《2023年慢性病防治工作计划.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年慢性病防治工作计划.docx（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023年慢性病防治工作计划2023年慢性病防治工作计划1我院根据国家基本公共卫生服务规范（版）和陕西省促进基本公共卫 生服务逐步均等化的实施意见，为做好慢性病（高血压、H型糖尿病）患者 医疗卫生服务管理工作，特制定2023年慢性病防治工作计划。一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下 移的策略。2、掌握个体和人群高血压、n型糖尿病状况。3、对辖区内高血压和n型糖尿病患者进行登记管理。4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。二、服务内容：高血压和H型糖尿病筛
2、查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院 或村卫生室就诊时测量血压。2、对第一次发现收缩压2140mmHg和舒张压290mmHg的居民在去除可能引 起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。九、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;3、社区
3、医务人员的培训及培训合格率；4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；6、高血压、糖尿病控制率；7、工作制度制定和实施情况；8、各种活动的记录和归档情况。三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对H型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹 血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至 少次随访。3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16. 7mmol/L或血糖3. 9mmol/L,收缩压2180mmHg或舒张压2110mmHg,有
4、意识 改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转 诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实 施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起 来。2023年慢性病防治工作计划2为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理 率，更好地保障人民群众的身体健康，根据国家基本公共卫生服务管理规范 结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。一、工作目标扎实开展慢性病
5、综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规 范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管 理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%,慢病监测报 告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危 人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率260%；3、发现并至少登记高危人群100名；4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每年至少测1次
6、血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%0（二）糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者240名；2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度, 门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者就诊信 息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内
7、慢病高危人群主动监 测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%； 随访服务以门诊随访为主,入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理, 每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理 活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以 上，自我管理活动信息利用率100%,提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖 尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务 相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上,
8、 血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监 测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗 的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增 加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及 时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建 档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症 发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者
9、管 理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作 必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健 康指导。三、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿 病防治指南对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双 向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率, 高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。五、督导和考核1、我中
10、心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定,加强自我检查。2023年慢性病防治工作计划3一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领 导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督 导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压
11、、糖尿病的规范 管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延 缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手， 探索建立区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供 技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大 众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人 群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于
12、40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康 教育记录。三、高血压工作目标I、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率260队3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60虬四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高
13、危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者 开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(-)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、 恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免 费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成
14、都市慢病络所报告的属于本社区的高血 压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据 库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查， 根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访， 并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治 疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上 级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。 帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出
15、的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要 的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者 实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综 合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖 尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立 健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体
16、健 康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高 高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防 和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容， 制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义 诊等活动。3、利用社区居民
17、活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识 的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿 病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖 尿病的管理质量。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双 向转诊执行情况，3 5岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率， 高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。