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1、中国石油七起典型事故案例分析各位领导：各位领导：各位领导：各位领导：为为为为深深深深入入入入贯贯贯贯彻彻彻彻落落落落实实实实中中中中油油油油集集集集团团团团公公公公司司司司油油油油气气气气田田田田企企企企业业业业安安安安全全全全环环环环保保保保座座座座谈谈谈谈会会会会议议议议精精精精神神神神，认认认认真真真真汲汲汲汲取取取取典典典典型型型型事事事事故故故故教教教教训训训训，全全全全面面面面加加加加强强强强HSEHSEHSEHSE管管管管理理理理，有有有有效效效效防防防防范范范范类类类类似似似似事事事事故故故故发发发发生生生生，按按按按照照照照会会会会议议议议安安安安排排排排，我我我我对对对对七
2、七七七起起起起典典典典型型型型事事事事故故故故案案案案例例例例进进进进行行行行分分分分析。析。析。析。案例一案例一案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中823823823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二案例二案例二 辽河黄辽河黄辽河黄辽河黄26-3426-3426-3426-34井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析案例三案例三案例三案例三 西南西南西南西南“1.20”“1.20”“1.20”“1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火
3、事故案例分析案例四案例四案例四案例四 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2气田气田气田气田“6.3”“6.3”“6.3”“6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析案例五案例五案例五案例五 长庆长庆长庆长庆“330”“330”“330”“330”一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分析析析析案例六案例六案例六案例六 大庆大庆大庆大庆“2.20”“2.20”“2.20”“2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例七案例七案例七案例七 大港大港大港大港“10.12”“10.
4、12”“10.12”“10.12”硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分析析析析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析案例一案例一塔里木塔中塔里木塔中823823井井井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况塔中塔中塔中塔中823823 塔塔塔塔中中中中823823823823井井井井是是是是塔塔塔塔中中中中区区区区块块块块的的的的重重重重点点点点勘勘勘勘探探探探评评评评价价价价井井井井，是是是是2019201920192019年年年年发发发发现现现现的的的的我我我我国国国国第第第第一一一
5、一个个个个奥奥奥奥陶陶陶陶系系系系礁礁礁礁滩滩滩滩相相相相亿亿亿亿吨吨吨吨级级级级油油油油气气气气田田田田，资资资资源量达源量达源量达源量达3.63.63.63.6亿吨。亿吨。亿吨。亿吨。该该该该井井井井由由由由胜胜胜胜利利利利钻钻钻钻井井井井公公公公司司司司60130601306013060130钻钻钻钻井井井井队队队队承承承承钻钻钻钻，2019201920192019年年年年12121212月月月月26262626日日日日7 7 7 7时时时时15151515分分分分，在在在在拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树作作作作业业业业过过过过程程程程中中中中发发发发生生生生井井井井喷
6、喷喷喷失控事故。失控事故。失控事故。失控事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该井井井井进进进进行行行行裸裸裸裸眼眼眼眼试试试试油油油油射射射射孔孔孔孔后后后后，坐坐坐坐封封封封隔隔隔隔器器器器不不不不成成成成功功功功，油油油油、套套套套管管管管相相相相互互互互连连连连通通通通，压压压压力力力力上上上上升升升升。决决决决定定定定进进进进行行行行压压压压井井井井，压压压压井井井井之之之之后后后后静静静静止止止止观观观观察察察察时时时时，套套套套压压压压回回回回升升升升。再再再再次次次次
7、压压压压井井井井后后后后10101010分分分分钟钟钟钟拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树。当当当当吊吊吊吊开开开开采采采采油油油油树树树树约约约约2 2 2 2分分分分钟钟钟钟左左左左右右右右，井井口口有有有有轻轻轻轻微微微微外外外外溢溢溢溢。于于于于是是是是抢抢抢抢接接接接油油油油管管管管变变变变扣扣扣扣接接接接头头头头及及及及旋旋旋旋塞塞塞塞，此此此此时时时时泥泥泥泥浆浆浆浆喷喷喷喷出出出出高高高高度度度度已已已已达达达达2m2m2m2m左左左左右右右右，抢抢抢抢接接接接失失失失败败败败。试试试试油油油油监监监监督督督督到到到到现现现现场场场场后后后后指指指指挥挥挥挥重重重
8、重新新新新抢抢抢抢装装装装采采采采油油油油树树树树，再再再再次次次次失失失失败败败败，这这这这时时时时井井井井口口口口泥泥泥泥浆浆浆浆已已已已喷喷喷喷出出出出钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 在液柱压力没在液柱压力没有平衡地层压力的有平衡地层压力的情况下，进行拆井情况下，进行拆井
