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1、建造物坍塌事故案例分析、事故经过 某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建造设 计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标。该市某建造公司于某年1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合 同。该建造公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工 主要来自南方。市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建造面积34 000 m2 ,采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38 m（其 中地下8.70 m ,地上29.30 m）,面积为624 m2。7月
2、开始搭设模板支撑系统支 架，支架钢管、扣件等总吨位约290 t ,钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料 供应处、某物资公司提供或者租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，估计 1。月25日16 : 00完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项 目 部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完 成为了 3个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建造 公司工程师茅某编制了 上部结构施工组织设计，并于当月30日经项目副经 翔腾司副主任工程师某批准实施。搭蝴没有施工方案，没有图样,没有进彳聊柒搬藏支 架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规即（前5个厅的支
3、架尺寸）进行搭设，由 项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师 某将“模板工程施工方案交给丁某。丁某看到施工方案后，向项目副经理成某 作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由 该建造公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设（朱某是市标牌厂职工,述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。4 .施 工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因（1）施工 现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但 没有与时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前I 。日
4、成立的600 t龙门起重机提升组织体系，由于机构职责不明、分工不清， 并没有起到施工现场总体调度与协调作用，导致施工各方不能相互有效沟通。乙 方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应 的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿作业的职工死亡。（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议 上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全 面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确 规定，也没有关于现场人员如何进行统
5、一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序与指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实、，例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。 综上所述，此起特大事故是一起由于 吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。三、事故责任划分与处理这起事故发生的主要原因 是施工作业中的违规指挥所致。起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副 指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指 令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。 Q）该公司某职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施
6、工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直 接责任者，犯有重大工程安全事故罪，赋予开除公职处分，移交司法机关依法处理。（2）公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿侧缆风绳, 也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯 有重大工程安全事故罪，赋予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。（3对）其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别赋予开除党籍、留党察看、党严重警告、撤销党职务
7、等党纪处分和开除公职、行政撤职、 行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。责成该3个单位的行政主管部门依据调查结 论，对与事故有关的其他责任人赋予严肃处理。四、事故教训和与整改措施Q）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和 实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点赋予充分的重视，只凭以 往在大起分量门吊施工中曾经采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干 涉问题。对未采取任何安全保障措施就彻
8、底放松刚性腿侧缆风绳的做法，现场有关 人员均未提出异议，导致该公司现场指挥人员的违规指挥得不到与时纠正。此次 事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结是，用鲜血和生命换来的。 在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变 那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事， 有法不依、有章不循，想固然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。10/ 12工程无关在进行起重吊装等危（wei ）险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装必须落实建设白哺懿镀礴釉歌嬲中嫣源霰肽要望方动力的管理。这起 事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚
9、决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质 审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关容中必须对业主与施工各方的安全责任作出明确的规定，并建恚备翻叠翻断机寓于新翳罐鳏薜瓢融益主髯至，整用工多样化趋势。特殊是在建设工程量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍与暂时用工的安全管理和培训教育，必须坚持 严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考稹簸嗨氢癖徒鉴胃事里部间舒案钿触酗口雌督检查。（3）要重视和规高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研高等院
