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1、水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（-）疾病诊断1 .中医诊断标准参考2008年中华中医药学会中医内科常见疾病诊疗指南、2002年中 药新药临床研究指导原则以周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多为主症。2 .西医诊断标准参考KDIG0肾小球肾炎临床实践指南、临床诊疗指南一肾脏病学分 册及肾脏病学。（1）临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂 血症），可伴少量镜下血尿；（2）部分病人伴高血压；（3）肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；（4）血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；（5）排除继发因素。（二）证候诊断参考慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型
2、及疗效评定（试行方案）、 2002年中药新药临床研究指导原则3 .本虚证：（1）气阴两虚证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多，面色少 华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰酸膝软，手足心热，口干咽燥，午后潮 热。舌红或淡红、苔薄或少苔，脉细或细数。（2）肺脾气虚证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多，神疲懒 言，纳少、腹胀，易感冒，自汗，大便澹。舌淡红，舌体胖、或舌边有齿痕， 苔薄白，脉细弱。（3）脾肾阳虚证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿少，尿中泡沫增多， 面色胱白，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大 便稀澹，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉
3、沉细或沉迟无 力。（4）肝肾阴虚证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多，目睛干 涩，眩晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，潮热盗汗，失眠多梦，五心烦热，大便 偏干。舌红，少苔，脉细数，或弦细数。4 .标实证：(1)瘀血内阻证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多，腰部刺 痛，或久病；或见面色晦暗或薰黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢体麻木。舌暗，或 舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉细涩或涩。注：特发性膜性肾病患者往往存在高凝状态，故瘀血内阻的病机贯穿疾病 全程，与其他证候同时存在。(2)风湿内扰证：周身水肿，或眼睑、足跑浮肿，尿中泡沫增多，短期内 加重；有新近出现或加重的困乏和水肿，舌红或淡红，苔薄
4、腻，脉弦或弦细或 沉。(3)水湿内停证：周身水肿，或眼睑、足时浮肿，尿中泡沫增多，肢体困 重，胸闷腹胀，纳呆，便澹。舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。(4)湿热内蕴证：周身水肿，或眼睑、足附浮肿，尿中泡沫增多，胸皖烦 闷，头重且沉，口苦口黏，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便短赤，灼热 涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。二、 治疗方案(一)辨证论治1 .本虚证：(1)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参苗地黄汤加减。黄芭、党参、地黄、山药、当归、白芍、 川苛、女贞子、旱莲草、金樱子、英实等。或具有同类功效的中成药。饮食疗法：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、 红枣、山药、木耳等食物。(
5、2)肺脾气虚证治法：补益肺脾推荐方药：玉屏风散合补中益气汤加减。黄黄、党参、菟丝子、白术、 防风、山药、地黄、当归、陈皮、升麻、柴胡等。或具有同类功效的中成药。饮食疗法：宜食补益肺脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、 红枣、山药、黄黄、胡萝卜、鸡肉等食物。(3)脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合济生肾气丸加减。干姜、附子、白术、茯苓、炙甘 草、厚朴、大腹皮、草果仁、木香、木瓜、熟地黄，山茱萸，牡丹皮，山药， 泽泻，肉桂，牛膝，车前子等。或具有同类功效的中成药。饮食疗法：宜食温补脾肾的食物。忌生冷食物。可选用如肉桂、韭菜、 姜、鸡肉、扁豆、胡萝卜、蛤蛤等(4)肝肾阴虚证治法：滋养
6、肝肾推荐方药：六味地黄汤加减。地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓，泽 泻等。或具有同类功效的中成药。饮食疗法：宜食滋阴清热的食物。忌辛燥温热食物，少食肥腻厚味。可 选用银耳、孽养、芹菜、藕、百合、梨、鸭肉、鱼等。2 .标实证(1)瘀血内阻证治法：活血化瘀推荐方药：桃红四物汤加减。当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、川茸、 丹参等，或加入虫类药物如地龙、水蛭、僵蚕等。或具有同类功效的中成药或中 药注射剂。饮食疗法：宜食活血化瘀之物，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌辛辣、 生冷、油腻之品。注：瘀血内阻的病机贯穿本病全程，故治疗应始终注重活血化瘀。(2)风湿内扰证治法：祛风除湿推荐方药：防己黄民汤加减，或
7、在原辨证处方中加入汉防己、徐长卿、 鬼箭羽。黄芭、汉防己、徐长卿、茯苓、白术、当归等。或具有同类功效的中 成药。饮食疗法：宜食祛风除湿之品，少食肥甘厚味，忌过饱。可选用蔗松仁、 冬瓜、茯苓、丝瓜、萝卜、白扁豆等。(3)水湿内停证治法：行气利水推荐方药：五苓散加减。猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝。或具有同类 功效的中成药。饮食疗法：宜食行气利水之品，少食寒凉及肥甘厚味。可选用冬瓜、玉 米须、丝瓜、萝卜等。(4)湿热内蕴证治法：清化湿热推荐方药：四妙丸、葛根苓连汤、黄连温胆汤加减。苍术、意安仁、制 半夏、牛膝、黄柏等。或具有同类功效的中成药。饮食疗法：宜食清化湿热之物，如意饮仁、莲子、赤小豆、丝瓜、