9、口作业，是导致井口作业，是导致井喷失控事故的直接喷失控事故的直接原因。原因。案例二案例二辽河黄辽河黄26-3426-34井井喷井井喷着火事故案例分析着火事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 黄黄26-3426-34井井是是一一口口生生产产井井，地地质质构构造造位位于于黄黄5 5井区，属低压油层。井区，属低压油层。辽辽河河石石油油勘勘探探局局兴兴隆隆工工程程技技术术处处作作业业十十五五队队承承担担该该井井的的调调层层作作业业。20192019年年2 2月月4 4日日3 3时时0505分分，测测井井公公司司射射
10、孔孔1616队队进进行行电电缆缆输输送送射射孔孔作作业业施施工工时时，发发生生井喷失控着火事故。井喷失控着火事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该井井射射孔孔通通知知单单注注明明射射孔孔层层位位的的油油气气显示综合解释结果为油层及低压油层。显示综合解释结果为油层及低压油层。射射孔孔采采用用电电缆缆输输送送方方式式，共共7 7炮炮。20192019年年2 2月月4 4日日2 2时时5656分分，当当完完成成第第一一炮炮射射孔孔，电电缆缆提提出出100100米米时时，发发生生井井涌涌，随随
11、后后进进行行剪剪切切射射孔孔电电缆缆、抢抢关关放放炮炮闸闸门门失失败败，导致井喷失控，导致井喷失控，3 3时时5 5分左右井口着火。分左右井口着火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析u射射孔孔前前没没有有按按设设计计要要求求用用卤卤水水进进行行压压井井作作业业。测测井井解解释释为为低低压压油油层层，实实际际射射开开后后为为气气层层，致致使使液液注注压压力力没没有有平平衡衡地地层层压力，导致井喷。压力，导致井喷。u剪剪切切电电缆缆延延误误时时间间，放放炮炮闸闸门门
12、失失效效，导导致井喷失控。致井喷失控。u井井下下地地层层含含有有天天然然气气，现现场场没没有有安安装装压压井井管管线线和和放放喷喷管管线线，造造成成井井喷喷后后井井口口着着火。火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析2 2 2 2、间接原因间接原因间接原因间接原因u射射孔孔过过程程中中没没有有专专人人观观察察井井口口，未未能能及及时发现井喷征兆。时发现井喷征兆。u电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。u放炮闸门失效，导致井口关闭失败。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3 3
13、 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u作作作作业业业业队队队队未未未未执执执执行行行行施施施施工工工工前前前前的的的的申申申申报报报报批批批批准准准准制制制制度度度度；未未未未建建建建立立立立作作作作业业业业施施施施工工工工方方方方案案案案设设设设计计计计与与与与分分分分级级级级审审审审批批批批程程程程序序序序；作作作作业业业业前前前前没没没没有有有有进进进进行行行行风风风风险险险险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。u安安安安全全全全监监监监督督督督人人人人员员
14、员员配配配配备备备备不不不不足足足足，现现现现场场场场监监监监督督督督不不不不到到到到位位位位，致致致致使使使使基基基基层层层层作作作作业业业业队队队队在在在在未未未未按按按按照照照照设设设设计计计计要要要要求求求求进进进进行行行行压压压压井井井井作作作作业业业业时时时时，没没没没有有有有及及及及时发现。时发现。时发现。时发现。u井井井井控控控控日日日日常常常常演演演演练练练练没没没没有有有有落落落落到到到到实实实实处处处处，实实实实战战战战性性性性差差差差，井井井井喷喷喷喷初初初初期期期期延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。u放炮闸
15、门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析u必必须须提提高高测测井井解解释释的的准准确确性性，对对于于已已经经开开发发的的区区块块，要要充充分分考考虑虑到到周周遍遍注注水水井井以以及及地地层层漏漏串产生的影响。串产生的影响。u必必须须合合理理选选择择射射孔孔方方式式，对对于于高高压压层层、气气层层井以及探井应建议采取油管输送射孔。井以及探井应建议采取油管输送射孔。u电电缆缆输输送送射射孔孔或或测测井井作作业业必必须须配配备备电电缆缆剪剪切切工具，并放置
16、于便于操作的位置。工具，并放置于便于操作的位置。u电电缆缆射射孔孔作作业业必必须须安安装装防防喷喷装装置置，并并保保证证完完好有效。好有效。u钻钻井井、井井下下、测测井井、射射孔孔等等施施工工作作业业必必须须做做好坐岗观察液面工作。好坐岗观察液面工作。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析应汲取的教训：应汲取的教训：案例三案例三西南西南“1.20”“1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 西西西西南南南南油油油油气气气气
17、田田田田分分分分公公公公司司司司输输输输气气气气管管管管理理理理处处处处富富富富加加加加站站站站位位位位于于于于四四四四川川川川省省省省眉眉眉眉山山山山市市市市仁仁仁仁寿寿寿寿县县县县富富富富加加加加镇镇镇镇，是是是是集集集集过过过过滤滤滤滤、分分分分离离离离、调调调调压压压压、计计计计量量量量、配配配配气气气气等等等等为为为为一一一一体体体体的的的的综综综综合合合合性输气站。性输气站。性输气站。性输气站。2019201920192019年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日，在在在在对对对对威威威威青青青青、威威威威成成成成线线线线场场场场站站站站进进进进行行行行适适适适应应
