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1、整形外科手术的麻醉一、整形外科手术与麻醉的关系(-)整形外科麻醉的特点整形外科手术涉及全身，手术内容包罗万象，变化多端, 今天作了插管困难的领颈粘连松解手术，明天可能作四肢显 微外科手术，这两类手术的麻醉处理方法绝对不同，疑难程 度各异。有时会有一米八的大个子和体重只有3kg的婴儿, 在同一天同一个手术台做手术，无论麻醉方法的施行、器械 的使用、处理、监测及恢复都常常是不同的。因此，麻醉医 师在手术前应充分了解患者的全身状况及手术内容。整形外 科医师如果能在术前几天邀麻醉科医师商讨某些特殊患者 的情况，则对手术和麻醉均会带来积极的结果。假如订立一 个制度，所有需要麻醉医师参与的特殊患者在入院时
2、能够由 麻醉科会诊一次，则对提高医院的医疗质量会大有帮助，因 为整形手术中计划性手术占大多数，有充分时间考虑麻醉问 题。(二)婴幼儿麻醉婴幼儿无论从生理学和解剖学上来看，麻醉实施都跟成 人不同。”小儿不是成人的缩影，如果你安排一例婴幼儿手 术与一例成人手术在同一天作的话，你第一个作的应该是婴 幼儿手术而不是成人手术；如果同一天有好几个婴幼儿做手随着术中监测设备的改进，麻醉监测仪器已成为现代临床麻醉不可分割的一部分。麻醉安全性也随之显著提高。1 .呼气末二氧化碳（ETC02）监测仪应当在全身麻醉时 启用，最理想的是每部全能麻醉机都配备一部ETC02监测仪。 成人长时间麻醉及小儿较长时间（如2小时
3、以上）麻醉时应 监测ETC02o它能连续显示每一呼出气所含二氧化碳的量， 用数字表示，正常值是4. 666. 0kPa（3545mmHg）,或4. 05.0容积也成人用紧闭麻醉机作控制呼吸，设定的通气量是 否合适，用ETC02监测仪即可明了。如呼气末二氧化碳分压 （PetC02）越来越高，说明通气量不足，有二氧化碳蓄积, 反之，如PetC02越来越低，则是通气过度。一般PetC02控 制在4. 04. 66kPa （3035nlmHg）较为理想，宁可通气过度 一点，也不要通气不足。小儿麻醉使用Mapleson D回路或 BAIN回路时，更需监测ETCO2o现在的呼气末二氧化碳监测仪大多采用红外
4、线光谱吸 收原理。2 .脉搏-氧饱和度监测仪此监测仪对监测患者有无缺 氧很有帮助，是麻醉监测工作的一大进步。它不仅用于手术 室内患者的监护，而且可以用于病房危重患者的监护。它是 无创性的连续监测。只要将探头夹在患者手指、足趾、耳垂 或鼻翼等处.监测仪在数十秒钟以后即可显示出心脏每次搏 动时末梢的血氧饱和度（Sp02）,以及每分钟心搏次数（HR）。生理状态恒定时这两个参数很少发生变化，一旦出现缺氧, SpO2数值立即会有下降，缺氧纠正后它又会很快上升。SpO2 正常值是95%97%,如果给患者吸氧，SpO2可上升到100%, 这是最高值。Pulse-Oxymeter的基本原理是探头夹子的一侧同时
5、发 出不同波长的两个光束，穿过搏动中的小动脉，血管内的还 原血红蛋白，吸收较长波长的光束，放走较短波长的光束, 而氧合血红蛋白却相反；探头夹子的另一侧是接收器（包括 分光光度计和换能器），它接收到不同波长的光量，将其转 换为电讯号，输入经微机处理后，再用数字表达出来。3 .创伤性动脉压与中心静脉压监测大型颅面外科手 术要求有创伤性直接动脉压的监测，以便在每搏心跳时显示 动脉血压，其较袖带式血压计更能迅速直接地反映循环系统 的状态。常用梯动脉穿刺插管（踝动脉也可用），把血液引 至换能器，将动脉压力转换成电讯号，经微机处理后以数字 表达。虽然每搏心跳均能显示血压值，但监测时动脉血在管 道内并不全程
