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1、第05章 汽车保险理赔实务汽车保险与理赔本章主要讲述汽车保险理赔的意义、原则、特点、流程、实务、监督、索赔等知识。要求学生了解汽车保险理赔的特点、流程；熟悉车险业务的理赔监督、指标控制等知识。重点掌握受理案件、现场查勘、损失确定、赔款理算、核赔、赔付结案等环节的处理方法。能够对一些典型理赔案例进行正确分析。【学习目标】05章 汽车保险理赔实务1.汽车保险理赔的含义。2.现场查勘程序、现场查勘技巧等查勘知识。3.车辆损失确定、人身伤亡赔付费用确定等。4.赔款理算知识，尤其是交强险与商业车险理算的衔接。5.核赔流程与主要内容。6.车险理赔的监督、理赔控制指标等。【重点难点】05章 汽车保险理赔实务
2、1.优化理赔程序，融入最新科技，做好赔付工作。（简化程序、注重科技是趋势，发展是硬道理）2.发生保险事故，涉及人车物等，严格查勘定损。（汽车学生就业重要岗位，专业是立身之本）3.核赔重要岗位，注重技术应用，把好理赔出口。（严防保险欺诈，保证正常运营）4.严控理赔指标，加强理赔管理，提高理赔效率。（树立宏观思维，理赔是个系统工程）【课程思政】05章 汽车保险理赔实务5.1 汽车保险理赔概述5.1.1汽车保险理赔的含义汽车保险的理赔是指保险车辆在发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。05章 汽车保险理赔实务5.1 汽车保险理赔概述5.1.2汽车保险理
3、赔的意义1理赔对投保人（被保险人）的意义（1）理赔使保险的基本职能得到实现。（2）理赔使被保险人能及时恢复生产或安定生活。2理赔对保险人的意义（1）理赔可检验承保质量。（2）理赔可提高保险公司知名度。（3）理赔可识别保险欺诈。05章 汽车保险理赔实务5.1 汽车保险理赔概述5.1.3汽车保险理赔的原则（1）重合同、守信用原则。（2）坚持实事求是原则。（3）坚决贯彻“主动、迅速、准确、合理”原则。05章 汽车保险理赔实务5.1 汽车保险理赔概述5.1.4汽车保险理赔的特点（1）被保险人的公众性。（2）损失率高且损失幅度较小。（3）汽车流动性大。（4）受制于维修企业的程度较大。（5）道德风险普遍。
4、05章 汽车保险理赔实务5.1 汽车保险理赔概述5.1.5汽车保险理赔的流程理赔工作分为六个步骤，即：（1）受理案件。（2）现场查勘。（3）损失确定。（4）赔款理算。（5）核赔。（6）赔付结案。05章 汽车保险理赔实务5.2 受理案件5.2.1接受报案1报案方式保险人一般都向被保险人提供了多种便捷、畅通的报案渠道，如：上门报案、电话报案、传真报案等。2报案记录1）报案人、被保人、驾驶员的姓名和联系方式等。2）出险的时间、地点、简单原因、事故形态等案件情况。3）保险车辆的情况。4）保单号码。05章 汽车保险理赔实务5.2 受理案件5.2.2出险报案表填写出险报案表一般应包括如下内容：1）保险单证
5、号码。2）被保险人名称、地址及电话号码。3）保险汽车的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等。4）驾驶员姓名、住址、年龄、婚否、驾驶证号码、驾龄和与被保险人的关系等。5）出险时间、地点、原因及经过等。6）涉及的第三者情况。7）处理事故的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等。8）被保险人签章与日期。05章 汽车保险理赔实务5.2 受理案件5.2.3查核保单信息根据保单号码，查询保单信息，核对承保情况。对于明显不属于保险责任的情况，应向客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒绝赔偿的案件，应登入保险车辆报案登记簿，并
6、立即调度查勘人员赶赴现场，同时通知查勘人员进一步了解有关情况。05章 汽车保险理赔实务5.2 受理案件5.2.4安排查勘对属于保险责任范围内的事故，受理报案的人员应及时通知查勘人员进行现场查勘。查勘人员应当在规定的时限内到达事故现场并向受理报案的业务人员报告。当在外地出险时，可派自己的查勘人员前往事故现场，也可委托当地保险公司或中介公司代理查勘。委托代理查勘时应注意：一是明确委托事项，即委托的是单纯的查勘，还是查勘和定损；二是明确委托定损权限。05章 汽车保险理赔实务5.2 受理案件5.2.5立案对符合赔偿的案件，应立案登记，正式确立，并对其统一编号管理；对不符合赔偿的案件，应在出险通知书和机
7、动车辆保险报案、立案登记簿上签注不予立案原因，并向被保险人做出书面通知和必要解释。对代查勘案件，应将代查勘公司名称登录报案、立案登记。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘现场查勘是指运用科学的方法和现代技术手段，对保险事故现场进行实地勘察和查询，将事故现场、事故原因等内容完整而准确地记录下来的工作过程。现场查勘是查明保险事故真相的重要手段，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据，也为事故损害赔偿提供了证据。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.1事故现场分类1原始现场2变动现场（1）正常变动现场（2）伪造现场（3）逃逸现场3恢复现场05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.
