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1、急诊医学科中心静脉导管插入术操作技术急诊和重症监护单元开展中心静脉通路和有创操作越 来越频繁，各种高级监护技术、经静脉起搏和静脉营养等均 需要快速、安全和可靠的中心静脉通路。纵使在复苏时或儿 童危重患者，也越来越多地开展中心静脉导管技术。一、适应证多种原因需要中心静脉导管，最常见的是需要紧急静脉 输液或给药的患者无法建立外周静脉通路时，应建立中心静 脉导管通路；不宜经外周小静脉使用刺激性较强的药物时, 也需开放中心静脉通路给药；高能量静脉营养和其他高浓度 输液。其他如中心静脉测压、经静脉临时起搏、心导管操作、 肺动脉导管、肺血管造影等均需中心静脉通路。二、禁忌证中心静脉导管插入无绝对禁忌，应根
2、据临床和穿刺经验 选择合适的穿刺部位，但应避免在目标静脉区有皮肤感染处 或有静脉血栓形成的静脉进行穿刺。凝血功能障碍者（特别 是锁骨下静脉穿刺）、严重肥胖且解剖定位困难者和不合作 者等均是相对禁忌证。具体地说，一般的相对禁忌证包括局部解剖变异、血管 炎、既往有长期留置导管史、既往有使用致血管硬化剂史、 局部有放射治疗史、疑有邻近血管损伤、出血体质、抗凝或 溶栓治疗、躁动患者、穿刺者无操作经验或不熟练。锁骨下 静脉相对禁忌证如胸壁畸形、气胸、COPD；颈静脉相对禁忌 如经颈静脉吸毒者；股静脉相对禁忌如患者需要不断活动下 肢者；贵要静脉（外周）相对禁忌如心脏骤停等。三、不同穿刺入口优缺点比较根据医
3、生穿刺技术和经验不同，选择穿刺入口也各有差 异，有时贵要静脉等外周静脉也作为中心静脉导管的入口， 但外周静脉到达上/下腔静脉的距离较远，而且外周静脉可 能因容量不足等原因常有萎陷，甚至血栓栓塞，不宜进行中 心静脉导管操作。一些大静脉如锁骨下静脉、颈内静脉和股 静脉部位较为确定，静脉内径较粗，穿刺成功率更高，是中 心静脉的优选。表2-4是不同穿刺入口的优缺点简单比较, 可作临床穿刺时参考。四、穿刺器械无菌手套；静脉输液和输液管；中心静脉专用穿刺包, 一般含聚维酮碘消毒液，消毒洞巾，麻醉剂及注射器，穿刺 针，金属导丝，导管，皮肤扩张导管，纱布垫，11号小刀片， 5ml和10nli注射器，3-0号或
4、4-0号不吸收缝线等。成人用 静脉导管一般要求20cm的法氏7号留置管，如用作透析或 快速输液，应选择更大孔径的导管。五、穿刺定位及方法（一）颈内静脉穿刺置管患者仰卧Trendelenburg位（特伦德伦伯位表垂头仰卧 位），将床头下倾10。15角，头转向穿刺对侧。一般取 右侧颈内静脉，因为它与上腔静脉几乎成一直线，有气管插 管的患者更多选用锁骨下或股静脉置管。颈内静脉穿刺分为 前、中、后路三种进针法，三种进针方法详见表2-5。图2-14 为颈内静脉穿刺前、后路进针法。以下简要介绍中路进针法: 穿刺点定位于锁骨、胸锁乳突骨胸骨头和锁骨头形成的三角 形尖端，由于颈颈静脉位于颈动脉外侧，即穿刺时应
5、在颈动 脉搏动外侧进针，颈静脉一般在皮下约0.5cm,但个体肥胖 程度不同而有差异。用1%2%的利多卡因溶液12ml,作 皮肤及皮下浸润麻醉。穿刺进针点位于颈动脉搏动外侧的三 角区顶点处，针尖朝向同侧乳头方声，针柄与皮肤成45。60角进针（图2-15）,边进针边抽吸，见暗红色细血流进 入注向器表示穿刺进入颈内静脉，可再进针少许（约12nlm） 以确保针尖斜面完全进入血管内，然后按下述的“导管插入 过程”置入静脉导管。置管完成后，应拍摄胸部平片，确定 导管位置及有无并发症。（二）锁骨下静脉穿刺置管患者仰卧置于Trendelenburg位,头转向穿刺对侧。在 患者肩胛骨下置一毛巾或纱垫，以突出胸锁
6、关节。用利多卡 因溶液作皮肤及皮下浸润麻醉。按进针点在锁骨上或下分为 锁骨上进针法和锁骨下进针法。（1）锁骨下进针法：多数医生（或经培训的护士）习 惯锁骨下进针法。进针点位于锁骨下1cm,锁骨1/3与外1/3 交界处，针尖朝向内上方，胸骨上切迹上方，穿刺针与皮肤 成1520角进针，边进针边抽吸，见有暗红色血流进入 注射器，表示已穿刺进入锁骨下静脉，可再进针少许（约12mm）以确保针尖斜面完全进入血管内，一般进针34cm即 可。然后按下述的“导管插入过程”置入静脉留置针。置管 完成后应摄胸部正位片了解导管位置及有无并发症。（2）锁骨上进针法：进针点位于胸锁乳突肌外侧1cm, 锁骨上方1cm,针尖