6、流动，因此每隔一段时间就要用肝素液冲洗, 以防止血液凝固而影响测压结果。测定中心静脉压值的相 对变化常提示血循环容量的变化，为输血输液提供参考。常 行颈内静脉穿刺置管，也可行股静脉穿刺，其优点是避开了 手术区，但容易发生感染，置管时需上达膈肌以上（约需40cm 以上）方能准确测压，在膈肌以下因受腹压影响，可导致压 力失真。4 .颅内压力监测 对大型颅面外科手术要不要监测颅内 压力有着不同意见。澳大利亚阿特来德颅面中心麻醉科认为 没有必要监测；学者则认为凡经颅内径路的手术，均应监测 颅内压力，那些畸形不太严重，可以用比较简单的颅外整复 手术方法矫正的病例，可不必监测颅内压力。目前学者用的是简单腰
7、部穿刺置管测压的方法，此处测 得的压力与颅内压相等。利用普通硬膜外导管，由腰部置入 蛛网膜下腔，留置腔内3cm即可，将脑脊液引出，接上消毒 塑料管挂在盐水架上，在床边定一个零点，手术前先测得基 础值，以后每次测量都从这个零点开始算起，观察其变化的 相对高度。如果压力上升迅速达基础值1倍以上且持续不下, 则表明有意义，上升迅速时可暂停手术，静观变化，或作过 度通气，让二氧化碳迅速排出，使脑血管收缩，脑血容量减 少，脑容积也随之减少，因此压力会下降；也可给予甘露醇 点滴，或速尿、地塞米松等；也可放出脑脊液，成人一次放 出510ml不会发生严重并发症。学者主张应少量多次放出 脑脊液，而不宜一次大量放
8、出。小儿可用细硬膜外导管和细 针头穿刺。术后带回病房继续监测4872小时才拔除导管。（五）麻醉管理1 .麻醉导管的维护颅面手术以经口插管为主，手术时 常要移动头部，凿骨时有剧烈震动，易致导管脱出。据国外42例大型颅面手术的统计，有3例于凿颅骨时发生导管脱出， 所以应当插深一些并牢固固定。另外，防漏气囊亦很可靠， 如在导管周围填塞纱条则更好。2 .作好大量输血的准备 如有可能当然是先输自己的血, 但顺颌面手术中大量失血时，不输库血是不可能的。在学者 的病例中，早期输入超过一个自身血容量的库血是常事，但 由于诸多环节的改进，特别是手术时间缩短了 1/3,输血量 已大为减少。无论小儿或成人，输入库血
9、都必须加温。3 .防治心跳骤停手术进行到分离眼球和眶内组织时， 通过迷走神经发生眼心反射，心跳突然减慢，严重时可致心 搏骤停。学者曾见过心跳突然由100次/分下降到40次/分 的病例，此时应立即暂停手术，并静脉注射阿托品，待心跳 恢复后再继续手术。4 .预铺复温毯小儿手术时应先在手术台上铺好复温毯。5 .注意记录尿量尿量也是内环境稳定的一个有用参数, 尿量最少应达到每小时Iml/kgo（六）大量输血后的处理输入库血大于一个自身血容量称为大量输血，大型颅面 外科手术难免需要大量输血，如某医院首例为6岁儿童作的 眶距增宽症矫正手术，输血量达2000ml,约相当于4/3的自 身血容量。大量42的库血
10、输入，会引起患者体温下降，有时可降 低到34,从而导致一系列生化代谢紊乱及心脏功能抑制， 因此必须将库血预行加温，市售的库血加温器可以采用。而 最简单的办法则是将血袋置入30401的温水中待升温后 再输入。手术台预置复温毯应是常规的方法。大量输血时应尽量使用储存日期短的血液，最好储存期 是在5天之内。实际上，储存24小时的库血其血小板的活 性已基本丧失，储存3周的库血，II和HI凝血因子已被破坏 达85%90%。出血倾向是大量输血的严重并发症，凝血因子 存在于血浆中，大量输血时间隔输入新鲜冰冻血浆和血小板 12个单位是明智的。库血内有一种由纤维蛋白网带血小板、 白细胞构成的微小聚合物，它能阻塞
