2021年医疗机构制剂配制情况汇总表.docx

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2021年医疗机构制剂配制情况汇总表（适用设立医疗机构制剂室、使用医疗机构制剂的医疗机构）制剂室基本情况（如有）医疗机构名称（盖章）医疗机构制剂许可证 编号有效期至配制地址配制范围制剂室人数制剂室人员学历及 职称博士 /人；硕士 /人；本科/人；专科/人正高级/人；副高级/人；中级/人；初级/人制剂室负责人联系电话制剂室面积m22020年度产值2021年医疗机构制剂配制情况医疗机构名称（盖章）注册地址经批准配制品种数常年配制品种数配制情况序号制剂名称批准文号批件有效期是否委托配制受托配制单位配制数量调剂数量产值12345总计序号委托配制单位制剂名称批准文号批件有效期配制数量产值受1托2配3制4情5况*总计填表说明：填写空间不够，可另加表。