肥胖症用药策略进展.docx

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1、肥胖症用药策略进展一、概述肥胖症指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常。体重增 加，是常见的营养障碍性疾病，是遗传因素和环境因素共同 作用的结果。肥胖可作为某些疾病的临床表现之一，称为继 发性肥胖症。肥胖症与多种疾病如血脂异常、高血压、冠心 病、糖耐量异常或糖尿病等有密切关系，因此积极预防和治 疗肥胖症极为重要。二、临床表现（1）肥胖症患者可见于任何年龄，其中女性较为多见。 一般有进食过多和（或）运动过少或者不足等情况；患者常 有肥胖症家族史。（2）轻度的肥胖症多无明显症状；中、重度的肥胖症 患者可出现气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少及焦虑、 忧郁等症状。（3）伴发病或并发症：临床上，肥胖、血

2、脂异常、冠 心病、高血压、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发生，常 伴有高胰岛素血症，统称为代谢综合征。目前认为与胰岛素 的抵抗相关；同时，肥胖症还可伴发或并发睡眠呼吸暂停、 高尿酸/痛风、骨关节炎、胆囊疾病、生殖功能降低及某些 恶性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌等）的发病率增高 症患者。注意事项肥胖症的治疗应以饮食控制和运动为基础。库欣综合征及甲状腺功能低下引起的肥胖者应排除在 应用本品范围之外。高血压病史的患者应谨慎使用。因可能增加或加重胆结石的形成，故胆石症患者应慎用 本品。本品可引起瞳孔扩大，应慎用于闭角型青光眼患者。有癫痫病史的患者应慎用，对于有癫痫发作的患者应停 止使用。有可能会影

3、响判断、思维或运动技能。禁忌证接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者。接受其他中枢性食欲抑制药治疗的患者。神经性厌食的患者。对本品成分过敏的患者。血压不能控制或控制不好的高血压患者。有冠心病、心力衰竭、心律失常和卒中的患者。严重肝、肾功能不全的患者。不良反应常见不良反应：口干、厌食、失眠、便秘等。其他发生率21%的不良反应：发热、心率增快、血压升 高、呼吸困难以及腹泻、胃肠炎等。本品可以引起肝功能异常，常随进一步的治疗而消，失, 有明确的剂量一反应关系。另外还可见肢体痉挛、张力增加、思维异常、癫痫发作、 间质性肾炎、月经紊乱、外周性水肿、关节炎、皮肤瘙痒、 感觉异常、弱视等反应。用法用量推荐剂量为每天

4、服药1次，一次10mg,早晨 单独服用或与早餐同时服用。如体重减轻不明显，4周后剂 量可增加至每天15mg,若患者无法耐受每日10mg剂量，可 降至每日5哨。不推荐使用每日15哨以上的剂量。制剂与规格西布曲明胶囊：5mg (以Ci? H22 CIN *HC1 *H2 0计)。(三)外科手术治疗手术指征：对于极度肥胖(BMI40)而存在严重肥胖 并发症(如心、肺功能不全)，经饮食、运动和药物治疗不能控制者，可考虑手术作为 辅助治疗的方法。手术治疗前后均需继续接受饮食控制、运 动及行为治疗。术后1年内，患者应当随访14次，以评 估手术效果，包括体重减轻和保持、营养状况、复发率和生 活质量。手术方式

5、主要包括:（1）胃肠道手术：空回肠短路手术、胆管胰腺短路手 术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等， 可供选择。手术有效率（指体重降低20%）可达95%,死亡 率1%,不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度 地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道 狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有 严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善。（2）局部去脂术：包括脂肪抽吸术和皮下脂肪切除术 等。超声吸脂术是用超声波作用于局部脂肪组织使脂肪乳化, 再通过负压吸除乳化液。这种方法的去脂效率低，只能去除 皮下脂肪，因而只适合于肥胖症患者局部的脂肪组织；对腹

6、腔内和脏器周围的脂肪组织无效，因而往往只是暂时满足病 人对外表的美容要求，对肥胖者造成健康危害却减肥作用较 小。等。三、诊断要点(一)测量身体的肥胖程度和体内脂肪分布1 .体重指数(bodymassindex, BMI)反映身体的肥胖程 度指标之一。计算公式：BMI (kg/m2)二体重(kg) /身高 (m) 22 .理想体重(idealbodyweight, IBW)测量身体的肥胖 程度指标之一。IBW (kg)二身高(cm) -105或二身高(cm) -1001X0.9 (男性)或 0.85 (女性)3 .腰围或腰/臀比(waist/hipratio, W/H)可反映体内 脂肪分布情况。