10、校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或者，直接承接工程的现象越 相结合，走上健康发展的轨道。 在高等院校科技成果向产业化转移过程中， 来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时普通都存在 工程管理与现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引起社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在 安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强的培训和管理，要求其按照有关工程管理与安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
11、以个人名义挂靠在该建造公司劳务公司，6月进入施工工地从事脚手架搭设，事 故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证），地上25 29 m最上边一段由木工工长某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总 面积约624 m2，高度38 m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架。25日浇筑混凝土时仍有6名架子 工在继续加固支架。10月250 6 : 55开始浇筑混凝土 , 8 : 00多，项目
12、部资料质量员某才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监某签字，某将日期签为24 日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建造公司的混凝土分公司负 责为本工程供应混凝土，并为B区屋面浇筑C40混凝土。屋面坍落度16 18 c m ,用2台混凝土泵同时向上输送混凝土，输送高度约40 m ,泵管长度约60 mx 2。浇筑时.现场有混凝土工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混 凝土工20人，以与电视台3名工作人员（为拍摄现场资料）等。自10月25日6 :55开始至10 : 10 ,输送机械设备向来运行正常。到事故发生时，输送至屋面的混凝土约139 m3 ,重约342 t,占原计划输送屋面混凝
13、土总量的51%。 10 : 10 , 当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳， 引起支撑系统整体崩塌屋。顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和 模板坠落，部份工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。 事故发生后，该 建造项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导、公安民警、武 警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者即将送往医院进行救治。事故造 成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤，其中重伤11人,直接经济损失707 815元。二、事故原因分析 Q）支撑体系搭设不合理。在主 次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，
14、实际上惟独3根立杆受 力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆 受荷最大达4 t多。有部份立杆底部无扫地杆,步距过大，达2.6 m ,造成立杆 弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳。（2）模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成为了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度 （3）未按建造法的 要求对，专业性较强的分项工程一一现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。（4）没有按照规的要求，对扣件或者钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工 方案中模板
15、支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图 和相即使S工方案施工现搭树也是龙购循猫场关的详细说明（5）监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把 关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下允许施工，没有监督对或腌察统就蓬柳僦嵌筑麴配凝碗故的崔螭重大事（6）在上部浇筑屋盖混凝土的情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。（7）该建造公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点 部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部份特种作业人员无证上岗作业，对
16、民工未进行三级安全教育。（8）施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部份钢管和扣件不符合质量标 (9) 敷, +置勺一 塞 重, O J ).交入， OI 。 ， 交入 _ O fO -S- ， -J-1 f / o o:一o ； UH . o _、事：；一Ull ； ；、o (1)；：矍攵:o,o :季.，献；.。献；擎一_一.：。捌II _ ；。：.：擎-O 献一颤献：一：，一：瓢；.；、献。：；。；-_； 联一.；_一：状、o o o-：；霰擎由次。；_ .-O _默。事:脏：；.一;一。 ：一;。 ：一一国1| 事;一。 (?) 。 : 。 _ O-享;.;-。：-
17、序中-：.没有。一_;进行审蓼认可.没有-。颤献：飘；验收。. -_;-行为没有：达停.令.无一。_-师书上岗。.事：用主：；.-；-。.：- ；。：_-国II事;-。；:数：O_ o 丁享.：。副一_ ；。：.一章 / 挥民一一。：一.。事：融：；重一；一。:一;。:一一黑II事;一。 (4)朱亨_;国家：于特种作业、。必须持证上岗-：私.招乱雇-；无尚岗证民一一。：一 .。事：用主：；直接；一：一；。：一一副事；一。(5);:数；：-兼-。-，。史享.；电视-。献中心-：面一作。.；_ -;:产；-；.但一_-颤献：瓢；重视；够.：组织有：_- ：状、o o ；进行认真审蓼。.-现场用昆乱
18、等-。；，。.事：用主：；直接领事；-.赋予史享行政撤职、；。(6)_。享 ._ ；：。-。师资格考试。注册试行办；(：。-第18号令)-：严重；-.委-没有-。师书享担-电视-。献中心-。一-师：。_。-。组；，.一作严重失职.；有-。；领事；-。有-十擎行业-。-：o ； -。：-赋予：享；住手承接-务一年、罚。相.4 :文 (7)；:数：_-师郎享.；：-：状质。：面一作，并在公司领导部份工中负责电视台演播中心工程，但他深入工地解决具体的 施工和技术问题不够，对大型或者复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监 督该管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，赋予行政记大过处分。建造公司安技处