18、应应性性性性大大大大修修修修、改改改改造造造造过过过过程程程程中中中中，相相相相继继继继发发发发生生生生三三三三次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸事事事事故故故故，造造造造成成成成10101010人人人人死死死死亡亡亡亡、3 3 3 3人人人人重重重重伤伤伤伤，直接经济损失直接经济损失直接经济损失直接经济损失995995995995万元。万元。万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该工工工工程程程程于于于于2019201920192019年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日日
19、日日开开开开工工工工，12121212月月月月15151515日日日日完完完完工工工工，并并并并已已已已完完完完成成成成停停停停气气气气碰碰碰碰头头头头、置置置置换换换换空空空空气气气气等等等等工工工工作作作作。2019201920192019年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日12121212时时时时17171717分分分分，富富富富加加加加站站站站至至至至文文文文宫宫宫宫站站站站方方方方向向向向距距距距离离离离工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约60606060米米米米处处处处的的的的威威威威青青青青线线线线720720720720管管管管线线线线突突突突然然
20、然然发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸着着着着火火火火，紧紧紧紧接接接接着着着着在在在在距距距距离离离离第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸点点点点9.49.49.49.4米米米米处处处处发发发发生生生生第第第第二二二二次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸。12121212时时时时20202020分分分分左左左左右右右右，距距距距工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约63636363米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、
21、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 由由由由于于于于管管管管材材材材螺螺螺螺旋旋旋旋焊焊焊焊缝缝缝缝存存存存在在在在缺缺缺缺陷陷陷陷，管管管管道道道道在在在在内内内内压压压压作作作作用用用用下下下下被被被被撕撕撕撕裂裂裂裂，泄泄泄泄漏漏漏漏天天天天然然然然气气气气携携携携带带带带出出出出的的的的硫硫硫硫化化化化亚亚亚亚铁铁铁铁粉粉粉粉末末末末遇遇遇遇空空空空气气气气氧氧氧氧化化化化自自自自燃燃燃燃，引引引引发发发发天天天天然然然然气气气气管管管管外外外外爆爆爆爆炸炸炸炸。因因因因第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸后后后后的的的的猛猛猛猛烈烈烈烈燃燃燃燃烧烧烧烧，使使使使管管管管
22、内内内内天天天天然然然然气气气气产产产产生生生生相相相相对对对对负负负负压压压压，造造造造成成成成部部部部分分分分高高高高热热热热空空空空气气气气迅迅迅迅速速速速回回回回流流流流管管管管内内内内与与与与天天天天然然然然气气气气混混混混合合合合，相相相相继继继继引引引引发发发发第第第第二二二二次次次次爆爆爆爆炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 2 2 2 2、间接原因间接原因间接原因间接原因u威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采
23、用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。炸气体。炸气体。炸气体。u富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员
24、伤亡严重。u员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。步扩大。步扩大。步扩大。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存
25、在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。大量隐患。大量隐患。大量隐患。u在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。重。重。重。u管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围
26、植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。u关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u对对所所有有易易燃燃易易爆爆气气体体的的停停气气碰碰头头、置置换换作作业业都都必必须使
