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湖北省中小学教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族一寸照片籍贯作位 工单系话 联电既往病史 本人如实填写1.肝炎2 .结核3 .皮肤病4 .性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：五官科裸眼 视力右矫正 视力右矫正 度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见：签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见：签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基 转移酶(ALT)其它签名心电图检查签名胸部透视签名粘贴报告单体 检 结 论负责医师签名:体 检 意 见体检医院公章年 月 日说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教 师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。