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云南省煤矿主要负责人、安全生产管理人员安全合格证复训资格审查表姓名性别出生 年月身份 证号（照片）民族文化 程度毕业 院校专业毕业 证号是否取得注册安全工程师 执业资格证口取得时间： 证号：工作单位 （服务单位）担任（或拟 任）职务现有煤 矿工作 年限年服务煤矿开采方式井工矿口露天矿企业性质生产能力或 核定生产能 力万吨/年服务煤矿瓦斯等级瓦斯矿井口高瓦斯矿井口煤与瓦斯突出矿井口参照突出矿井管理口批准 部门批准 时间批准文 件文号工作简历送培 单位 意见签字：（盖章）年 月 日县级煤矿 管理部门 审批意见签字：（盖章）年 月 日说明：1: 口内打J ;2：工作单位名称必须与安全生产许可证的名称相符；3：单位意见和县级煤炭管理部门审批意见，必须说明内容真实性，写明是否同意参加培训并盖章。