8、2现场查勘的准备1查阅抄单（1）保险期限（2）承保的险种（3）保险金额、责任限额（4）交费情况2阅读报案记录（1）被保险人名称，保险车辆车牌号。（2）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。（3）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.2现场查勘的准备3携带查勘资料及工具（1）资料资料部分主要包括：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书。（2）工具查勘用的工具主要包括：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.3现场查勘的主要内
9、容1.查明出险时间2.查明出险地点3.查明出险车辆情况4.查清驾驶员情况5.查明事故原因6.施救整理受损财产7.核实事故损失情况05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.4现场查勘的方法（1）沿车辆行驶路线查勘法（2）由内向外查勘法（3）由外向内查勘法（4）分段查勘法05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作1.收取物证2.询问人证3.现场摄影4.现场测量5.现场绘图6.填写查勘记录05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作1收取物证（1）散落物（2）附着物（3）痕迹2询问人证包括：事故当事人、现场证人、知情人等。05章 汽车保险理赔实务5.3 现
10、场查勘5.3.5现场查勘工作3现场摄影（1）现场摄影的原则应有反映事故现场全貌的全景照片，应有反映受损车辆号牌及受损财产部位和程度的近景照片，要有某些重要局部（比如保险标的发动机号码、车辆VIN码等）的特写照片。应坚持节省的原则，以最少的照片数量反映事故现场最佳的效果。（2）现场摄影方式有方位摄影、中心摄影、细目摄影和宣传摄影四种。（3）场摄影的方法有相向拍摄、十字交叉拍摄、连续拍摄和比例拍摄四种。（4）现场摄影的一般技巧 如取景、接片技术在现场拍摄中的运用、滤色镜的使用、事故现场常见痕迹的拍摄等。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作4现场测量（1）确定事故现场方位（
11、2）事故现场定位（3）道路测量（4）车辆位置测量（5）制动印痕测量（6）事故接触部位测量（7）其他的测量05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作5现场绘图（1）事故现场草图的基本内容事故现场草图要反映出事故车的方位、道路情况及外界影响因素，要表明车辆以及与事故有关的遗留痕迹和散落物的相互位置。简单平面图加上适当的文字说明，即可反映出事故现场概况。如果道路线形复杂，为准确表达事故现场的空间位置和道路纵横断面几何线形的变化，事故现场草图也经常采用立体图或剖面图等。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作5现场绘图（2）事故现场草图的绘制过程1）选比例。2
12、）画轮廓。3）画车辆。4）标尺寸。5）小处理。6）先校核。7）后签名。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作5现场绘图（3）事故现场图的图形符号事故现场图的图形符号应符合道路交通事故现场图形符号（GB11797-2005）（如表5-4所示）的规定。05章 汽车保险理赔实务5.3 现场查勘5.3.5现场查勘工作6填写现场查勘记录现场查勘工作非常重要，而现场查勘的内容又非常多，为防止查勘员疏忽某些细节，同时为规范查勘工作，各保险公司一般都制定机动车辆保险现场查勘记录（如表5-5所示），查勘人员根据现场查勘情况，如实填写现场查勘记录表即可。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失
13、确定保险事故损失确定包括：1.车辆损失评估2.人身伤亡费用确定3.其他财产损失评估4.施救费用核算5.残值处理定损操作流程如图5-9所示。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.1车辆损失确定1车辆损失确定的程序1）保险公司一般应指派二名定损员一起参与车辆定损。2）根据现场查勘记录，认真检查受损车辆，对损坏的零部件进行逐项登记，同时进行修复与更换的分类。3）与客户协商确定修理方案，包括确定修理项目和换件项目。4）对更换的零部件进行询价、报价。5）定损员接到核准的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理、换件项目和费用。协商一致后，签订汽车保险车辆损失情况确认书。6）对损失金额较大，
