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1、偏头痛【概述】偏头痛（Migraine）是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、中重度、搏动样头痛，一般 持续472小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。 临床可分为前驱期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期。虽然大多数偏头痛患者为单侧 头痛，但是还有20%40%的患者呈双侧头痛。偏头痛的病因尚未完全明了，一般认为由发 作性血管舒缩功能不稳定，下丘脑、边缘系统功能障碍以及神经递质暂时性改变所致。 中医学将其归为“头风”“偏头痛”范畴。偏头痛多为外感或内伤导致气血逆乱，瘀阻经脉， 脑失所养所致。病位在头，与肝、脾、肾等脏腑相关。总体病因不外乎风、火、痰、虚、瘀
2、 五种，气机失常是本病的始动因素。【诊治要点】1 .调畅气机，标本兼治偏头痛属中医络病，络脉受邪而屈曲蜷缩，或拘急牵引，从而阻遏气机，以致痰瘀阻络，不 通则痛。正如素问举痛论所说：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉细急，则外引小络，故卒然 而痛方教授认为偏头痛自先兆期至发作期的病理演变主要有三大原因：气机逆乱，壅 遏络脉；气机逆乱，络血横逆；痰浊瘀血，混居络脉。若痰浊瘀血随气血升降有序，可 迅速化解；若头痛反复发作，经久不愈，渐成顽痰死血，混居络道，难以化解，即所谓“久 病多瘀”“久病入络”。上述三点若主次不同，头痛性质会各异。若以气机逆乱为主，头痛多 表现为攻窜痛或波动性疼痛；若以瘀血阻滞为主则产生胀痛
3、、刺痛，位置多固定不移；若以 痰浊为主则头昏痛，头重如裹。方教授特别强调，气机失常是本病的始动因素，气机逆乱、 脉络失和为病机关键，同时提出调畅气机、和络止痛的治疗总则，再辨明痰瘀，或化瘀或祛 痰，治疗时应标本兼顾，方能水到渠成。2 .针灸为主，针药并举对于偏头痛的治疗，方教授主张治病求本，气机调畅，则痰瘀自散。方教授指出针灸治疗偏 头痛起效快，即刻镇痛疗效稳定；但对于反复发作以致虚证或虚实夹杂患者，应结合中药内 服，以加强扶正行气之功，使疗效更佳。针灸取穴以局部穴位为主，方教授巧用交会穴以扩大治疗范围，局部多选手足少阳、足阳明 之会悬厘，手足少阳、足阳明之会颔厌，足少阳、足太阳之会率谷，足少
4、阳、阳维之会风池， 足阳明、足少阳之会下关，足阳明、少阳、阳维之会头维等，以及丝竹空、耳和髅、太阳等 穴；远道配合谷、外关、太冲等穴加强镇痛效果。急性发作期采用电针密波100Hz刺激15 分钟后转为疏密波2/lOOHz维持治疗20分钟，必要时可延长电针时间；间歇期可直接采用 电针疏密波2/lOOHz治疗30分钟。至于施针时间上，方教授强调“先其时而针”，即于发作 前12小时或先兆症状出现伊始即行针刺，镇痛效果更佳。瘀血阻络甚者，可在阿是穴行 刺络拔罐，直接祛除顽痰恶血。方药以理气活血、通络止痛为治法，理清虚实，辨证论治。合理运用理气药和治血药，如川 可、柴胡、红花、当归等；善用祛风药，如蔓荆子
5、、潼白蓑藜以及娱蚣、僵蚕等虫类药。除 此以外，方教授特别强调引经药在头痛治疗中的重要地位，临床应用遵循丹溪心法头痛 中记载的“如不愈各加引经药，太阳川芭，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥 阴吴茱萸”。【验案举隅】孟某，男，35岁，职员。2014年3月4日初诊。主诉：左侧头痛反复发作10年余，加重半月。患者于10年前在无明显诱因下出现左侧颗部 剧烈疼痛，以胀痛为主，当时无恶寒发热、头晕耳鸣、视物模糊、恶心呕吐等。10年间患 者左侧头痛反复发作，有时伴有恶心。曾行头颅MRI检查，未见异常（具体不详）。近半月来左侧头痛再次发作，于每日下午申时出现剧烈胀痛刺痛，每次发作时持续12小时，伴有