7、指向胸骨颈静脉切点后方，朝对侧乳头 方向，穿刺针与皮肤约45角，边进针边抽吸，见有暗红色 细血流进入注射器表明已穿刺进入锁骨下静脉，此时可再进 针少许（约12mm）,以确保针尖斜面完全进入血管内，一 般进针23cm即可。然后按下述的“导管插入过程”置入 静脉留置导管。置管完成后应摄胸部正位片了解导管位置及 有无并发症。（三）股静脉穿刺置管患者仰卧位，穿刺侧大腿轻度外展。在腹股沟下方触摸 确定搏动的股动脉，股静脉紧邻股动脉内侧。用1%2%的利 多卡因溶液做皮肤及皮下浸润麻醉。穿刺点位于腹股沟中点 下方约24cm,股动脉搏动中点内侧约12cm （体形大小 距离有差异，可0.51cm, 一般可根据股
8、动脉搏动范围判断 动脉直径）。沿大腿长轴方向朝头侧进针，注射针头与皮肤 成45角，边进针边抽吸，有暗红色细血流进入注射器表示 针尖已穿入股静脉，此时可将注射器向下压约20角（即与 皮肤成2530角）再进针约23mni,确保针尖斜面完 全进入血管内，然后按下述的“导管插入过程”置入静脉留 置针。六、导管插入过程A.血管穿刺成功：B.沿穿刺插入导丝；C.固定导丝，退 出穿刺针；D.在导丝如处作一直径12nm皮肤小切口； E. 沿导丝插入扩张器；F.退出扩张器，沿导丝插入静脉留置导 管；G.退出导丝，固定静脉留置导管穿刺针进入血管后，按 图2-18中的AH图示进行：向血管内成功插入穿刺针后（A）；
9、将引导丝沿穿刺针插入静脉，插入导丝应毫无阻力，导丝远 端必须超出穿刺针的针尖（B）；导丝到位后，缓慢退出穿刺 针，退针时应固定导丝，不要让导丝退出（C）；退出穿刺针 后，可用小刀在穿刺针眼处沿导丝作12mm的皮肤小切口 （注意不要切断导丝），利于导管穿过即可（也有人认为无 需作切口）（D）；而后沿导丝插入带引导鞘的扩张器，扩开 皮肤及皮下组织和血管入口 （E）；成功后，退出扩张器，插 入静脉留置管（F）；静脉留置管到位后，缓缓拔出导丝（G）。 导丝拔出后，用注射器抽吸将连接处的少量气泡吸除，并很 容易回抽到暗红色静脉血即证明导管在静脉内。为防导管内 管血液凝固发生导管阻塞，向导管内生理盐水或肝
10、素溶液少 许（一般用50250U/ml肝素溶液）。在确定导管在静脉内 以后，固定静脉导管，连接输液管输液，或用肝素帽封住静 脉留置管。七、并发症与其他有创操作一样，中心静脉穿刺也时有穿刺不成功 或出现并发症，文献报道中心静脉穿刺总失败率约10%20%, 并发症发生率5%10%,其中约4%发生错位，应慎重选择相 应操作，切勿滥用。中心静脉穿刺置管的并发症一般有感染 性、机械性和血栓性并发症。颈内静脉或锁骨下静脉穿刺后 必须拍胸片，以确认导管位置和有无并发症。（一）导管感染主要通过三个途径：插入部位感染，并沿插入导管径路 漫延；导管连接处感染并向导管内漫延；血源性感染。减少 导管感染可采用5步法：
11、操作者手的卫生清洁；严格操作； 皮肤严格消毒；选择理想的置管部位；每日仔细观察导管及 附属必须物品，无使用必要时，及时拔除导管。（二）机械并发症主要有动脉损、血肿形成、气胸、血胸、心律失常、导 管位置不当。股静脉与锁骨下静脉置管并发生相当。如刺破 动脉，应更换穿刺部位，不宜再在同一部位进行穿刺。超声 引导穿刺有利于降低穿刺并发症，但受条件限制，不少医院 尚难以做到。在锁骨下静脉穿刺时，气胸的发生率可能更高， 因为左侧胸膜顶位置较右侧略高。穿刺后注意患者有无呼吸 困难、有无皮下气肿、气管有无移位、两侧呼吸音是否对称 等方法了解有无气胸，通常穿刺后应拍摄胸部后前位片。如 患者在置管前已有气胸，一般选择气胸同侧进行穿刺置管， 以免在对侧穿刺引起双侧气胸。如导丝插入过深进入心室， 可能诱发早搏或心动过速等并发症，此时可适当退出几厘米。 导管刺人动脉是最严重的并发症，此时常可见到导管内搏动 性鲜红色血液回流，颈内动脉刺破可能导致颈部血肿压迫气 管，应仔细观察，必要时做气管插管。（三）血栓性并发症静脉导管增加静脉血栓形成的风险，易并发血栓栓塞。 血栓形成最早可发生于穿刺置管后的第一天，通常锁骨下静 脉血栓形成的风险最低。尽快拔除导管是降低血栓形成风险 的最有效方法。