14、双方协商难以定损的，或受损车辆技术要求高，定损人员由于不太熟悉该车型导致难以确定损失的，可聘请专家或委托公估机构定损。7）受损车辆原则上应一次定损。8）定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理或到保险人推荐的修理厂修理。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.1车辆损失确定2车辆损失确定过程中的注意事项1）应注意本次事故造成的损失和非本次事故造成的损失的界限。2）应注意事故损失和机械损失的界限。3）应注意汽车保险事故损失和产品质量或维修质量问题而引发事故损失的界限。4）应注意过失行为引发事故损失与故意行为引发事故损失的界限。5）对确定为事故损失的部位应坚持尽量修复的原则。6）经保险人同意，
15、对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。7）受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故造成损失的部位没有定损的，经定损员核实后，可追加修理项目和费用。8）受损车辆未经保险人同意而自行送修的，保险人有权重新核定。9）换件的残值应合理作价，折归被保险人或收回。10）定损人员应随时掌握最新零配件价格，了解机动车辆修理工艺和技术，以避免因不熟悉业务而一味压低理赔价格，造成修理厂无法按常规修复的错误。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.1车辆损失确定3维修费用构成事故车辆的维修费用主要由三部分构成：修理工时费、材料费和其他费用。（1）工时费工时费=定额工时工时单价（2）材料费材料费=外购件费（
16、配件、漆料、油料等）+自制件费+辅助材料费外购配件费按实际购进的价格结算。漆料、油料费按实际消耗量计算，其价格按实际进价结算。自制配件费按实际制造成本结算。辅助材料费是指在维修过程中使用的辅助材料的费用，但是，在计价标准中已经包含的辅助材料不得再次收取。（3）其他费用其他费用=外加工费+材料管理费外加工费是指在维修过程中，实际发生在厂外加工的费用。材料管理费是指在材料的采购过程中发生的采购、装卸、运输、保管、损耗等费用，其收取标准是：按单件配件购进价格或根据购置地点远近确定。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.1车辆损失确定4零配件的询报价零配件报价中常见的问题及其处理方式为：1）
17、询价单中车型信息不准确、不齐全。2）配件名称不准确或配件特征描述不清楚。3）把总成与零部件混淆。4）对老旧、稀有车型的配件报价，应准确核对车型，积极寻找通用的互换件。5）报价后价格波动或缺货。6）无现货而必须定货的，原则上按海运价报价。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.2人员伤亡费用确定人身伤亡可以赔偿的合理费用主要包括：1）受伤人员治疗支出的费用及误工费，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应予以赔偿。其中，医疗费指受伤人员在治疗期间发生的由本次事故造成的损伤的医疗费用（限公费医疗的药品范围）。2）残疾赔偿费用。受害人因伤致残的，
18、其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。3）死亡人员的赔偿。受害人死亡的，除应根据抢救治疗情况赔偿第（1）条规定的相关费用外，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等。4）精神损害抚慰金。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.3其他财产损失的确定1第三者财产损失确定第三者财产损失包括：第三者车辆所载货物、道路、道路安全设施、房屋建筑、电力和水利设施、道旁树木花卉、道旁农田庄稼等。可见
19、，第三者的财产涉及范围较大，所以对其定损的标准、技术以及掌握的尺度相对机动车辆来讲要难得多。第三者财产损失的确定依据是侵权责任法和机动车辆第三者责任险保险条款。根据侵权责任法第十五条、第十九条规定，侵害他人财产的，应当赔偿损失或者恢复原状；财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算。确定时可与被害人协商，协商不成可申请仲裁或诉讼。机动车辆第三者责任险保险条款规定，保险车辆发生意外事故，直接造成事故现场他人现有财产的实际损毁，保险人依据保险合同的规定予以赔偿。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.3其他财产损失的确定2车上货物损失确定凡发生保险责任内的车上货物损失，原则上保险公司
20、必须立即派员前往出事现场，对车上货物损失进行查勘处理，然后会同被保险人和有关人员对受损的货物进行逐项清理，以确定损失数量、损失程度和损失金额。在损失金额的确定方面应坚持从保险利益原则出发，注意掌握在出险当时标的具有或者已经实现的价值，确保体现补偿原则。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失确定5.4.4施救费用和残值确定1施救费用确定施救费是指保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、雇佣人员为减少事故损失而采取适当措施抢救保险标的时支出的额外费用。所以，施救费用是用一个相对较小的费用支出来控制损失扩大。施救费用的确定要坚持必要、合理的原则。05章 汽车保险理赔实务5.4 损失