6、恶心呕吐、畏光畏声。患者面色晦暗，精神疲软，左侧太阳穴后方有固定压痛点，纳饮二便 均可，睡眠可，舌淡苔腻，脉弦。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛（瘀血头痛）。治法：行气活血，化瘀通络。选穴：阿是穴、丝竹空患、太阳患、耳和髅患、下关患、头维患、颔厌患、悬厘患、率谷患、 风池患、合谷患、外关患、太冲患。操作：患者仰卧位或侧卧位，暴露患侧头部。各穴常规针刺得气。患侧颔厌一耳和髅、合谷- 外关行电针治疗,频率100Hz,刺激15分钟后转为2/lOOHz,继续治疗20分钟，刺激强度 以患者能承受的最大强度为宜。结束后选取12个阿是穴行刺络放血。隔日1次，每周治 疗3次。二诊：3月20日，经6次针灸治疗后
7、，患者疼痛程度明显减轻，仍有波动性，以胀痛为主, 发作时间减少为0.51小时，间歇时间延长为34天，发作时恶心、呕吐减轻，精神改善。为加强疗效, 如下：柴胡10g 延胡索10g 当归15g 没药10g 刺痍藜15g针药并举，在原针灸处方基础上，加以行气活血、化瘀通络的中药治疗，处方7剂（每日1齐！J,香附10g川号15g丹参15g 生地黄15g 沙苑子15g 分2次煎服,青皮6g桃仁10g牡丹皮10g川牛膝15g陈皮8g红花9g娱蚣2条蔓荆子15g早晚各1次）。三诊：4月1日，患者症状进一步好转，疼痛偶有发生，痛势较轻，舌淡软苔微腻，脉细弦。 针灸处方不变，中药处方去没药、牛膝，加鸡血藤30g
8、,党参15g,服用7齐！J。2个月后随访，患者经针灸及中药治疗后痛已止，不适症状已消失，至今未再发作。按语：该病痛在头侧，为典型偏头痛表现，经络辨证病在手足少阳经、足阳明经，百症赋 言：“悬颅、颔厌之间，偏头痛止。”因此治疗选穴以痛侧局部取穴为主，并善用交会穴以扩 大治疗范围，如足少阳胆经取悬厘（手足少阳、足阳明之会）、颔厌（手足少阳、足阳明之 会）、率谷（足少阳、足太阳之会）、风池（足少阳、阳维之会），足阳明胃经取下关（足阳 明、足少阳之会）、头维（足阳明、少阳、阳维之会）。除此之外，手少阳三焦经之丝竹空、 耳和髅，经外奇穴太阳穴等均为治头痛要穴。合谷为手阳明大肠经原穴，四总穴歌中提到“面
9、口合谷收”，为全身镇痛第一要穴，具有行气止痛之功；外关为手少阳三焦经络穴、八脉交 会穴，脉气与阳维脉相通，具有通经活络、解痉止痛之效；太冲为足厥阴肝经输穴，“输主 体重节痛”，具有行气解郁、活络止痛之效。针刺结束后，选取12个阿是穴刺络放血，直 至恶血流尽，血色变红为止，此举可直接祛除顽痰恶血，正如灵枢九针十二原所言,“苑陈则除之”。止匕外，急性期采用电针密波100Hz短期治疗，可刺激脊髓强啡肽迅速分泌， 起到快速镇痛的作用，间歇期采用2/lOOHz电针治疗，可促进中枢脑啡肽、内啡肽和内吗啡 肽的释放，实现长时间镇痛。患者证属气滞血瘀，以调畅气机、化瘀和络为治疗原则，气机调畅，瘀血自散，故头痛
10、自止。 方中柴胡、香附、青陈皮、延胡索行气以化瘀，为君药；川苜、桃仁、红花、当归、丹参、 牡丹皮、没药活血化瘀止痛，为臣药；蔓荆子、刺蓑藜、娱蚣息风止痛，生地、川牛膝、沙 苑子滋补肝肾，共为佐使药。方教授重用行气药，佐以理血药，适当配以祛风药，体现了标 本兼治的治疗思想。知识链接偏头痛和颈源性头痛的诊疗区别偏头痛和颈源性头痛是针灸临床中较为常见的头痛病，两者虽均以头痛为主诉,但头痛部位、 伴随症状及病因病机均有所差异，故穴位、疗法的选择亦不同。从临床症状、穴位选择、疗 法选择三方面来简单阐述两者的区别。临床症状：偏头痛多为钻刺样疼痛、胀痛或搏动性疼痛，常由一侧太阳穴扩展至整个一侧头 部，还伴有
11、恶心、呕吐和畏光或畏声等症状。颈源性头痛主要表现为头枕部、顶部、颍部、 额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛，同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部 肌肉僵硬，或活动时上颈部疼痛、活动受限。因此，两者的临床症状有所区别，鉴别诊断较 容易。穴位选择：由于偏头痛患者以单侧头痛为主，病在少阳经，故局部取足少阳胆经、手少阳三 焦经穴位为主，并优选多经交会穴，如悬颅、颔厌、风池、率谷等，远道取合谷、外关、太 冲。颈源性头痛病在上颈段，以枕部头皮针和“项七针”治疗为主，同时配合颈部夹脊穴、 颈百劳等以缓解颈部症状。疗法选择：偏头痛以针灸治疗为主，针药并用，方药总以理气活血、通络止痛为治法，并辅 以阿是穴刺络放血。电针频率以急性期采用电针密波100Hz刺激15分钟后转为疏密波 2/lOOHz维持治疗20分钟；间歇期可直接采用电针疏密波2/lOOHz刺激30分钟。颈源性头 痛则采用疏波2Hz电针，治疗3045分钟以抑制高位颈神经的兴奋性。