27、用氮气进行置换。须使用氮气进行置换。u对对储储存存、集集输输、生生产产易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的装装置置、管管线线等等必必须须采采取取防防化化学学腐腐蚀蚀措措施施，并并按按要要求求定定期期进进行检测。行检测。u在在易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的管管线线、场场站站安安全全距距离离内内禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。u对对于于投投产产、大大修修改改造造等等关关键键施施工工必必须须要要有有领领导导干干部和现场安全监督进行严格把关。部和现场安全监督进行严格把关。应汲取的教训：应汲取的教训：案例四案例四克拉克拉2 2气田气田
28、“6.3”“6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 克克克克拉拉拉拉2 2 2 2气气气气田田田田中中中中央央央央处处处处理理理理厂厂厂厂位位位位于于于于新新新新疆疆疆疆库库库库车车车车县县县县以以以以西西西西拜拜拜拜城城城城县县县县境境境境内内内内，是是是是亚亚亚亚洲洲洲洲最最最最大大大大的的的的中中中中央央央央处处处处理理理理厂厂厂厂。该该该该厂厂厂厂六六六六套套套套高高高高压压压压低低低低温温温温脱脱脱脱水水水水脱脱脱脱烃烃烃烃装装装装置置置置是是是
29、是天天天天然然然然气气气气处处处处理理理理的的的的核核核核心心心心装装装装置置置置，2019201920192019年年年年12121212月月月月1 1 1 1日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。2019201920192019年年年年6 6 6 6月月月月3 3 3 3日日日日，该该该该厂厂厂厂第第第第六六六六套套套套低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器在在在在投投投投产产产产运运运运行行行行中中中中发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸，随随随随后后后后引引引引起起起起干干干干气气气气聚聚聚聚集集集集器器器器连连连连锁锁锁锁爆爆爆爆炸炸炸炸、着着着着火火火火，共
30、造成共造成共造成共造成2 2 2 2人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失928.17928.17928.17928.17万元。万元。万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第第6 6套脱水脱烃装置套脱水脱烃装置二二二二二二 、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过 2019201920192019年年年年6 6 6 6月月月月3 3 3 3日日日日，该该该该厂厂厂厂组组组组织织织织投投投投运运运运第第第第六六六六脱脱脱脱水水水水脱脱脱脱烃烃烃烃装装装装置置置置。10101010时时时时5050
31、5050分分分分对对对对装装装装置置置置区区区区开开开开始始始始进进进进气气气气建建建建压压压压，运运运运行行行行正正正正常常常常。15151515时时时时10101010分分分分，低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器突突突突然然然然发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸，爆爆爆爆炸炸炸炸碎碎碎碎片片片片击击击击穿穿穿穿干干干干气气气气聚聚聚聚结结结结器器器器，引引引引起起起起连连连连锁锁锁锁爆爆爆爆炸炸炸炸并并并并着着着着火。火。火。火。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图中
32、央处理厂爆炸示意图主控室主控室主控室主控室入入入入 口口口口亡人点亡人点亡人点亡人点化验室化验室化验室化验室6 6 6 6号号号号装置装置装置装置5 5 5 5号号号号装置装置装置装置4 4 4 4号号号号装置装置装置装置3 3 3 3号号号号装置装置装置装置首站首站首站首站装置装置装置装置凝析凝析油罐油罐损毁点损毁点损毁点损毁点爆炸点爆炸点爆炸点爆炸点损毁点损毁点损毁点损毁点1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 由由由由于于于于焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷，导导导导致致致致低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器在在在在
33、正正正正常常常常操操操操作作作作条条条条件件件件下下下下，开开开开裂裂裂裂泄泄泄泄漏漏漏漏后后后后发发发发生生生生物物物物理理理理爆爆爆爆炸炸炸炸，爆爆爆爆炸炸炸炸裂裂裂裂片片片片击击击击穿穿穿穿干干干干气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 内表面没有化学爆炸的燃烧迹象内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿2 2 2 2、间接原因间接原因间接原因间接原因u在在在在材材材材料料料料选选选选用用用用上上上上对对对对低低低低温温温温