21、确定5.4.4施救费用和残值确定2.残值处理残值处理是指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对受损标的所有权后，对尚存一部分经济价值的受损标的进行的处理。机动车辆保险条款规定，残值应协商作价折归被保险人，并在保险赔款中扣除。若保险双方协商不成，则保险公司应将已赔偿的受损物资收回。这些受损物资可委托有关部门拍卖，处理所得款项应冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.1交强险赔款的理算在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。交强险对死亡伤残、医疗费用、财产损失三类分别设定了赔偿限额，同时又设定了无责任赔偿限额。0
22、5章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.1交强险赔款的理算1.交强险赔款计算（1）基本计算公式：总赔款各分项损失赔款死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款各分项损失赔款各分项核定损失承担金额，即：死亡伤残费用赔款死亡伤残费用核定承担金额医疗费用赔款医疗费用核定承担金额财产损失赔款财产损失核定承担金额各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.1交强险赔款的理算1.交强险赔款计算（2）当保险事故涉及多个受害人时，基本计算公式中的相应项目表示为：各分项损失赔款各受害人各分项核定损失承担金额，即
23、：死亡伤残费用赔款各受害人死亡伤残费用核定承担金额医疗费用赔款各受害人医疗费用核定承担金额财产损失赔款各受害人财产损失核定承担金额各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。此时，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额交强险分项赔偿限额事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/（各受害人分项核定损失承担金额）。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.1交强险赔款的理算1.交强险赔款计算（3）当保险事故涉及多辆肇事机动车时。各被保险机动车的保险人分别在
24、各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。某分项核定损失承担金额该分项损失金额适用的交强险该分项赔偿限额/（各致害方交强险该分项赔偿限额）05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.1交强险赔款的理算2.交强险理算案例【案例52】甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损4000元，乙车承担30%责任，车损6000元，则甲、乙两车获得交强险的赔偿分别为多少？各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算
25、5.5.1交强险赔款的理算2.交强险理算案例【案例53】A、B两车在某路段发生正面碰撞（A为大型载货汽车，B为小型载客汽车），不仅两车受损，还致使行人C受伤，造成道路护栏D损失。经裁定，A车负主要责任，承担损失的70%；B车负次要责任，承担损失的30%。交通事故各参与方的损失分别为：A车车辆损失4000元，车上货物损失3000元；B车车辆损失9000元，车上人员重伤一名，造成残疾，花费医药费10000元，残疾赔偿金60000元；行人C经抢救无效死亡，医疗费用40000元，死亡赔偿金200000元，精神损害抚慰金30000元；道路护栏D损失6000元。A、B两车均投保了交强险。试计算A、B两车的
26、交强险赔款。在实际工作中，车辆被保险人往往还购买了商业性车险，此种情况下，不但要计算出交强险的实际赔偿金额，同时还要分别计算出事故参与各方得到的交强险赔偿金额，以利于商业保险的赔款计算。如何计算？05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算1车辆损失保险赔款理算（1）全部损失赔款（保险金额被保险人已从第三方获得的赔偿金额）（1事故责任免赔率）（1绝对免赔率之和）绝对免赔额（2）部分损失被保险机动车发生部分损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿：赔款（实际修复费用被保险人已从第三方获得的赔偿金额）（1事故责任免赔率）（1绝对免赔率之和）绝对免赔额（3）施救费施救的财
27、产中，含有本保险合同未保险的财产，应按本保险合同保险财产的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算2.第三者责任保险赔款理算1）当（依合同约定核定的第三者损失金额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例等于或高于每次事故赔偿限额时：赔款=每次事故赔偿限额（1事故责任免赔率）（1绝对免赔率之和）2）当（依合同约定核定的第三者损失金额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例低于每次事故赔偿限额时：赔款（依合同约定核定的第三者损失金额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例（1事故责任