11、肺毛细血管，引起呼吸 窘迫综合征。库血储存时间越短，这种物质形成越少。另外， 选用2040 um的微孔滤器也是预防办法。库血中大量枸檬酸结合体内游离钙，使游离钙减少而影 响心肌活动,因此每输入1000ml库血，应补充10%葡萄糖酸 钙或氯化钙510ml。高钾血症不多见，因钾离子可很快返 回红细胞内。如有高血钾出现，可立即输入葡萄糖及胰岛素 以促进钾离子进入细胞内，按胰岛素1单位配葡萄糖34g 给予。库血中的枸檬酸盐代谢后生成碳酸氢钠，可引起代谢 性碱中毒合并低血钾，所以大量输血后用碱性药要慎重；库 血pH值较低，会引起代谢性酸中毒，但只要不发生低血压， 组织灌注量有保证，酸中毒是能自行纠正的。
12、【颌面外科手术的麻醉】涉及口周和下颌骨的手术，患者常有插管困难的因素,如小口畸形、下颌骨畸形、颗颌关节强直不能张口等。(-)小口症的麻醉问题瘢痕挛缩性小畸形是整形外科较为常见的病症。典型 的小口畸形犹如鱼嘴状，曾见有一成人口裂仅1.5cm, 一 5 岁儿童口裂仅0.9cm。有经验的麻醉医师可以采用静脉慢诱 导麻醉，在保持自主呼吸的情况下自鼻腔插管，此类患者必 须具有颈颌后仰无限制，下颌能前移托起的条件，等到静脉 给予麻醉药后才会避免气道阻塞的惊险场面出现。许多烧伤 后期整形患者的瘢痕不仅限于口周，还包括鼻孔及其周围颈 部，则宜在清醒时借纤维喉镜或其他简易工具如带亮光的导 引器经鼻插管。如伴有鼻
13、孔缩小，有的成人只能勉强用内径为6. 5mm的导管(相当于810岁小儿用 管)。麻醉要采取过度通气，避免二氧化碳蓄积，加强ETC02 监测，术者需尽量缩短手术时间。小儿不合作时必须先给予 基础麻醉，氯胺酮是目前最理想的药物，以34mg/kg肌内 注射，入睡后呼吸道保持通畅，舌根不会后坠，然后经鼻腔 插管。如果麻醉医师对盲探插管无把握，也可在加用局部浸 润麻醉下切开口周瘢痕，施行经口腔明视插管。手术结束后, 由于口周及颈部敷料包扎很厚，醒后拔管宜十分小心，应尽 量吸尽胃内容物，此点要特别强调。（二）下颌骨畸形缺损的麻醉问题颗颌关节强直、下颌骨缺损及小下颌畸形，这些患者通 常是口底窄小，须舌肌下部
14、不能提起舌骨，舌骨舌肌与茎突 舌肌有后缩趋势，咽喉镜无法暴露气管入口，故只能作清醒 经鼻腔插管。快速诱导是危险的，麻醉医师在术前应有充分 估计。三、颈部手术的麻醉与处理颈部瘢痕挛缩可单纯表现为屈颈畸形，或构成须颈瘢痕 粘连，或须胸粘连，是麻醉中十分棘手的问题。颈部瘢痕挛 缩较轻，又能张口者，仍很难使用普通咽喉镜插管，勉强进 入时必致口内及咽腔粘膜面创伤，而大多数患者鼻孔足够大。 即使是轻度粘连的患者，也可用快速诱导插管，但安全的诱 导方法还是慢诱导，严重颈部瘢痕挛缩患者的插管过程应在 与手术医师合作的清醒状态下进行，才不致出现呼吸道梗阻 的惊险场面：（一）颈部瘢痕挛缩的分类1 .轻度颈部瘢痕挛
15、缩对颈部瘢痕轻度挛缩，颈伸受限， 但头尚能稍向后仰，下颌能托起，口能张开放入喉镜者，可 先试探能见度。此类型插管时可用慢诱导，如尚有左右活动 度，很有经验的麻醉医师也可采用快速诱导。2 .须颈粘连瘢痕李缩对颈部有大片挛缩瘢痕，头虽不 能后仰，但须颈部粘连的瘢痕仍没有造成颈部向前倾斜屈曲, 下颌部虽有瘢痕，但仍能自如地托起下颌骨，口也能张开使 用喉镜者，可先试探能见度。对这类患者可用静脉慢诱导插 管，如口不能张开，应采用清醒法插管。3 .严重的须颈或须胸瘢痕挛缩患者呈低头或斜头状， 下颌部粘在颈前或胸前，下颌角及头被固定在颈屈曲位，则 只能用清醒盲目插管。(二)慢诱导和清醒插管方法L慢诱导保持患