7、让患者取直立体位，腰围测量是在腰部肋下缘与骼骨上缘间中点水平, 臀围测量是在耻骨联合水平测量臀部最大周径。4 . CT或MRI估计或计算皮下的脂肪厚度或内脏的脂肪量, 作为评估体内脂肪分布最准确的方法之一，但一般不作为常 规检查项目。5 .其他如身体密度测量法、生物电阻抗测量法测定体脂 总量等。(二)诊断与鉴别诊断1 .我国成人超重和肥胖界限建议(中国肥胖问题工作组 2002)我国成人BMH8. 5-23. 9为正常范围，V18. 5为体重 过低，224为超重，228为肥胖；男性腰围三90cm、女性 腰围280cm可诊断为腹型肥胖。无内分泌疾病或找不出可能 引起肥胖的特殊病因的为单纯性肥胖，其

8、占月巴胖症总人数 的95%以上。2 .鉴别诊断（1）鉴别水潴留性肥胖症。（2）鉴别继发性肥胖症、下丘脑性肥胖、皮质醇增多 症和多囊卵巢综合征等。肥胖并发症及伴随病的诊断如糖尿病或糖耐量异常、血 脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、呼吸睡眠暂停等， 应予以诊断以便给予相应的治疗。四、治疗原则与用药策略（一）预防措施强调预防重于治疗。结合患者的实际情况制定合理的减 肥目标极为重要，体重过分和（或）迅速下降而不能维持下 去往往使患者失去信心。治疗的两个主要环节是减少热量摄 取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治 疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因 进行治疗。各种并发

9、症及伴随病应给予相应的处理。1 .行为治疗通过宣传教育使患者及其家属对肥胖症及 其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方 式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首 位及最重要的措施。教会需要减肥的对象进行自我监测：观察并记录某些行 为，如每天记录摄入食物的种类、量和摄入时间，进行了哪 些活动，使用哪些药物，改变行为后所得到的结果等，经常 测量体重对长期保持适当体重是非常重要的。2 .饮食疗法控制患者的总进食量，需采用低热卡、低脂 肪的饮食，避免摄入高糖类的食物。对于肥胖症患者，应制 订出其能接受、且可长期坚持的饮食方案，使患者体重逐渐 减轻到适当水平，再持之以恒地维持。

10、饮食方案的制订须个 体化，所提供的热量需达到一定程度的负平衡。一般所谓的 低热量饮食是指6283kJ (15-20kcal) / (kg - d),极低 热量饮食指低于62kJ (15kcal) / (kg - d)o极少数需进行 极低热量饮食，且不可超过12周。饮食构成合理极为重要， 要采用混合的平衡饮食。3 .体力活动和体育锻炼与饮食控制相结合长期坚持体 力活动、体育锻炼与饮食控制，可预防肥胖症或使肥胖患者 的体重减轻。须进行教育与指导，运动方式和运动量应适合 患者的具体情况，有心血管并发症和肺功能不佳的患者须更 为慎重。应进行有氧运动，循序渐进。(二)药物治疗对严重肥胖患者可应用药物减轻

11、体重，然后继续维持。 但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性, 因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体 情况衡量可能得到的益处和潜在的危险（利弊得失），以作 出决定。1 .非中枢作用减重药物（1）作用机制及效应：药物为胃肠道脂肪酶抑制剂。 通过胃和小肠腔内胃酯酶和胰脂酶活性丝氨酸部位形成共 价键使酶失活。失活的酶不能将食物中的脂肪，主要是三酰 甘油水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，因而不能被 身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。奥利司他可使食物中脂肪吸收减少30%,促进能量负平 衡从而达到减肥效果。推荐剂量为120mg,每日3次，进餐 时服

12、药，不被胃肠道吸收，可见轻度消化系统副作用，如肠 胃胀气、大便次数增多和脂肪便等。（2）临床应用与选药策略：因奥利司他本身仅有3%从 肠道吸收，几乎无全身副作用，也无心血管方面的副作用。 老年人也可安全使用，并能缓解便秘。在用药期间适当补充 脂溶性维生素更好。代表药介绍如下：奥利司他/Oriistat适应证适用于肥胖症患者和伴发危险因素（高血压、 糖尿病和高脂血症）的超重患者。本品通过减轻体重和维持 体重，并结合低热量饮食控制肥胖；还可用于减少在体重降低后的反弹。中国成人超重和肥胖症的体重指数（BMI）的界定需参 考相关预防控制指南。在美国，本品适用于BMlN30kg/m2 的肥胖症患者和BM

13、I27kg/m2伴发危险因素（高血压、隋 尿病和高脂血症）的超重患者。注意事项为保证足够的营养物质摄入，服用本品需考虑补充包含 脂溶性维生素在内的复合维生素，并遵从膳食指导。当奥利 司他与高脂成分饮食（超过30%的热能来源于脂肪）合用时， 发生胃肠道不良反应的可能性会增加。在2型糖尿病患者中，奥利司他在导致体重减轻的同时 常常伴随着血糖控制的改善，从而可能需要减少口服降糖药 （如磺酰腺类、二甲双服药物）及胰岛素的剂量。奥利司他与环泡霉素联用时，可造成后者血浆浓度的降 低。因此建议联用时应加强对环抱霉素血浆浓度的监测。与抗凝血剂联合口服用药时应对患者进行血凝参数的 监测。曾报道在奥利司他与左旋甲

