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1、优化DRG分组助力学科发展和业务提升医保办主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DRG基本常识DRG（DiagnosisRelatedGroups）是指以病种为核心的医疗服务分组，将患者按照医疗服务的相似性分为若干组，以实现医疗服务的分类管理和统一付费。目前该付费方式仅用于医保局与定点医疗机构之间的结算，并未涉及到医疗机构与患者间的结算。什么是DRG分组？DRG分组是一种基于病例诊断、治疗和医疗资源利用情况的病组分类方法。DRG分组的主要目的是为了使医疗服务的价格更加透明、公正和合理。DRG分组可
2、以应用于医院管理、医保支付、医疗质量评估和医疗资源配置等方面。定义目的应用DRG分组的分类正常组正常组是指按照DRG分组标准进行分组后，符合标准的病例所组成的组别。高倍组病历能够正常入组，但其住院总费用高于该病组次均住院费用3倍的病历。DRG分组的分类低倍组病例能够正常入组，但其住院总费用低于该病组次均住院费用0.4倍或住院天数小于2天的病例。歧义组歧义组是指按照DRG分组标准进行分组后，存在歧义或不确定性的病例所组成的组别。DRG分组的影响因素病例特征医疗资源利用DRG分组的影响因素之一是病例特征，包括病情严重程度、病种、手术方式等。DRG分组的影响因素之二是医疗资源利用，包括住院天数、手术
3、费用等。医疗服务质量DRG分组的影响因素之三是医疗服务质量，包括医疗技术水平、医疗服务态度等。医疗费用DRG分组的影响因素之四是医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费等。DRG分组基本原则和理念DRG分组基本原则1.逐层细化、大类概括；2.疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；3.临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。采用病例组合（Case-mix）思想：疾病类型不同，应通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开。DRG分组思路1.以首页主要诊断
4、为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，依照ICD-10将病例分为26个主要诊断大类（Majordiagnosticcategories，MDC）。2.各大类，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和（或）主要操作相同的病例归类成核心疾病诊断相关组（ADRG）。此过程，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。3.综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症（CC）、严重合并症和并发症（MCC），将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG。此过程，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。DRG分组思路DRG分组流程图DRG分
5、组命名原则DRG代码由4位码组成，均以英文字母A-Z和阿拉伯数字0-9表示。各DRG代码具体含义为：第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC组。第二位码为英文字母，表示DRG的类型：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J10个字母表示外科部分；K，L,M,N,O,P,Q7个字母表示非手术室操作部分；R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分。第三位码为阿拉伯数字（1-9），为ADRG的顺序码。第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况：“1”表示伴有严重合并症和并发症；“3”表示伴有一般合并症和并发症；“5”表示不伴合并症和并发症；“7”表示死亡或
6、转院；“9”表示未作区分的情况；0一般表示小于17岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。DRG分组分组具体过程1.先期分组：就是把消耗大量医疗资源的病例优先分组。如：多系统的传染病：主要诊断或其他诊断为HIV的疾病；多发严重创伤；资源消耗巨大的医疗技术等：器官移植，呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天新生儿。共有4个先期组，分别为MDCA、MDCP、MDCY及MDCZDRG优先分组DRG分组分组具体过程2.主要诊断大类（MDC）分组方法由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定，区分为26个疾病大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征。DRG分组分组具体过程3.核心诊断相关组（ADRG
7、）分组方法主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科ADRG，非手术室操作ADRG三类。4.细DRG的分组方法满足以下条件的ADRG的可进行细分：(1).在ADRG组资源消耗的变异系数（CV）大于1；(2).个体特征对资源消耗有较大影响；(3).疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。5.分组终止判断标准细分DRG组是否再细分，需考虑以下条件：(1).组内病例数是否少于100例；(2).组内变异系数CV是否1（临床专家判断成组除外）；(3).同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异是否低于20。DRG细分组流程
8、图主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DIP与DRG：相同与差异按照医保支付制度改革目标要求，国家医疗保障局（以下简称国家医保局）先后启动了按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG，以下简称DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。2018年底，国家医保局正式启动DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部署。2020年10月，国家医保局颁发了区