16、者自主呼吸，静脉给药，常用药物是 Y-OH,成人给予5g,地西泮(安定)1020mg,芬太尼0. Img,体重60kg以上的患者可再加用氟哌利多 5mg。用药后约10分钟，患者即可进入深睡状态，下颌松弛， 可放通气道，然后经鼻腔插管，有困难时可借咽喉镜协助。4 .清醒插管有经验的麻醉医师会将插管的不适减至最 低程度。其方法现介绍如下。(1)插管前用药：可给予阿托品0.25mg静脉注射、芬 太尼0. Img及咪嗖安定2. 55mg静脉注射。咪嘤安定有遗 忘作用。(2)粘膜表面麻醉。药物：2%利多卡因总量5ml作 口咽喷雾或滴入表面麻醉；或用利舒卡气雾剂行喷雾麻醉, 该气雾剂含7%利多卡因，而且喷
17、射力强。给药方法：鼻腔 及咽喉部均要用表面麻醉，咽喉部可用231nm的细软塑料 管，由鼻腔伸入，进入1214cm时成人已到声门附近，用 针筒将利多卡因间断注入，每次注药均需改变一下软管的位 置及深度，以期达到满意的麻醉效果。效果标准：粘膜表 面麻醉效果关系到清醒插管的成败，其要求是经表面麻醉后 患者已无主动吞咽动作。一次表面麻醉大约可维持30分钟。(3)经鼻腔插管：成人用气管导管内径为7.0mm的已 经足够，偏细一些的插管容易成功，而且通过鼻腔的损伤也 小些。导管通过鼻孔即可停止前进，此时可借纤维光束窥镜 将导管送入气管内。(三)纤维喉镜或纤维支气管镜的应用1 .纤维喉镜是专门为作气管插管而设
18、计的，简单实用。 光束在4. 5mm的纤维喉镜，可套入内径为5. 0mm的气管导管, 所以45岁小儿也能使用。一般常用的纤维喉镜只能套入 内径为7.5nmi的导管，因太粗，故术后喉痛发生率高。2 .纤维支气管镜细的纤维支气管镜成人、小儿均能使 用。例如能套入内径为4. 5mm气管导管的小儿支气管镜，既 可用于4岁小儿，也可用于成人，并且手术后咽喉痛发生率 低。导光纤维中尚有空管道供吸引用，也可由此管道送入局 麻药作粘膜表面麻醉，其效果肯定。纤维支气管镜的使用在 临床上有“六要六不要”的原则，即：要一开始就使用纤 维支气管镜，不要在盲探插管失败时才用，这时咽喉部犬多 已有创伤出血，血液遮盖了镜面
19、而不能观察目标。操作者 要站立在患者头顶部正前方，不要站在侧面，这样才不致发 生方向上的错误。要有完善的粘膜表面麻醉操作，不要让 患者有吞咽动作。如果镜头一靠近声门前区（这个部位最敏 感），患者就出现吞咽动作，则插管是不会成功的。如果出 现吞咽，可通过吸引管道追加粘膜表面麻醉药。要从镜头 放入鼻孔时就开始循序观察，不要一插到底才观察。一般常 在近会厌部34cm处仔细观察，然后逐渐接近，如果一插 到底，就很难确定镜面的位置。镜面圆盘标记要在12点 处，不要在其他部位。只有标记在12点时，末端关节才能 上下弯曲，才能找到声门。要注意进入深度，如7cm大约 在后鼻孔，10cm大约在口咽部，12cm以
20、后则大约在喉咽已 接近声门外区，不要置深度于不顾。（四）麻醉维持现今常以静脉吸入复合麻醉辅以非去极化肌松剂作控 制呼吸，以吸入麻醉为主，吸入0.5%1%恩氟烷或异氟烷, 50%氧化亚氮可持续吸入到手术结束。肌松剂可用阿曲库较， 手术结束时用新斯的明2明加阿托品Img静脉给药以拮抗肌 松剂。（五）小儿严重须颈粘连的处理儿童患者不合作，不可能作清醒插管，必须先给予基础 麻醉。最早曾用哌替哽（度冷丁）异丙嗪（非那根）合剂作 肌内注射，但中枢抑制不够深，以后经多年筛选，认为用氯 胺酮最好。氯胺酮具有维持肌肉紧张的特性，使肌张力不松 术，你必须先作年龄最小的，把年龄最大的一个放在最后, 这样才是科学的安