14、状腺素合用时发生甲状腺 功能低下，需同时使用两药的患者要监测甲状腺功能变化。有些患者在服用奥利司他后可能会引起尿液中草酸盐 增高，因此对患有高草酸尿血症或草酸钙肾结石病史的患者 慎用。由于本品体内吸收极微量，肝和（或）肾功能不全者,无需调整剂量。或遵医嘱。禁忌证对奥利司他或制剂中任何一种成分过敏的患者禁用。患慢性吸收不良综合征或胆汁淤积症的患者禁用。器质性肥胖患者（如甲状腺功能减退）禁用。不良反应主要引起胃肠道不良反应，这与药物阻止摄 入脂肪吸收的药理作用机制有关。常见不良反应为油性斑点、 带便性胃肠排气、大便紧急感、脂（油）性便、脂肪泻、大 便次数增多和大便失禁。这些胃肠道不良反应通常是轻度

15、和 一过性的，常在治疗早期（前3个月）出现，大部分患者在 治疗第二年即显著降低。约50%的胃肠不良反应持续1周， 多数不会超过4周。但个别病例也会超过6个月或更长。随膳食中脂肪成分增加，上述不良反应发生率也相应增 高。患者应被告知发生胃肠道反应的可能性，以及应如何妥 善处理，诸如改善膳食结构，尤其是脂肪含量的控制。低脂 膳食可减少发生胃肠道不良反应的可能性，这有助于患者自 行检测和调整脂肪摄入量。偶有对奥利司他发生过敏反应的报道。主要的临床表现 为瘙痒、皮疹、等麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛和过 敏性反应。极少出现大疱疹、肝转氨酶和碱性磷酸酶升高， 以及罕见的严重肝炎和胰腺炎等病例报道。尚未

16、在肝炎、胰 腺炎和奥利司他之间建立因果关系。用法用量本品推荐剂量为餐时或餐后一小时内服 0. 12g （1片），每日3次。如果有一餐未进食或食物中不含 脂肪，则可省略一次服药。尚无证据表明奥利司他超过每日3次，每次0.12g的剂 量能增强疗效。患者应保持摄入热能的30%来自脂肪，以保证营养均衡、 低热量的日常饮食。脂肪、隋类和蛋白质的摄入应均衡包含 在每日三餐中。由于本品会减少一些脂溶性维生素与B胡萝 卜素的摄入，因此患者在服药期间应补充包括脂溶性维生素 在内的复合维生素，建议每天服用一次，应在服用奥利司他 片之前或之后至少2小时，也可在临睡前服用。需同时使用奥利司他和左旋甲状腺素的患者，建议

17、至少 间隔4小时服用。测定粪便中脂肪含量提示奥利司他的药效在给药后 2448小时即可体现。停止用药后4872小时粪便中脂肪 含量便恢复到治疗前水平。制剂与规格奥利司他片:0. 12go奥利司他胶囊:0. 12go2 .中枢作用减重药物（1）作用机制及效应：西布曲明（又名B “苯乙胺） 为中枢神经作用的肥胖症治疗药物。主要通过其胺类（仲胺 和伯胺类）代谢产物而产生作用，其主要机制为抑制下丘脑 去B肾上腺素、5羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感， 减少摄食，降低体重，而对去甲肾上腺素、5羟色胺和多巴 胺的释放无明显影响。同时，还具有产热作用，可能与其间 接刺激中枢交感传出神经、激活褐色脂肪组织中的

18、B肾上腺 素能受体，导致其中葡萄糖利用增高有关。此外，该类药物 及其胺类活性代谢产物无明显抗胆碱、抗组胺和单胺氧化酶 抑制作用。（2）临床应用与选药策略：老人，尤其老年高血压病 或糖尿病患者应慎用，血压偏高者应先采取有效降压措施后 方可使用；然而有效减重后有助于降低血压。患有高血压、 冠心病、充血性心力衰竭、心律失常或卒中者不宜使用。3 6个月可减重10kg左右，减重效果与剂量有关。剂量为1030mg,每日土次，早餐时服药。本药的副作用包括食欲降低、 便秘、口干、失眠、轻至中度血压增高和心率增快等，需给 予监测，有心血管并发症者慎用或不用：具体代表药介绍如下：西布曲明/Sibutramine适应证用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的 肥胖症治疗。推荐用于体重指数（BMI） 30kg/m2,或三 28kg/m2同时伴有其他危险因素如糖尿病、血脂异常等肥胖