28、免赔率）（1绝对免赔率之和）05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算2.第三者责任保险赔款理算【案例5-5】A、B两机动车发生交通事故，两车均投保交强险、车损险、三者险（50万元责任限额）。A、B两车车损分别为5000元、3500元。A车承担70%责任，B车承担30%责任。条款规定：主要责任免赔率15%，次要责任免赔率5%。试计算A、B两车可获得的保险赔款？05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算3.车上人员责任险赔款理算1）对每座的受害人，当（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例
29、高于或等于每次事故每座赔偿限额时：赔款=每次事故每座赔偿限额（1事故责任免赔率）2）对每座的受害人，当（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例低于每次事故每座赔偿限额时：赔款=（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1事故责任免赔率）05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算4全车盗抢险赔款的理算方法1）被保险机动车全车被盗抢的，按以下方法计算赔款：赔款保险金额（1绝对免赔率之和）2）被保险机动车全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设
30、备丢失需要修复的合理费用，或在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算5.附加险赔款的理算方法（1）玻璃单独破碎险赔款=实际损失金额（2）自燃损失险1）全部损失：赔款=（保险金额-残值）（1-20%）2）部分损失：赔款=（实际修理费用-残值）（1-20%）3）施救费用：赔款=实际施救费用（保险财产价值/实际施救财产总价值）（1-20%），以不超过保险金额为限。（3）新增加设备损失保险车上新增设备的直接损毁，保险人在保险单该项目所载明的保险金额内，按实际损失计算赔偿。05章 汽车保
31、险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算5.附加险赔款的理算方法（4）车身划痕损失险1）在保险金额内：赔款=实际修理费用（1-15%）2）在保险期限内，赔款金额累计达到保险金额时，保险责任终止。（5）发动机涉水损失险1）全部损失：赔款=（保险金额-残值）（1-15%）2）部分损失：赔款=（实际修理费用-残值）（1-15%）3）施救费用：赔款=实际施救费用（保险财产价值/实际施救财产总价值）（1-15%），以不超过保险金额为限。05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算5.附加险赔款的理算方法（6）修理期间费用补偿险1）全车损失：按保险单载明的保险金额计算赔偿
32、2）部分损失：在保险金额内按约定的日赔偿金额乘以从送修之日起至修复之日止的实际天数计算赔偿，实际天数超过双方约定修理天数的，以双方约定的修理天数为准。3）保险期间内，累计赔款金额达到保险单载明的保险金额，本附加险保险责任终止。（7）车上货物责任险1）当被保险人按责任比例应承担的车上货物损失金额未超过保险合同载明的责任限额时：赔款=应承担的赔偿金额（1-20%）2）当被保险人按责任比例应承担的车上货物损失金额超过保险合同载明的责任限额时：赔款=责任限额（1-20%）05章 汽车保险理赔实务5.5 赔款理算5.5.2商业车险赔款理算5.附加险赔款的理算方法（8）精神损害抚慰金责任险赔偿金额依据人民
33、法院的判决在保险单所载明的赔偿限额内计算赔偿。（9）不计免赔率险按照对应投保的险种约定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。（10）机动车损失保险无法找到第三方特别险对于机动车损失保险列明的，被保险机动车损失应当由第三方负责赔偿，但因无法找到第三方而增加的由被保险人自行承担的免赔金额，保险人负责赔偿。（11）指定修理厂险机动车损失保险事故发生后，被保险人可指定修理厂进行修理。05章 汽车保险理赔实务5.6 核赔5.6.1核赔的意义核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对
34、整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。05章 汽车保险理赔实务5.6 核赔5.6.2核赔的流程核赔流程如图5-10所示。05章 汽车保险理赔实务核赔审核单证核定保险责任审核赔款计算核定车辆损失及赔款核定人员伤亡及赔款核定其他财产损失及赔款核定施救费用核赔处理核赔意见上级核赔5.6 核赔5.6.3核赔的主要内容1.审核单证2核定保险责任3核定车辆损失及赔款4核定人身伤亡损失与赔款5核定其他财产损失6核定施救费用7审核赔付计算05章 汽车保险理赔实务5.7 赔付结案5.7.1结案登记赔案按分级权限审批后，业务人员根据核赔的审批金额，填发机动车辆保险领取赔款通知书，并将赔案
