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1、护理质控工作手册科别: 年度: 目 录一、护理质控小组职责二、质控护士职责三、护理质控组织架构图四、护理质量控制指标五 护理质控年度计划六、护理敏感指标报表七、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（1-3月份）八、科室第一季度护理质控工作总结九、科室第一季度护理质控小组活动记录十、医院第一季度护理质控管理会议记录十一、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（4-6月份）十二、科室第二季度护理质控工作总结十三、科室第二季度护理质控小组活动记录十四、医院第二季度护理质控管理会议记录十五、科室上半年护理质控工作总结十六、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（7-8月份）十七、科室第三季度护理质控工作总
2、结十八、科室第三季度护理质控小组活动记录十九、医院第三季度护理质控管理会议记录二十、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（10-12月份）二十一、科室第四季度护理质控工作总结二十二、科室第四季度护理质控小组活动记录二十三、医院第四季度护理质控管理会议记录二十四、科室下半年护理质控工作总结二十五、科室年度护理质控工作总结 一、 科室护理质控小组职责1、 科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、质控护士等3-6名相关人员组成；护士长是科室护理质量第一责任人。2、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病护理常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、 在
3、护理部的指导下，负责本科室护理质量控制检查工作，抓好科内护理质量、护理文件书写质量。4、科室每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修订计划，以不断提高科室护理质量和水平。二、质控护士职责1、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。2、协助护士长负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育。3、协助护士长负责每月对所在科室的护理敏感质量指标、危重病人护理、护理文件书写、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，将修改意见或建议
4、及时反馈到所在科室护士长。4、定期对科室数据进行分析，对发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。三、护理质控组织架构图副组长：护理文书护理教学消毒隔离护理文书护理教学1. 病房管理2. 健康教育1.护理安全2.患者身份识别查对3.输血质量4.围手术期护理5.药品管理6.导管护理1. 优质护理、责任制整体护理2.护理工作满意度优质护理1.分级护理2.急救管理 质控小组成员分级护理组 长：院感管理高莉（N3)柳海燕（N2) 2017年9月修订临泉县人民医院护理部 消毒隔离 病房管理安全管理 四、护理质量控制指标一、分级护理质量合格率90%（分值100分，合格分90分）二、急救管
5、理质量合格率95%（分值100分，合格分95分）三、护理工作满意度90%（分值100分，合格分90分）四、各专科质量合格率90%（分值100分，合格分90分）五、围手术期质量合格率90%（分值100分，合格分90分）六、护理安全管理合格率90%（分值100分，合格分90分）七、病房管理质量合格率90%（分值100分，合格分90分）八、消毒隔离质量合格率90%（分值100分，合格分90分）九、护理教学质量合格率90% （分值100分，合格分90分）十、护理文书书写质量合格率90%（分值100分，合格分90分）十一、身份识别与查对合格率90%（分值100分，合格分90分）十二、健康教育合格率90%
6、（分值100分，合格分90分）十三、输血质量合格率95%（分值100分，合格分95分）十四、优质护理服务质量合格率90%（分值100分，合格分90分）十五、药品管理质量合格率90%（分值100分，合格分90分）十六、导管护理质量合格率90%（分值100分，合格分90分）十七、各种不良事件发生率：压力性损伤、跌倒、管道滑脱发生率十八、护理敏感质量指标 五、科室护理质控管理年度工作计划六、护理敏感指标报表（表1-3） 科室跌倒/坠床信息报表（表1）月份跌倒/坠床例数每月住院患者床日数跌倒/坠床造成的伤害程度发生率（）无伤害1级轻度2级中度3级重度死亡123456789101112注：1、住院患者跌
7、倒/坠床发生率=同期住院患者中发生跌倒/坠床例数统计同期内住院患者实际占用床日数1000 2、住院患者跌倒/坠床伤害率=同期住院患者中发生跌倒/坠床伤害例数统计同期内住院患者跌倒/坠床例数 100%3、每月进行统计。 科室院内压力性损伤发生率信息报表（表2）周期院内压力性损伤例数压力性损伤分期同期患者数 发生率（%）1季度2季度3季度4季度注：1、住院患者院内压力性损伤发生率=同期住院患者中发生院内压力性损伤新发例数/统计同期内住院患者总数100% 2、住院患者2期及以上压力性损伤发生率= 住院患者2期及以上压力性损伤新发例数/统计同期内住院患者总数 100%3、每季度和年度进行统计。 科室非
8、计划性拔管(UEX)发生率信息报表（表3）月份管道名称UEX例数当月留置日数UEX发生率(例数/留置日数)当月置管例数UEX发生率(例数/置管例数%)1月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其它2月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他3月胃管尿管气管插管深静脉置管胸腔引流管其他4月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他5月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他6月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管7月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管其它8月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其它9月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其他10月胃管尿管气
9、管插管深静脉置管引流管其它11月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其他12月胃管 尿管气管插管深静脉置管引流管其他注：1、UEX发生率= 同期该导管UEX例数/统计同期内该导管留置总日数 1000 2、UEX发生率= 同期该导管UEX例数/统计同期内该导管置管总例数 100% 3、每月进行统计。七、科室1-3月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室1月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员:序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理
10、质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题 原因分析：整改措施整改效果评价科室2月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员:序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题 ：原因分析：整改措施：整改效果评价科室3月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理
11、质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）7存在问题： 原因分析： 整改措施： 整改效果评价 八、科室第一季度护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员：一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量检
