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1、心脏手术体外循环麻醉技术(一)外科要点1 .概述体外循环(cardiopulmonarybypass, CPB)是指 通过体外循环装置将静脉血通过一根或两根插管引流至体 外，在血液氧合器内进行有效的气体交换，经机械泵(滚压 泵或离心泵)通过动脉管注入机体的过程。在体外循环中需 要各种插管和各种管道与患者连接，体外循环产生的各种栓 子通过滤器滤除。体外循环可以分为完全体外循环与部分体外循环。完全 体外循环指心脏停搏，全部静脉血引流至体外氧合器再注入 体内。主要用于心脏手术，目的是创造良好的手术视野；部 分体外循环指心脏搏动时，一部分血液引流至体外再注入体 内，主要用于心肺支持，目的是减轻心肺负担
2、，促进其功能 恢复。2 .体外循环基本装置包括血泵、氧合器、变温器、滤器 等。(1)动脉插管：动脉插管是保证血流灌注的重要管道。 根据患者病情与手术方式决定插管的位置。最常见的是升主 动脉插管，其他的插管位置包括股动脉、锁骨下动脉、腋动 脉等。插管必须在全身肝素化后才能进行。(2)静脉插管：应根据手术种类的不同，选择上下腔 静脉引流管、右心房插管等。（3）心内吸引管（左心吸引管）：主要作用是对心腔内 进行减压或吸引，以创造良好的术野。（4）心外吸引管（右心吸引管）：主要功能是将术野中 的血液吸至心肺机内，保证心脏手术野的清晰。原则上是将 血液吸至氧合器。（5）氧合器：鼓泡式氧合器。氧气经发泡装
3、置后，和 血液混合形成无数个微血泡，血液在气泡表面进行氧合，同 时进行血液变温，再经祛泡装置成为含氧丰富的动脉血。鼓 泡式氧合器转流时间一般建议为3h,估计手术时间长应考虑 选用膜肺。（6）膜式氧合器（膜肺）：以人工高分子半透膜模拟人 体气体/血液屏障，当静脉血液通过其中的中空纤维时由于 气体分压的不同而进行气体交换变为动脉血。具有良好的气 体交换，明显的血液保护作用等优点。（7）血泵：包括滚压泵与离心泵。与滚压泵相比，离 心泵具有血液损伤小、压力缓冲大、安全性高等优点。（8）滤器：体外循环中会产生各种固体、液体、气体 栓子，动脉微栓滤器、回流室滤器、预充滤器在祛除各种微 栓方面发挥了重要作用
4、。（二）CPB期间的麻醉处理1 .体外循环前的管理(1)实验室评估：使用ACT仪检查肝素抗凝效果，ACT达到标准方可转机；进行血气分析，检查Het,以 便计算体外循环后血液稀释度；监测血糖等。(2)麻醉：体外循环前补充麻醉药和肌松药，关闭麻 醉机吸入麻醉药挥发罐，停止静脉输液。(3)监测：检查动脉压和中心静脉压及其波形，确认 其准确性；检查是否放置温度监测探头，确保数据准确。(4)患者：检查患者瞳孔，了解麻醉深度和脑功能； 协助术者检查体外循环管道，确保管道通畅、没有扭转或钳 夹，主动脉管道内没有气泡。当所有准备完毕，外科医生再 次核对和检查体外循环管道，灌注医师慢慢放开静脉管路, 同时开启动
5、脉泵，开始并行体外循环。2 .体外循环中的管理(1)实验室评估：抗凝监测，整个体外循环期间保 证足够抗凝的ACT值。根据ACT值及时追加肝素抗凝。血 细胞比容和离子监测，注意血液稀释，Het 一般保持在20% 以上。体外循环期间用含钾停搏液灌注，特别是多次灌注者, 易于产生高钾血症。血气监测，每隔2030min检查动脉 血气，及时对异常进行相应处理。(2)麻醉：体外循环在阻断上、下腔静脉后可以停 止通气，以保持术野安静和无血。可将氧流量降至0.5L/min 以下持续静态膨肺。麻醉药的追加主要依靠血流动力学的 变化，血压升高时要考虑麻醉变浅，及时追加麻醉药。复温 期间患者代谢加快，最易发生麻醉觉
6、醒和体动，注意补充镇 静药和肌松药，必要时酌情使用血管扩张药。恢复通气, 当心脏开始射血、腔静脉阻断开放，血液通过肺循环，即可 开始通气。但注意潮气量不宜过大，以免干扰手术操作。手 术操作完成，体外循环流量降低，应调整至正常通气量。（3）基本监测：心电图、动脉压、中心静脉压、温度， 必要时使用肺动脉导管。手术过程还应做好：监测心脏充 盈状态，动脉管道颜色，患者头面部颜色，观察手术步骤; 心肌保护；复温；心脏复苏，排气、除颤。（4）循环支持：判断心脏功能，根据患者的病理生理 和心脏功能，确定使用血管活性药和起搏器等。逐步顺利脱 离体外循环是心脏手术的关键，需要灌注医师、麻醉医师及 外科医师三者之
7、间的紧密联系和相互配合。（5）实验室评估：检查血气和电解质；复温时逐 渐把Het调整到20%25%。（6）麻醉：必要时给予镇痛药、镇静药或肌松药；恢 复机械通气前，手动膨肺使两侧肺膨胀。调整通气量。（7）监测：温度、ECG、血流动力学监测（包括动脉血 压、左心室充盈压、中心静脉压等）。停机前直接观察术野，查看心脏大小、收缩力、心律和 心率等；与灌注医师沟通，了解灌注流量的变化，循环支持， 根据原发疾病、监测和术野所得信息、准确判断心脏功能。 在并行期间进行必要的药物调整，选择合适的正性肌力药或 血管扩张药，将血流动力学指标调整到理想状态。3 .脱离体外循环的管理脱机前确认程序：通气，纯氧通气，检查气道压力、 氧流量、潮气量、两肺活动度等；氧合良好，血气正常, 复温满意，患者处于最佳代谢状态；心脏、大血管、移植 血管已经充分排气；血管活性药物使用或准备良好，体外 循环并行辅助时间已够；检查监测设备和监测指标调整满 意。逐步减少体外循环机静脉血回流，开放阻断的上、下腔 静脉，逐渐使静脉管道部分阻断；调整阻断静脉管道的口径, 维持最佳前负荷。逐步减少体外循环流量，使心脏负荷逐渐 增加，做功增加。停机。