9、域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式DIP与DRG：相同与差异一、相同点（一）制度设计层面一是改革试点目标相同。DIP和DRG付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标。即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续；发挥“经济杠杠”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。二是适
10、用范围相同。目前的试点覆盖，都是定点医疗机构的住院付费结算。三是都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革，未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。DIP与DRG：相同与差异(二）技术实施层面一是实施条件和数据要求基本相同。均要求基础代码统一，以医保结算统一、规范使用的医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）为基础，历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准一致和结果可比。相比之下，略有差异的是，DRG的实施条件和数据
11、要求较高。比如DRG实施的基础条件包括信息系统、病案质量及人员管理等多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。DIP实施的基础条件相对简单。主要是医保结算清单质量、组织管理等方面。要求试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件，并在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软
12、件系统的数据接口。DIP与DRG：相同与差异二是相对权重（RW）与分值测算的原理相同。都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平，计算病组费率或病种分值。三是都要建立结算、监管与考核机制。都要确定月度预付、年终结算清算等办法。四是都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，采取监管、考核等办法。如在支付标准测算中，若支付系数与医疗机构级别强关联，则易导致医疗机构级别越高，分值（权重）越高，支付额度越多，存在进一步固化大医院虹吸患者就诊现状的风险。另一方面，均存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。DIP与DRG：相同与差异二
13、、差异点（一）付费设计的立足点不同DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用。DIP与DRG：相同与差异DIP与DRG：相同与差异（二）分组原理不同DRG分组由粗到细，强调以临床
14、经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组（除金华外）。要求试点城市严格执行国家版分组方案，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，以此为前提自行制定本地的细分DRG分组（DRGs）。DIP分组由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点，目前国家版
15、主目录有核心病种11553组，综合病种2499组。统一由医保研究院根据各试点城市报送的历史数据，形成各试点城市版本的DIP目录库，要求分组规则须与国家版一致，每个城市的病种数量可以不相同。DIP与DRG：相同与差异（三）费率与点值的差别DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。首先是测算每个病例组合的权重，反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其它病例组合的差异。其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DGR费率=当年预测住院总费用/预测DGR总权重。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。首先
16、是测算每个病种组合的病种分值，反映该病种组合的疾病严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度相对于其它病种组合的差异。其次是根据前几年（通常为三年）的住院总费用核算加权平均年度住院总费用来测算每个相对权重值对应支付标准，即DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值；根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值，而后分别采用优质区间模型计算的方式最终确定预算点值和结算点值。DIP与DRG：相同与差异（四）监管难点有差异DRG付费实施过程中，存在的监管难点有：一是
17、需要按疾病大类进行案例式的临床论证，分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高，地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求，且受限于医疗机构临床路径的发展实际，目前暂时无法实现住院病例全覆盖，大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右。三是国家DRG分组主框架固定，根据各试点城市临床反馈的问题，需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改。四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异，对分组和入组都提出较大的挑战。五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化，一定程度上会限制医疗技术进步，且推诿重症患者等风险较大。六是根据指标主观确定同
18、等级医疗机构的总额，对于基金年度决算具有未知性，医保基金风险较大。DIP实施过程中，存在的监管难点有：一是依赖历史病案数据，而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除，需随着支付方式改革不断推进，及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库。二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组，并据此制订病种分值进行付费，可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。三是分组细，医保监管难度较大，部分病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，高套分组的风险大。四是采用累计的病种分值进行结算，年终计算每分值点值进行清算，以严格控制医保预算，存在医疗机构争相“冲工分”，导致分值贬值的风险。D