21、排方法。婴儿不耐饥饿，所以在手术前最 好给哺乳婴儿的母亲规定一个最后喂奶的具体时间。（三）须颈瘢痕粘连的麻醉整形外科医师都知道须颈部重度瘢痕粘连对麻醉者是 个棘手的问题。20世纪60年代用过单纯静脉麻醉的办法， 而不加用气管内插管，手术中患者出血颇多，呼吸道没有保 障，进入70年代以后，改用了气管内麻醉，试用了许多方 法才使插管成功。有人建议在局部浸润麻醉下先切开瘢痕, 在须颈粘连瘢痕挛缩松解后才插管，这样安全，其实不然, 首先是局麻药液很难浸润厚达2cm的瘢痕，其次是经历手术 -插管-再手术这一过程，容易使创面污染，难以保证无菌。 最成问题的还是小儿亥页颈瘢痕粘连，局部麻醉时小儿不能合 作，
22、必须先全麻后再插管，但须颈粘连最忌的就是呼吸道没 有保障前先给全身麻醉。现在已经有一种麻醉药既能麻醉小 儿又能保障呼吸道，这就是氯胺酮。（四）输血的问题多次手术多次输血是烧伤后期整形患者的特点，在烧伤 急救期这些患者都有过大量输血的历史，许多患者由此染上 了肝炎，国外输血后肝炎的发病率为2. 4%27. 3%,国内为 7. 6%19. 7虬 我国于1996年在供血者人群中又发现庚型肝 炎病毒携带者，这很可能是继乙型、丙型肝炎之后我国第三 弛，起效剂量为肌内注射34mg/kg,可使患儿迅速进入静 止状态，不再哭闹抗拒，而整个呼吸道框架张力亦能完整保 持，舌不后坠，呼吸不抑制，此时即可作外周静脉穿
23、刺输液， 又可迅速给予咽喉粘膜表面麻醉，选择一只鼻孔作气管插管, 其处理与成人相同。医务人员如能取得患者信任，即使10 岁小儿也能主动配合清醒插管。种致慢性肝病的病毒，艾滋病也日渐成为输血后的严重传染 病，但在我国，输血后肝炎仍是最严重的威胁。因此，手术 中减少输血已成为许多国家外科医师们努力的方向。印度自 1988年使用自身输血方法以来，全印医学研究所已进行了 3000例自身输血。日本致力于开发人造血”，力争几年内出 成果，据统计，全日本300张病床的医院，实行无输血手术 的（包括输自己的血在内）已达65. 6%。以某血液中心为例，虽然对供血者血液有严格的检验措 施和程序，但还是有些肝炎患者
24、未被检查出来，例如丙肝有 两周的潜伏期，早期对供血者验血是查不出来的。此外，尚 有35%的血液来源于外地。因此，减少手术时输血是十分重 要的。（五）肝炎问题手术前作肝功能及肝炎病毒标志物检查是必要的，对肝 炎化验报告的解释常使临床医生感到困惑，遇到肝炎免疫抗 原抗体反应阳性的患者，如何作正确说明？虽然整形外科手 术大部分是选择性手术，但是有些患者的确是需要抓紧时间 做手术的，否则患者运动器官功能障碍时间久了，就会难以 医治。学者认为：对一些传染性不太强的肝炎患者，还是可 以考虑做手术的，但必须加强术后手术室内及器械的消毒, 并加强对手术医师及护士的保护，防止医师及护士的手被弄 破。一般临床医院
25、不可能直接查获肝炎病毒，对相关化验结 果的解释只有专门研究机构才能办到，因此只能利用免疫学 方法检测肝炎病毒感染的标志物，随着检验手段的日新月异, 项目越来越多，而且还在增加。以乙肝为例，经常要做的免 疫抗原抗体反应是乙肝二对半”，即第一对：HBsAg和抗-HBs； 第二对：HBeAg和抗一 HBe；第三对：HBcAg (需特殊技术才 能检出)和抗-HBc。上述检验的临床意义：1 .传染性强，俗称大三阳。2 .可能为急性感染或HBsAg携带者，传染性弱。3 .为急性感染趋向恢复或HBsAg携带者，传染性弱，俗 称小三阳。4 .既往感染，仍有免疫力，或急性感染非典型恢复型。5 .既往感染，也可能