19、处长某，负责公司的安全生产具体工作，但他对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，赋予司技术和质量工作，但他对模为行政记大过处分。卜磁整瞬襟!融箱罐方震髅计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接,对事故的发生应负技术上的直接领导责任，赋予行政记过处分：（10）项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，但他未按规定认真编制模 板工程施工方案，施工方案中未对施工组织设计进行细化，未按规定组织模 板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上的重要责任，赋予行政记过处分。（11）该建造公司副总经理万某.负责该建造公司的施工生产
20、和安全工作,但他深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序的状况缺乏管理，对事故的发生应负领导责任,赋予行政记过处分。Q2）该建造公司总经理某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，但他对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，赋予行政警告处分。 四、整改措施1 .安全管理措施（1）召开全市大会，通报事故情况，发布对责任者的处理意见，对全市建管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。（3）加强对施工企业的管理力度，规企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特殊是对特种
21、作业人员持证上岗情况，一定要严格履行 必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危（wei ） 喇逃生知识的安全教育。（4）加强对监理单位的管理工作，严格规建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或者分包；监理人员必须 持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每一个环节, 特别是对技术性强、工艺复杂、危（wei ）险性较大的项目一定要监理到位。2 .安全技4珏加（1）按照建造法的规定，对专业性较强的分部份项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行。（2）专项施工方案必须具有按规规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图与保证
22、安全的措施 （3）对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防事故的能力。（4）严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任。（5）在购买和使用建筑用材料、设备时，必须选择有产品合格证、检测报告书、生产许可证（若需要时的）产品；签订购置、租赁合同时，要明确产品质量责任，必要时委托有资质 的单位进行检验。特大吊装事故案例分析 事故经过 甘h甘口甘口 8 : 00摆布，在某市造船厂船坞工地，由某工程、手口X一工j 某年某月某日公司、某中心等单位共同承担安装载分量600 t、跨度为170 m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生
23、崩塌，造成36人死亡的特大事故。1 .起重机吊装过程 事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重 6/ 12极苗勾吊装工程；2个月后，完成为了刚性腿体吊装竖立工作日,该中心进行主梁预提升，通过60%100%负荷分步加载测试后，确认主梁 质量良好，塔架应力小于允许应力。 事故前40 ,该中心将主梁提升离开地 面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19 : 00 ,主梁被提升至47.6 m高度。 因此时主梁上小车与刚性腿侧缆风绳相碰，妨碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定住手作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性 腿侧缆风绳，为8 :正式提升主梁做好准备。2 .
24、事故发生经过事故当日7 : 00 ,公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（挨近 江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬 仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志外允许摆动20 mm）,并 通过对讲机闾军两侧卷扬机操作工行放缆作业。放缆时，先放松陆侧缆风绳， 当刚性腮孚现夕M扁时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松与调整后，陆侧缆风绳处于彻底松弛状态，被推出 上/库机房顶棚。此后，又使用一样方法和相近的次数,将江侧缆风绳放松调整 为彻底松弛状态。约7: 55 ,当地面人员正要通知上面工作人
25、员推移江侧缆风绳 时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察围，同时现场人员也发现 刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落， 另一端的塔架也随之倾倒。3.人员伤亡和经济损失情况 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士 1人）,造船厂23人。 事故造成经济损失约亿元，其 中直接经济损失8 000多万元。二、事古嫄因分析事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局即将组成调查组赶赴现场进行调查处理。 1冈!J .性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因事故调查组在听取工程情况介
26、绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、采集有 关物证和述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自 制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、 刚性腿缆风绳超载断裂或者地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置蓦地破坏断裂与 不可抗力（地震、飓风等的）影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性 腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁 过程中刚性腿处力学机理的分析与受力计算，提出了特大事故技术原因调查报 告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作, 在未采取任何安全保障措施情况下，放松
27、了侧缆风绳，导致刚性腿向外侧倾倒， 并挨次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2.施工作业中违规指挥是事故的 主要原因该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时， 违反吊装工程方案中关于在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业 要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障 措施的情况下，下令放松刚性腿侧的2根缆风绳，导致事故发生。3 .吊装工程 方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特殊是刚性腿顶部外倾 710 mm后的结 构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47 . 6 m时，主梁上小车碰刚性腿侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一 关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。 吊装工程方案与作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准,但有关人员与单位均未发现存在的上