34、分分分分离离离离器器器器复复复复材材材材和和和和基基基基材材材材两两两两种种种种材材材材料料料料制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺了了了了解解解解不不不不够够够够，导导导导致致致致制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中基基基基材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化 。u焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊接接接接中中中中产产产产生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。u值值值值班班班班室室室室与与与与装
35、装装装置置置置安安安安全全全全距距距距离离离离不不不不够够够够，爆爆爆爆炸炸炸炸时时时时，导导导导致致致致值值值值班班班班人人人人员员员员2 2 2 2人人人人死死死死亡。亡。亡。亡。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u制制制制造造造造厂厂厂厂管管管管理理理理松松松松懈懈懈懈。该该该该厂厂厂厂制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中焊
36、焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊缝缝缝缝中中中中产产产产生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及及及及其其其其它它它它焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷；探探探探伤伤伤伤检检检检测测测测和和和和审审审审核核核核等等等等过过过过程程程程把把把把关关关关不不不不严严严严，造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。u驻驻驻驻厂厂厂厂监监监监检检检检把把把把关关关关不不不不严严严严。西西西西安安安安锅锅锅锅检检检检所所所所在在在
37、在未未未未严严严严格格格格按按按按照照照照检检检检验验验验规规规规定定定定对对对对新新新新型型型型材材材材料料料料的的的的焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺进进进进行行行行评评评评定定定定和和和和确确确确认认认认的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。u监监监监造造造造把把把把关关关关不不不不严严严严。监监监监造造造造单单单单位位位位没没没没有有有有认认认认真真真真履履履履行行行行监监监监造造造造职职职职责责责责，没没没没有有有有及及及及时时时时发发发发现现现现制制制制造造造造缺缺缺缺
38、陷陷陷陷，并并并并督督督督促促促促制制制制造造造造厂厂厂厂对对对对缺缺缺缺陷进行处理。陷进行处理。陷进行处理。陷进行处理。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u必必须须严严格格执执行行采采购购程程序序，加加强强对对设设备备生生产产厂厂家家资资质质的的审审查查和和购购置置过过程程中中的的质质量量控控制制，从从源源头上消除隐患。头上消除隐患。u对对于于重重点点设设备备设设施施的的制制造造，必必须须进进行行驻驻厂厂监监造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。u重重点点工工程程和和项项目目，必必须须在在确确保保安安全全的的前前提提下
39、下施工，不能片面追求施工进度。施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 应汲取的教训：应汲取的教训：案例五案例五长庆长庆“330”“330”一氧化碳中毒事故案例一氧化碳中毒事故案例分析分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 长长长长庆庆庆庆盛盛盛盛源源源源公公公公司司司司是是是是在在在在甘甘甘甘肃肃肃肃省省省省庆庆庆庆阳阳阳阳市市市市注注注注册册册册的的的的具具具具有有有有独独独独立立立立法法法法人人人人资资资资格格格格的的的的公公公公司司
40、司司。其其其其股股股股本本本本构构构构成成成成为为为为：长长长长庆庆庆庆石石石石油油油油勘勘勘勘探探探探局局局局集集集集体体体体资资资资产产产产投投投投资资资资管管管管理理理理中中中中心心心心持持持持股股股股19.62%19.62%19.62%19.62%，井井井井下下下下技技技技术术术术作作作作业业业业处处处处职职职职工工工工持持持持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%。试试试试油油油油171171171171队队队队是是是是该该该该公公公公司司司司下下下下属属属属的基层队。的基层队。的基层队。的基层队。2019201920192019年年年年3 3 3 3月月月月292
41、92929日日日日，该该该该队队队队在在在在西西西西峰峰峰峰油油油油田田田田庄庄庄庄58-2158-2158-2158-21井井井井进进进进行行行行射射射射孔孔孔孔、高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂施施施施工工工工过过过过程程程程中中中中，先先先先后后后后三三三三人人人人进进进进入入入入计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因COCOCOCO中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 勘探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产投资管理中心投资管理中心投资管理中心投资管理中心19.62%19.62