26、是急性感染。6 .既往感染，也可能是急性感染恢复期，少数仍有传染 性。7 .为被动或主动免疫后，或感染后康复期。8 .急性感染康复期，或既往感染。9 .急性感染早期或HBsAg携带者，传染性弱。10 .早期感染或慢性携带者，传染性强。另有几种新的检查方法及其意义：乙肝病毒脱氧核糖 核酸(HBV-DNA),它是HBV的遗传物质，阳性时表示血清中 存在HBV并复制活跃，传染性强，有些医院已能检测。乙 肝病毒DNA聚合酶（DNA-P）,其意义同上。前S1S2抗原 抗体，这是近几年发现的HBV新一组抗原抗体系统，它存在 于HBV的表面，是病毒复制的信号和具有传染性的标志，抗 -前S1S2蛋白的出现则是
27、疾病恢复的信号。HBV-聚合酶链 式反应（HBV-PCR）,这是一种非常灵敏的技术，在病毒浓度 很低时也能检出，阳性时说明病毒增殖很活跃，有传染性。 PCR结果阳性也就是HBV-DNA阳性，但PCR技术容易出现假 阳性。（六）减少整形外科手术中的输血20世纪6090年代，手术过程中的失血已显著减少。 如须颈粘连瘢痕挛缩松解植皮术，以前失血可近1000ml,手 术中必须输血。现在可不输或少输血，这是由于手术方法及 器械的改进，止血器械的广泛应用，麻醉药、麻醉方法的进 步，以及成分输血的推广等综合因素造成的。缩短手术时间，可减少失血，这与手术方法的改进及手 术器械的改善有关，例如电锯较之手工的旧式
28、锯既准确又省 时。局部注射生理盐水加肾上腺素（1： 20万），也可减少手 术区域面的出血。如在皮肤供区预先作皮下注射，或取皮后 局部创面敷以肾上腺素盐水纱布加压包扎，都可减少手术过 程中的失血。又如微波手术刀，是利用微波能量辐射穿透切 割组织，在内部引起自身组织包括血管的凝固，从而达到切 割及止血目的，且对深部止血也有效。手术前用促血凝药物 以及于术中静脉滴入凝血药物，在一定程度上均有助于控制 术中失血。静吸复合麻醉辅以肌肉松弛剂控制呼吸，常可获得一个 干燥的手术区，切开皮肤时出血很少。肌肉松弛剂箭毒有降 压作用，用于整形外科可能是有益的。控制性降压是特殊的 麻醉方法，用硝酸甘油或硝普钠等降压
29、药将患者血压降低 2. 664. OkPa (2030mmHg),在几个小时内是很安全的, 可使出血量大为减少。”先输自己的血，不够时才输他人的血”，这不失为正确 的指导思想。如何储备自己的血？有两个办法，一是手术前 两三周开始为患者采血，一般每次采血400800ml,最多可 采到1200ml,采血后给予补充铁剂，必要时用红细胞生成促 进剂，手术时将贮存的血回输。第二个办法是在手术当天麻 醉以后采血，采血量约为全身血容量的10%30%, 一般可采 4001200ml,每采血100ml,输回250300nli代血浆和平 衡液，手术中或手术末将采集的血回输给患者。(七)麻醉恢复室这是临床麻醉现代化
30、的内容之一。由于整形外科全麻手 术比较多，如果有了麻醉恢复室，手术结束即可将患者送入 恢复室，由专职人员监测生命体征，直到完全清醒后再送回 病房。二、颅颌面手术的麻醉从麻醉角度可将颅颌面手术分为颅面外科与颌面外科 两部分。【颅面外科手术的麻醉】（一）颅面外科手术麻醉的特点颅面外科在我国主要是从20世纪70年代逐渐发展起来 的，主要包括对先天性颅面畸形，如眶距增宽症、Crouzon 颅面成骨不全综合征、颅缝早闭、尖头畸形等的治疗，患者 中12岁以下的小儿约占1/3；也可治疗后天获得性畸形，多 系外伤造成。术中需在颅骨及面部骨骼进行较大的剖割和重 新组合，有时因涉及颅内，需要神经外科医师协同，手术