12、查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对制度落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准护理质控汇总柱状图：二、护理敏感指标汇总：序号敏感指标质量项目结果指标（1月）结果指标（2月）结果指标（3月）1院内压力性损伤发生率2住院患者跌倒发生率3非计划拔管率4专科护理敏感指标护理敏感指标汇总柱状图：九、科室第一季度护理质控小组活动记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人十、医院第一季度护理质控管理会议记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人十一、科室4-6月份护理质量检查反馈及持续改进记
13、录单科室4月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价科室5月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围
14、手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题 ：原因分析：整改措施：整改效果评价科室6月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员:序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）7存在问题: 原因分析：整改措施：整改效果评价十二、科室第二季度护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标
15、准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量检查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准护理质控汇总柱状图：二、护理敏感指标汇总：序号敏感指标质量项目结果指标（4月）结果指标（5月）结果指标（6月）1院内压力性损伤发生率2住院患者跌倒发生率3非
16、计划拔管率4专科护理敏感指标护理敏感第二季度柱状图十三、第二季度科室护理质控小组活动记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人十四、第二季度医院护理质控管理会议记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人十五、科室上半年护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员：一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量
17、检查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对制度落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准第一第二季度护理质控汇总对比柱状图：二、护理敏感指标汇总：序号敏感指标质量项目结果指标1月2月3月4月5月6月1院内压力性损伤发生率2住院患者跌倒发生率3非计划拔管率4专科敏感指标第一第二季度护理敏感指标汇总对比柱状图：十六、科室7-9月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室7月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员: 序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标
18、准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价： 科室8月份护理质量检查反馈及持续改进记录单 科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）7存在问题 ：原因分析：整改措施：整改效果评价科室9月份护理质量检查
19、反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价：十七、科室第三季度护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员：一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准
20、（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量检查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对制度落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准护理质控汇总柱状图：护理敏感指标汇总：序号敏感指标质量项目结果指标（7月）结果指标（8月）结果指标（9月）1院内压力性损伤发生率2住院患者跌倒发生率3非计划拔管率4专科敏感指标护理敏感指标汇总柱状图：十八、第三季度科室护理质控小组活动记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人十九
21、、第三季度医院护理质控管理会议记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人二十、科室10-12月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室10月份护理质量检查反馈及持续改进记录单 科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价科室11月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1
22、护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）7存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价科室12月份护理质量检查反馈及持续改进记录单 科室： 检查年月： 检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量： （每月必查）7存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价二十一
23、、第四季度护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员：一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量检查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对制度落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准护理质控汇总柱状图
24、：二、护理敏感指标汇总：序号敏感指标质量项目结果指标（10月）结果指标（11月）结果指标（12月）1院内压力性损伤发生率2住院患者跌倒发生率3非计划拔管率4专科护理敏感指标5护理敏感指标汇总柱状图：二十二、第四季度科室护理质控小组活动记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人二十三、第四季度医院护理质控管理会议记录时间地点主题参加人员主持人主要内容记录人二十四、科室下半年护理质控工作总结科室： 检查年月： 检查人员：一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4各专科质量： （每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6护理安全质量检查标准（每月必查）7病房管理质量检查标准8爱婴质量检查标准9消毒隔离质量检查标准10护理教学质量检查标准11护理文书检查标准12患者身份识别和查对制度落实检查标准13健康教育检查标准14输血质量检查标准15优质护理、责任制整体护理质量检查标准16药品管理质量检查标准17导管护理质量检查标准