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爆炸物品使用单位许可证审批表样表证号：（使用许可证编号）单位名称+负责人+地址+电话号码+使用场所+爆破员10名主管部门+安全员5名批准单位+批准时间+年+月+日四邻距离方位重要建筑设施及居民点名称距离东山1000 米西工厂500米南村庄4000 米北山2000 米核定使用品种1炸药62雷管73导爆索849510专 用 库 室库室号储存品种设计容量库室号储存品种设计容量1炸药2吨2雷管2万发3导爆索2万米保卫处科或安 全负责人意见同意姓名+ 职务+年+月+日单位负责人 意见同意姓名+职务+年+月+日（并加盖单位公章）公安机关 审核意见同意姓名+职务+年+月+日（并加盖单位公章）备注公安机关安全监管责任单位：+ 公安机关安全监管责任领导：+ 公安机关安全监管责任民警：+