31、时 间一般较长，达78小时或更长，手术本身可能对脑组织 有一定的损伤或伴有难以估计的连续渗血。对麻醉的要求则 是在大创伤、大出血的手术过程中始终保持内环境的稳定。 为使患者在手术中十分安全，术后没有并发症，围麻醉期处 理要周到，术中应严密监测生命体征，随时给予适当处理, 这是保证手术成功的重要环节。另外，颅面外科患者如不伴 有呼吸道畸形，插管困难的机会较少。（二）术前准备1 .与家属进行谈话因为颅面外科手术是创伤较大的整 形手术，在术前应向患者家属详细解释，以取得合作。2 .进行术前检查及用药 对患者的心、肺、肝、肾等脏器功能需作全面检查，此外尚需检查血糖、电解质及凝血机 制等。血红蛋白需在1
32、2g/dl以上，凝血机制亦必须完好， 以防不测术前用药有两项必须执行:维生素降8mg或维生素K, 10mg,术前3天开始每天肌注1次。术前24小时开始给 予广谱抗生素，手术当天及术后继续给予有效剂量。（三）麻醉诱导及麻醉维持1 .插管途径首先应估计插管有无困难，一般经口插管 即可。如果手术需要将面中部向前移动，则要求用经鼻插管, 对手术干扰少。2 .麻醉诱导药的搭配 可以采用快速诱导。硫喷妥钠与 维库澳铁的搭配最好，咬肌松弛程度比较完全。也可采用传 统的硫喷妥钠与琥珀胆碱的搭配。3 .导管的选用 供经口插管用的RAE导管，其最大优点是可以最大限度地让开面部，减少麻醉装置干扰手术野暴露 的弊病，
33、现在RAE导管在国内已有供应，其优点逐渐为人们 所认识。但它有吸痰不便的缺点，如果术中要吸痰，则需拆 除粘贴胶纸，或利用软性的吸痰管抽吸。4 .麻醉回路的选择 成人可使用多功能呼吸麻醉机，如 有“F”形回路更佳。“F”形回路是将两根粗螺纹管并成了一 根，长度有1.5m,可使麻醉机远离手术台。小儿体重在15kg以上（约5岁）即可使用紧闭麻醉机， 但需将呼吸囊及螺纹管更换成小儿使用的规格，即呼吸囊为 1.5L左右，螺纹管直径为2cm。术中应作控制呼吸，并使用 呼气末二氧化碳监测仪。低于15kg的小儿可用小儿麻醉回 路，其前端是改良T”形管装置，死腔量很小，能很方便地 作控制呼吸，废气排除也方便。现
34、今国际上通用MaplesonD 回路（Jackson-Reesl回路）及BAIN回路，都适用于小儿。 为了不至于发生二氧化碳蓄积，必须十分注意氧的供应量, 按下述公式供氧是必要的：氧供应量=2. 5L+100ml/kg/mino 麻醉过程中应作辅助或控制呼吸。利用上述回路作麻醉时, 吸入麻醉剂可以由挥发罐被氧带出送入回路内，同时患者的 呼气也很容易被收集排除。麻醉的维持采用静吸复合麻醉，以吸入为主，加肌肉松 弛剂作控制呼吸的现代麻醉技术，则较为理想。吸入恩氟烷 或异氟烷，同时吸入氧化亚氮（笑气），辅以间隙地给予芬 太尼、大量肌肉松弛剂，这样即使手术时间很长，手术结束 时也只需用肌肉松弛剂的拮抗药，患者便会恢复自主呼吸, 很快清醒。肌肉松弛剂也可使用传统的箭毒，利用其神经节 阻滞作用，血压可稍有下降，从而达到减少出血的目的。箭 毒首量成人可注射5mg以观察反应，如无太过剧烈的异常反 应，以后每小时可追加5lOmg,手术结束前3060分钟停 止使用，以便术毕用新斯的明2mg加阿托品Img拮抗。（四）术中监测