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排水工程现场质量检验报告单承包人：合同号：监理单位：工程编号：工程名称施工日期桩号、部位检验日期基本要求项次要求内容检查记录墙背泄水孔必须伸入盲沟内，泄水孔进口标高以下超挖部分应用同级混凝 土或不透水材料回填密实。排水管接头应密封牢固，不得出现松动。严寒地区保温水沟施工时应有防潮措施。修筑的深埋渗水沟，回填材料除 应满足保温、透水性好的要求外，水沟周侧应用级配骨料分层回填，石屑 、泥砂不得渗入沟内。排水设施应设置在冻胀以下。实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查频率 （方法）检查情况 （实测值）备注1关键项目23般 项 目45外观鉴定项次外观鉴定内容检查描述水沟和检查井盖板平稳无翘曲。不符合要求时每处减13分。检 测 结 论监理工程师 日期施工负责人 日期质检员 日期施工员 日期注：1、本表签字人员一般应指单位工程的相关人员（检验负责人除外）