42、%19.62%19.62%井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 2019201920192019年年年年3 3 3 3月月月月29292929日日日日，试试试试油油油油171171171171队队队队在在在在西西西西峰峰峰峰油油油油田田田田庄庄庄庄58-2158-2158-2158-21井井井井进进进进行行行行射射射射孔孔孔孔、高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂施施施施工工工工过过过过程程程程中中中中，因因因因
43、循循循循环环环环出出出出口口口口水水水水笼笼笼笼带带带带与与与与储储储储罐罐罐罐连连连连接接接接由由由由壬壬壬壬丢丢丢丢失失失失，操操操操作作作作工工工工王王王王某某某某入入入入罐罐罐罐进进进进行行行行捆捆捆捆绑绑绑绑作作作作业业业业，由由由由于于于于循循循循环环环环压压压压力力力力高高高高，捆捆捆捆绑绑绑绑不不不不牢牢牢牢，再再再再次次次次入入入入罐罐罐罐捆捆捆捆绑绑绑绑时时时时昏昏昏昏倒倒倒倒。两两两两名名名名同同同同班班班班作作作作业业业业人人人人员员员员发发发发现现现现后后后后，佩佩佩佩戴戴戴戴过过过过滤滤滤滤式式式式防防防防硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢面面面面具具具具，先先先先后后后后进
44、进进进入入入入罐罐罐罐救救救救人人人人，并并并并相相相相继继继继昏昏昏昏倒倒倒倒。经经经经现现现现场场场场其其其其他他他他人人人人员员员员的的的的全全全全力力力力抢抢抢抢救救救救，将将将将三三三三人人人人从从从从罐罐罐罐内内内内全全全全部部部部救救救救出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 被拖倒的大罐被拖倒的大罐被拖倒的大罐被拖倒的大罐1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 计量罐内
45、因计量罐内因射孔、高能气体射孔、高能气体压裂产生的高浓压裂产生的高浓度度COCO气体，造成气体，造成违章进入计量罐违章进入计量罐内的三人中毒死内的三人中毒死亡。亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 由此进入大罐大量CO气体2 2 2 2、间接原因间接原因间接原因间接原因u罐罐罐罐内内内内管管管管线线线线连连连连接接接接由由由由壬壬壬壬丢丢丢丢失失失失，人人人人员员员员进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行捆捆捆捆绑绑绑绑作作作作业。业。业。业。u作作作作业业业业人人人人员员员员进进进进入入入入有有有有限限限限空空空空间间间间作作作作业业业业前前前前未未
46、未未经经经经许许许许可可可可，在在在在没没没没有有有有对对对对罐罐罐罐内内内内的的的的气气气气体体体体进进进进行行行行检检检检测测测测的的的的情情情情况况况况下下下下，擅擅擅擅自自自自进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行作作作作业。业。业。业。u现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。u错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大
47、。具进行救人，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的18%18%18%18%以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积2%2%2%2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u风风风风险险险险识识识识别别别别评
48、评评评估估估估不不不不全全全全面面面面。该该该该公公公公司司司司对对对对长长长长期期期期使使使使用用用用的的的的高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的COCOCOCO中中中中毒毒毒毒风风风风险险险险，没没没没有有有有进进进进行行行行全全全全面面面面的的的的HSEHSEHSEHSE风风风风险险险险评评评评估估估估，导导导导致致致致地地地地质质质质、工工工工程程程程设设设设计计计计无无无无相相相相关关关关防防防防护护护护设设设设计计计计内内内内容容容容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。更没有编制高能气体压裂安全操作规程。更没有编制高能气体压裂安
49、全操作规程。更没有编制高能气体压裂安全操作规程。u安安安安全全全全培培培培训训训训不不不不到到到到位位位位。员员员员工工工工对对对对应应应应急急急急知知知知识识识识掌掌掌掌握握握握不不不不扎扎扎扎实实实实，关关关关键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。u基基基基层层层层干干干干部部部部违违违违章章章章指指指指挥挥挥挥。副副副副队队队队长长长长违违违违反反反反“大大大大罐罐罐罐未未未未经经经经检检检检查查查查、允允允允许许许许，不不不不准准准准进进进进入入入入施施施施工工工工”的的的的规规规规定定定定，违违违违章章章章指指
50、指指挥挥挥挥员员员员工工工工进进进进罐罐罐罐作作作作业。业。业。业。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。面检测，合格后方可进入。u在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。时，必须戴正压呼吸器。u必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。对性地采取防范措施。应汲