称123 注：L所属行业：填写金属制品加工、木（竹、纸）制品加工、农副产品加工、纺织品加工、煤粉制备、 橡胶及塑料加工、烟草加工等。2 .粉尘种类：可参考工贸行业重点可燃性粉尘目录，
8、务必核查准确，填写铝粉、镁粉、锌粉、 钛粉、木粉（竹粉）、纸粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、血粉、鱼骨粉、纺织纤维粉、煤粉、橡胶塑料粉、 烟草等。3 .涉粉作业人数：是指可能受到粉尘爆炸伤害的最多作业人数。主要区域包括：存在粉尘爆炸危险4 .对应条款：参考附件2填表说明4粉尘防爆类重大生产安全事故隐患对应序号(1-10) o附件3粉尘涉爆企业基础情况调查汇总表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:序号县区乡镇企业名称所属行业粉尘种类企业规模员工总数涉粉作业人数法人代表安全负责人姓名手机号码姓名手机号码123 注：1.所属行业：填写金属制品加工、木（竹、纸）制品加工、农副产品加工、纺织品加工
9、、煤粉制备、 橡胶及塑料加工、烟草加工等。2 .粉尘种类：可参考工贸行业重点可燃性粉尘目录，务必核查准确，填写铝粉、镁粉、锌粉、 钛粉、木（竹）粉、纸粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、血粉、鱼骨粉、纺织纤维粉、煤粉、橡胶塑料粉、 烟草等。3 .涉粉作业人数：是指可能受到粉尘爆炸伤害的最多作业人数。主要区域包括：存在粉尘爆炸危险粉尘涉爆企业专项执法检查表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:检查类别检查项目执法依据执法结果建构筑物1.粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居 民区、员工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足。安全生产法第九十九条除尘系统2.可燃性粉尘与可燃气体等易
10、加剧爆炸危险的介质共用一套除尘 系统，不同防火分区的除尘系统互联互通。安全生产法第九十六条： （二），第九十九条3.干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆等任一种控 爆措施。同上4.除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措 施。同上5.除尘系统采用粉尘沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作 为除尘风道。同上6.铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气卸 灰装置。同上防火措施7.粉尘爆炸危险场所的20区未使用防爆电气设备设施。同上8.在粉碎、研磨、造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前，未 按规范设置去除铁、石等异物的装置。同上9.木制品加工企业，与砂光机连接的风管
11、未规范设置火花探测报 警装置。同上粉尘清扫10.未制定粉尘清扫制度，作业现场积尘未及时规范清理。安全生产法第九十九条粉尘作业场所10人以上企业检查整改情况季度调度表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:序号县区乡镇企业名称粉尘种类涉粉作业人数检查发现的重点问题和隐、患重点问题和隐患是否整改完 成市级部门 是否组织 了核查建构筑物除尘系统防火防爆粉尘清扫建构筑物除尘系统防火防爆粉尘清扫123 注：1.存在重点问题和隐患情况：仅填写企业存在“10个重点问题和隐患”情况，没有填“无”。2 .检查发现的重点问题和隐患：按“10个重点问题和隐患”四个方面分类填写序号1,2-10, 没有填“无”。3 .重点问题和隐患是否整改完成：按“10个重点问题和隐患”四个方面分类填写，完成“是”，未 完成“否”。4 .市级部门是否组织对整治情况进行了核查：指市级部门是否在检查诊断、执法处罚或整改验收等 环节，牵头组织对该企业的整治情况进行核查。粉尘防爆专项治理行动工作情况季度汇总表填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:序号县区乡镇2017年底 粉尘企业数量新排查出粉尘企业数量剔除非涉爆 粉尘企业 数量取缔关闭企业数量停产整顿企业数量限期整改企业数量本季度粉尘企业数量执法处罚金额已完成10个重点问题和隐患整改企业数量12