35、编号填写在赔款计算书上。然后通知被保险人领取、财会部门支付赔款。被保险人在收到赔款通知书后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录保险车辆保险已决赔案登记簿，同时在机动车辆保险报案、立案登记簿备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。05章 汽车保险理赔实务5.7 赔付结案5.7.2单据清分赔付结案时，应进行理赔单据的清分。一联赔款收据交被保险人；一联赔款收据连同一联机动车辆赔款计算书或机动车辆保险赔案审批表交财会部门作付款凭证；一联赔款收据和一联机动车辆赔款计算书或机动车辆保险赔案审批表，连同全案的其他材料作为赔案案卷。05
36、章 汽车保险理赔实务5.7 赔付结案5.7.3理赔案卷管理被保险人领取赔款后，保险人要进行理赔案卷的整理。理赔案卷应按照一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷应单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要说明。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督1监督方式监督方式包括外部监督和内部监督。外部监督是指保险企业以外的部门对保险理赔工作进行的监督。内部监督是指保险企业内部通过业务、财务和审计，定期和不定期的检查和监督，从而建立起来的内部监控和管理体系。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督2赔案周期赔
37、案周期是指保险事故案件处理的周期，即从保险事故发生到保险公司向被保险人支付赔款的时段。这个期间根据处理部门不同又可分为外部处理期间和内部处理期间。外部处理期间是指有关部门对于一起属于保险范围的交通事故的处理期间。内部处理期间是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料后，进行理算和处理的周期，这个周期主要取决于保险公司的内部管理水平。影响赔案周期的因素可分为外部因素和内部因素两类。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督3未决赔案管理未决赔案是指保险公司对属于保险责任范围而由于各种原因尚未赔付结案的案件。（1）未决赔案管理的意义未决赔案的数量直接决定未决赔款的多少。
38、未决赔款是保险公司将来的支出，是其主要负债之一。（2）未决赔案存在的原因由于保险事故的查勘、损失确定、赔款理算、赔付结案等处理工作都需要一定时间，所以保险公司在经营过程中出现和存在一定数量的未决赔案是正常的，但由于管理不善、不及时撤案等原因，会增加未决赔案的数量，这些原因则是不正常的。因此，未决赔案存在原因可分为两类，一类是正常原因造成的未决赔案，另一类是非正常原因造成的未决赔案。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督3未决赔案管理（3）未决赔案管理中易出现的问题首先，对未决赔案管理的作用和重要性缺乏深刻理解和认识，导致对该工作重视不足，以至于在规范管理上缺少
39、有效、可行的举措；其次，对未决赔案缺少统计和分析，造成处理不及时，直接影响结案率和未决赔款准备金的提取；第三，对未决赔案的未决赔款估算不准确，这将影响未决赔款准备金的提取；最后，缺少对被保险人自行撤案或拒赔案件的定期统计，造成未决赔案统计数据的不真实。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督3未决赔案管理（4）加强未决赔案管理举措未决赔案的管理包括立案、撤案和结案三个环节，因此，可针对三个环节分别加强管理。首先，应加强对立案的管理。其次，应加强对撤案的管理。第三，应加强对结案的管理。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.1车险理赔监督4内控制
40、度（1）定期检查制度（2）专项检查制度（3）案件回访制度（4）客户满意度调查制度05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.2车险理赔指标控制1.赔付率指标赔付率指一定时期内保险赔款支出与保费收入的比率。保费收入可分为入账保费收入和已赚保费收入，所以赔付率也分入账保费赔付率和已赚保费赔付率。即：其中，赔款支出是指统计期内保险企业应付的赔款，既包括已付赔款，又包括未决赔款。05章 汽车保险理赔实务5.8 理赔工作的监督管理5.8.2车险理赔指标控制2.理赔效率指标理赔效率指标包括理赔周期、立案率、结案率等。理赔周期指当年结案案件从报案到结案的平均时间。立案率指当年立案件数与当年有效报案数的比例。结案率指当年已结案件数占已结案件数与未决赔案件数总量的比例。3.车险估损准确性指标车险估损准确性是指当年车险案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异程度。05章 汽车保险理赔实务本章结束 谢谢大家THANK YOU FOR YOUR WATCHING