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1、学生心理健康状况告知书尊敬的家长：您 好！ 经 了 解，您 的 孩 子 同学（年级 班级 学 号 ）在 （学校）就学期间，因 发现其有 行为。（需要记录其认知、情绪、行为、意志等精神状况） 学校已启动心理干预的三级预防系统（学生陪同、教师关注、辅导老师疏导、学校通知监护人），在本阶段尽到了相应的监管职责，在该生未消除自杀（抑郁、躁 狂等）意念及行为企图前，如果该生坚持在学校继续学习，其风险程度会升高。本 着对学生生命负责的态度，建议监护人应陪同该生前往 （医院）或者综合 医院心理科做心理健康状况的评估，看其是否适合继续学业。专业医院的评估对 于学校后续给该生提供有针对性的教育环境至关重要，敬请
2、家长重视该生的心理 问题，及时就医，并在就医后向学校心理老师反馈结果。如您有就医或转介至社 会专业心理咨询机构获得建议的需求，学校会给予相应的建议。感谢您对学校工 作的理解，如诊断后有抑郁状态等类似评估，为保障学生安全，不建议留校住宿。监护人签名： 电话： 监护人意见：日期：安全责任承诺书 学校：您好！我是贵校 年级 班级 同学的家长。由于 孩子出现心理问题，学校已对他 / 她进行了一系列的干预辅导，后转交给家长 陪伴并接受心理治疗。孩子目前的情况不适宜继续留校学习，学校强烈建议孩 子暂停学业，由家长陪同监护，并定期带其接受心理治疗，辅以药物治疗，直至 康复。但经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下 承诺：一、每周与班主任沟通孩子的心理状况，定时复诊，家长负责其个人安全。 二、退出学校住宿，家长陪读并照顾孩子生活起居，每天负责上下学接送。三、 若孩子在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗 直至状态稳定。四、在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应 责任。上述承诺，承诺人将严格守约。希望贵校予以批准，谢谢！ 家长签名（父母双方）： 家长联系电话： 日期： 年 月 日