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1、内科医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、危（wei）险值报告制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制 度、交接班制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度等。实行医疗质量责任追究制。2 .门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3 .落实首诊负责制和科间会诊制度。4 .依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊
2、能力，保障 门诊诊疗质量。5 .规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6 .制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7 .开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8 .严格执行传染病报告制度。（二）相关评价指标1 .普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例N60%。2 .合格病历率290%。2.实行高额项目检查，使用图值医用耗材以及自 费或者高价药（最小包装100元），是否履行告矢 手续共履行告知手续每次扣3分3 .知情允许手续是否规范及完整知情允许尹续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实药品管理法、医
3、疗机构药事管理暂行规 定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原4 则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临 床应用指导原则等有关法律、法规和规范。每年至少 进行2次医护人员合理用药培训。由反有关法律法规和规范，每次扣20分； 事少于一次培训扣10分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全4 性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌 药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理 用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。事一环节不到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保4 障合理用药。中一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神4
4、药品、放射药品的购置、使用与安全保管。事一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿升 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，1 及时进行超常预警并定期发布，名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣 。分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1 症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生， 合理用药合格率295% （着重对抗菌药物、消化道药物、2. 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3 价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历。份，归档病历10份），低于1%扣5分；无分析评估报
5、告扣5分；药占比每超1%扣5分;执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药1 物分线使用及分级管理办法（试行），合理使用抗菌药 物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌; 药物占药品消耗比例025%；.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期预 方性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣0分；2 .抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗 菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；3 .看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%,超 过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及 药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；病原微生物检测及药敏试验送检率N60%；送
6、检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无 专职临床药师(乙等医院3名以上)，建立临床药师制1人 并履行职责，落实临床药师培训工作计划；工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分； 未培训扣5分；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监 测报告制度并按要求报告ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.天编写发布药讯四期；2.有无咨询记录设立药学咨询窗口扣5分；口5分；3 ,每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测(TDM),监测的药物不少于5种；开展
7、药物生物利用度、药动学和药效学研究；2.未方L未按规定要求进行监测扣10分； 展每项扣10分。四、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法L是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管月 理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制孑 度；品艮据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项口 10 分；2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；2 .院感小到.科室未建立感染管理小组扣5分；1未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明小 确；
8、:建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建造布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5 .工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要引 的环境卫生学监测和医院感染报告制度；士建立制度扣5分；7 .是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8 .是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的未 管理，包括口腔科、临床检验部门等制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次j，口 5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括每 血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路
9、感染 等。上述医院感染率W10%超过1 %扣2分（总计10分）；11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制无 度、手卫生规范、职业暴露防护制度。制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12 .是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关点 证明进行审核；关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格重 件复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或者灭菌，每的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。次扣20分；15 .监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16,是否开展耐药菌株监测，指导合
10、理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17 .是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18 .是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19 .是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；五、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程在 序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。每 在标本采集、给药或者输血前等各
11、类诊疗活动前，必须 格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方 法，如姓名、床号等（禁止仅以房偶尔床号作为识别的 惟一依据）L环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 次扣30分;2.实施任何介入或者有创诊疗活动刖，实施者应亲自与屈 者（或者家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 分；3.完善关键流程（门急诊、病房之间流程）的患者识别查措施的差错每次扣30分；荷制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致4.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，每 有记录一个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用
12、药安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制:度/规范并分区放置扣10分；由出方柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志 导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或者用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核先程序，且有签字证明分；未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣303 .在开据与执行注射剂的医嘱（或者处方）时要注意药物配伍禁忌扣每次扣30分；发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或者病区有配制专用设施错扣4输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差事次扣30分；5 .病区应建立药物使用后
13、不良反应的观察制度和程序，： 医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且专文彳 字证明号核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣 E次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、1药品信息及用药不良反应的咨询服务指导5分；：彳床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师 例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使月抗菌药物扣20分;目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1 .在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱，不使用口头或者电话通知的医嘱
14、导致2 .惟独在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医I余紧急抢救外执行口头或者电话医嘱每次扣10分，由此的差错扣每次扣30分;黄急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或者未实施双师下达的口头暂时医嘱，护士应向医生重述，在执行时重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分; 实施双重检查 目标四、严格执尹当产关医跟感染理制奥基车要求1 ,手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和凡一环节不合要求扣5分;手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循卡遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次
15、无菌操作规范，确保临床操作的安全性3,器材。使用合格的无菌医疗器械扣30分；染每次扣30分；合要求扣10分;使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控彳 制的基本要求招标五防范写减少患者跌倒事件发生1 .对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特殊是儿X 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、 挽扶、请人匡助或者警示标识等办法防止患者跌倒事件 发生f上述特殊患者或者体检人员无防范跌倒措施扣10分；的2 .建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措
16、施每一个环节扣10分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置力 合理（开放床位与护士比为1： 0.4）理人员配备不足扣5分；目标六、防范与减少患者压疮发生1 .建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2 .认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每一个环节扣10分；3 .有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标七、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事发?! 件的制度（非处罚性）与措施! 1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安