8、绿豆 芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。1 .饮食疗法：当归黄黄鲤鱼汤。鲤鱼1条，当归头15g,黄黄30g,生姜2 片，可加砂仁、莲子肉等健脾、化湿、利水之品，少盐，用猛火煲开，改小火 煲2ho2 .中药泡洗：根据患者证候特点选用中药，可以口服中药煎后之药渣再煎 煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在4042C,每日或隔日1 次，7天为1个疗程，每次1530min,水温不宜过高，以免烫伤皮肤。3 .中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于 穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛膜理，循经络传至脏腑，以调节脏
9、腑 气血。推荐贴敷方：生黄黄、丹参、酒大黄、苏叶、川苛、积雪草、淫羊蕾、白 芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木香，伴便秘者加厚朴、莱瓶子、苏子、 生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如针灸、耳穴、红光照射法、中药 离子导入法、中药药浴疗法等。（三）西药治疗参考KDIG0肾小球肾炎临床实践指南、临床诊疗指南一肾脏病学分 册及 肾脏病学，对特发性膜型肾病进行规范的治疗。针对高血压、 血栓栓塞等并发症或感染等，应采用相应的治疗措施。（四）护理调摄1 .饮食护理：限制钠盐摄入，一般少于每日6g。呈肾病综合征表现时，食 盐宜限制在3g
10、/日。避免过度限制蛋白质摄入造成营养不良，建议每日蛋白质 摄入Cl. 2g/kg为宜。根据理想体重及活动量计算每日热量摄入。2 .生活护理：慎起居，适劳逸，勿劳累，防感冒。肾病综合征时应以卧床 休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防血栓形成。避免剧烈体力活动。 加强生活护理，保持环境整洁，经常开窗通风，保持室内空气新鲜，促进患者 身心康复。3 .心理护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。应帮助患者了 解当时的治疗目标，争取患者配合，避免盲目的焦虑、紧张、乱投医、乱服药， 加重病情。三、疗效评价由于膜性肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是提供个体化治疗方
11、案，疗效判定应在长期门诊随诊的过程中，结合 症状体征、尿蛋白、肾功能及并发症等综合评定。以下症状疗效判定标准可供 蓼考：（一）评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原则及慢性肾 小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）1 .中医证候疗效标准：（1）临床缓解：中医临床症状、体征（包括泡沫尿、水肿、腰酸腰痛等） 消失或基本消失，证候积分减少295%。（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少270虬（3）有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少230%。（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少 30%02 .疾病综合疗效评价标准：（1）临床缓解：
12、症状及阳性体征完全消失，尿蛋白达到完全缓解，即：尿 蛋白定量0. 3g/d （尿蛋白/尿肌好比值V300mg/g或30mg/mmol）,至少间隔1 周重复一次确认，并且血浆白蛋白及血肌酎水平正常。（2）显效：症状及阳性体征基本消失，蛋白尿达到部分缓解，即尿蛋白定 量3. 5g/d （尿蛋白/尿肌酎比值3500mg/g或350mg/mmol）,且较前下降50% 以上，至少间隔1周重复一次确认，且血浆白蛋白较前好转或恢复正常，及血 肌酎水平稳定。（3）无效：临床表现与实验室检查无改善。（二）评价方法1 .中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。症状无（0 分）轻（2分）中（4分）重（6分）
13、面浮肢肿无但晨起眼睑浮肿眼睑及双下肢浮肿， 按之凹陷水肿明显，甚则波及 全身，按之深陷不起泡沫尿无尿有浮泡，尿蛋白定量 1.0g/d尿有浮泡，尿蛋白定 量 1. 03. 5g/d尿有浮泡，尿蛋白定 量23. 5g/d乏力无偶感疲乏，可坚持轻体 力劳动活动后即感乏力，勉 强支持日常活动休息后仍感疲乏，不 能坚持日常活动易感冒无感冒每季1次感冒每季2次感冒每季23次大便滤烂无大便不成型，每日1次大便不成型，每日2次大便不成型，2每日3 次，伴或不伴黏滞不 畅、里急后重腰膝酸软无晨起腰酸膝软，捶打可 止腰酸持续，膝软，下 肢沉重腰酸难忍，膝软不欲 行走形寒肢冷无手足有时怕冷，不影响 衣着，遇风出现经
14、常四肢怕冷，比一 般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣 较常人差一季节不 妥？口干咽燥无咽干，可耐受咽干，饮水后缓解咽干燥难忍，饮不解 渴五心烦热无手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲露衣 被外，时有心烦手足心发烫，欲持冷 物，终日心烦不宁肢体困重无肢体有困重感，尚未影 响活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动 困难口苦口黏无晨起口苦，或口中微苦； 口微黏腻，不影响食欲口苦食不知味；口中 黏腻，食欲下降口苦而涩；口中黏腻， 不欲饮食面色焦黑 或晦暗无面部呈现淡焦黑（晦暗） 色面部呈现焦黑（晦暗） 色面部呈现深焦黑（晦 暗）色中医证候积分=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分X100%2
15、 .疾病综合评价：检测24小时尿蛋白定量、尿常规、血肌酎、肾小球滤过 率（eGFR）等进行评价。参考文献：11KDIGO肾小球肾炎临床实践指南M.王海燕主译.北京：人民卫生出版社，2013.2中华医学会肾脏病学分会修订,临床诊疗指南一肾脏病学分册M.北京：人民卫生出 版社,2011.3王海燕.肾脏病学M北京：人民卫生出版社，2008.4中华中医药学会肾病分会,慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方 案）M.2006.牵头分会：中华中医药学会肾病分会牵 头人：王耀献（北京中医药大学东直门医院）主要完成人：王耀献（北京中医药大学东直门医院）柳红芳（北京中医药大学东直门医院）周静威（北京中医药大学东直门医院） 王珍（北京中医药大学东直门医院） 刘晴晴（北京中医药大学东直门医院）