17、全 （不良）事件报告系统网上报告活动3 .进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院多全文化”建设活动扣5分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进去进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；目标八、鼓励患者参预医疗安全1 .针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关参 的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；2.主动邀请患者参预医疗安全管理，特别是患者在接受 属确在手术前（或者有创性操作）前未主动邀请患者或者家手木（或者有创性操作）前和药物治疗时认患者3.教育患者在就诊时应提供真实病
18、情和真实信息，并告才手份每次扣1U分； 告知每次扣5分；知其对修疗服方质里与安至的重要4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途升Z-7公开扣5分；医疗质量指标: 过程控制指标如下：1.门诊医师严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。(1。)按
19、专科收治病人。（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。-一处布局不合理扣2分；2.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；3 .是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣10分；4.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣2分；5.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；6是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣10分；7.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%o每低一1%扣5分；8 .是否违反门诊会诊或者收入院制度。违反门诊会诊
20、或者收入院制度每次扣10分；9 .是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书与一处不规范扣2分；10.是否制定突发事件预警机制和处理预案。无突发事件预警机制和处理预案扣5分；11 .是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医 需要，方便患者就医。1诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分；12.是否建立传染病报告制J度；是否按规定进行报告无制/受扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣20分,不明原因肺炎病例1例未才皓扣30分。 二述病例报告不及时或者卡片填写不规范每例扣5 分。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或者陪护。2 .病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处
21、理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出 院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离
22、规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交待注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据; 必要的鉴别诊断;治疗原则;诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时举行科内或者科间会诊。(6)待诊病人
23、在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或者院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任(副主任)医师(1)组织或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织 全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面的 新发展。未确诊病人应有：鉴别诊断;明确的诊断思路和方法
24、;拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前 的主要问题;解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或者院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或者远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(8)审签主治医师审查的转科、出院病历。相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的达 本院医师比例次0%。不到要求扣2分；2.合格病历率N90%。每卜降1%扣5分；3.处方合格率295 %。每卜降1%扣5分；4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间（0分钟。超过等候时间扣2分；其他评价指标医
25、疗服务安全1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗少 服务安全意识。开展一次扣10分；2,及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及口甘艮告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组沫 织的社会公益性活动。完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成 了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在 很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作 为普通业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的 全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室所发生的质控扣分，质控小组成员
26、承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%科室质量管理小组的职责及时常性工作。2 .科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管 理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与 质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3 .科室质量管理小组负责采集汇总本科质量管理的有关资 料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会 和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责L对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导；2 .对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和 针对问题提出控制措施并指导实施；3 .对医院感染发生状
27、况进行调查、统计分析，并向医院感下 染管理委员会或者医疗机构负责人报告；年终院感二4 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗1 废物管理等工作提供指导；5 .对传染病的医院感染控制工作提供指导；6 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作 提供指导；Z馈，J室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。:口分，末五名扣除该科科主任院长基金的5%7 .对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措 施并协调、组织有关部门进行处理；8 .对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9 .参预抗菌药物临床应用的管理工作；10 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进
28、行审核；11 .组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12 .完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的 其他工作。二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准I评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推委病人推委病人扣30分；2 .危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3 .执行是否到位执行不到位，每次扣30分；4 .是否书写门诊病历未书写门诊病历扣1（）分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分， 副主任医师以上扣10分；2.查房是否规范查房不规范扣3 5*3疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出3 时为科副主任或者副
29、主任医师以上的医师）查房i 录科主任（外出时为科副主任或者副主任医师以上的医师） L查房记录扣10分（三）疑难病例讨论制度1 ,是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2 ,是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3 .疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分（四）会诊制度1 .是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2 ,是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3 .院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规范记录内容不规
30、范扣3分5 .邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范I抢救不规范扣10分，造成后果另行处理2 ,危重病人抢救登记本是否有漏登或者有登记 病危重病人抢救登记本漏登或者有登记病历中未记录，每 项历中未记录扣3分3 .病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或者未书写病危通知书内容不规范扣2分， 次木书与扣分（六）死亡病例讨论制度I 、一1 、A 1 .m 八1.是否进行死亡病例讨论末讨花4120分2.是否按规定时间讨论母延迟1人于口 5 7/3 .讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分（七）
31、分级护理制度1 .是否按要求分级末按要求分级扣5分2 .分级与病憎zc古相符分级与病情不符扣3分（八）查对制度 执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处埋。（九）病历书写基本规氾与管理制度1 .病历甲级率N90%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50 * 12.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术至 记录、抢救记录分。I发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分3 .病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂
32、改，属重大缺陷，按乙级病历处 罚。6 .是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应: 有患方签字）字），每次扣5分。三及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签7.门诊病历、门诊日合格率100%,门诊处方合4 格率N95%。发现一份不合格扣5分。8 .各种检查申请单合格率100%o每发现一份不合格扣3分。9 .出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣10分（每周一前归档，上周五出院以前病 历）O10 .是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每 人扣2分。11.拒绝、抛却抢救、检查、治疗或者病重以上K 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见4 及签名分。拒绝、抛却
33、抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出 5院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10（十）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不邮立扣5分；未执行双签字扣2分（H一）临床用血审核制度一见临床用血项（十二）危（wei）险值报告制度1.制定出适合本单位的“危（wei）险管，报告制用未制定或者不合实际扣5分；2.“危（wei）险值”报告应有可靠途径且检验人员 临床提供咨询服务。角（wei）险值”报告重点对象是门急诊、病房年 的急危重症患者旨为每一环节不合要求扣5分；湖门3,对属“危（wei）险值”报告的项目实行严格的质: 制，特别是分析前质量控制措施，如应有标本采 集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落 实直控声划、节不合要求扣5分；4.接获口头或者电话通知的患者“危（wei）险值， 录和进行复述，重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记5 录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确或者其它接检验科危（wei）险值报告者未规范、完整记F提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次口 30 分；认尢俣后万nJ提供医川J便用具他制皮：知情允讦制皮L实施有创操作、危重病情告知等是否签署知情荚施有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情允许书允许书扣10分