19、IP与DRG：相同与差异各自的突出优势（一）DRG的突出优势1.制度优势。DRG国内外典型经验多，起源于国外，名字的知晓度比较高。它根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，一是便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异,在保证质量前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式。二是与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。2.技术优势。一是DRG分组使用ICD-10编码前6位，更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为的调整更加明显。二是DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重。在目前成
20、本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理。三是事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP与DRG：相同与差异（二）DIP的突出优势1.制度优势。DIP属于中国原创的支付方式。在一些地方先行先试，适应中国国情，基于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件，具有中国特色、时代特征。DIP在统筹区范围实施，便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差
21、异，将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争，有利于业务主管部门考核与监管。2.技术优势。一是基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，对促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗，奠定了极为科学和坚实的基础。二是起步阶段，来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如DIP分组使用ICD-10编码的前4位，对编码的适应性强，便于动态调整和拓展，适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区，且留有逐步完善数据质量的补短期，能有效平衡临床应用与医保支付间的关系。三是跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义更高。尤其是因为基于大数据进行分组，以公式与指标作为分组的主要依据，对分组器无特殊依赖，
22、便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。四是DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。DIP与DRG：相同与差异DRG和DIP：未来融合的可能性（一）数据池的融合应用DIP或DRG付费最重要的效果是提高数据治理能力，两种支付方式使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码。基于标准化、规范化数据采集体系和数据库的建立，将能实现不同支付方式的无缝切换，进而避免“重复建设”、“翻烧饼”等问题。一是DIP和DRG采集最小数据集将进一步明确，使用同一个接口标准，方便数据的导入和导出。二是
23、形成医疗机构-统筹区医保部门-省级医保部门-国家医保部门的数据传输通道，实时或每天报送，避免修改数据等情况。三是制定数据的治理机制，加强病案、财务等部门的数据规范化培训工作，完善数据的逻辑校验和智能审核，确保数据使用的准确性。DIP与DRG：相同与差异（二）分组的融合DRG分组要求医院之间采取标准化的诊疗路径，由于目前不同地区、不同医院诊疗规范、治疗方法、医院管理、病案首页质量等存在不同程度的差异，以及我国的中医、专科医院特点不同等，DRG分组和入组难度较大，且分组框架相对固定，经论证形成后，规则不可变化，否则就不是DRG付费了。DIP则有相当好的包容性，从真实数据聚类而来，始终关注“均值”、
24、“分布”与“特例”，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，符合国情、客观反映临床现实，技术难度更小，可操作性更强。针对目前DRG分组较粗，DIP分组较细的特点，待两种支付方式在试点实施过程中逐渐成熟，有望结合国家智慧医保建设、专家技术力量的加强，逐步向中间靠拢，以大数据为基础，探索形成以临床路径和临床实际为综合依据的分组。主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DRG分组遭遇的三重困境一、政策困境。儿童医院在疾病谱、诊疗方法、用药选择等方面存在特殊性，其成本和费用结构与以成年患者为主的综合医院有很
25、大不同。医保支付政策的制定是以区域内历史平均数据为依据，往往与儿童医院实际情况偏离较大。二、制度困境。一方面，在浙江省现有DRG分组方案中，专门设置了20个小于17岁患者的分组，过于细致；但对小于17岁患者分组又未按照治疗方案、病情严重程度进行细致地划分，又显太粗。一细一粗间，造成17岁以下患者分组在临床治疗时发生大面积超支。另一方面，在设置差异系数时，测算要素包含历史发生费用、等级系数、个人负担、CMI（病例组合指数）、人头人次比等。但儿童专科医院的特点，一是药品和耗材占比较低，历史实际发生费用一直处于低位；二是小儿免疫力弱，易发生反复感染而多次入院，出院人头人次比偏低；三是儿童专科医院的疾
26、病谱特点决定其CMI普遍偏低。由于存在这些特殊性，设置差异系数时往往对儿童医院不利。DRG分组遭遇的三重困境三、先天困境。儿童医院承担着全市急重症儿科患者的治疗与康复，所需疗程长、资源消耗大、平均费用高。在按DRG支付时，医院难以通过患者分布实现整体收支平衡。通过“控总量、腾空间、调结构”的“三环联动”，逐步实现医疗收入结构优化，药占比、耗占比持续下降，进一步通过降低药品耗材成本来提高医保结余的空间非常小。优化管理策略提升儿科业务水平首先是做好病案管理和入组匹配工作。由医院医保办协同病案统计室，做好医保公示数据的处理与科室匹配，同时将存在分组问题的病例“点对点”下发到临床科室进行修正反馈。其次
27、是做好4项核查工作。一是做好入组核查，包括核查病案首页填写的准确性和完整性，确保入组正确；二是核查每月医保中心下发的规则，及时调整和适应最新条目；三是根据下发的数据进行点数预估测算，对当月运营情况进行分析；四是由医保办与财务科共同核查医保预拨费用。优化管理策略提升儿科业务水平再次是对运营情况做好4个方面的分析工作。对超支/结余情况进行分析，按科室进行分析，可加强对科室管理的指导；按病组进行分析，有助于针对学科开展精细化管理。对高/低倍率病例进行分析，若发现病例占比过高，则应分析其具体原因。高倍率病例占比过高时，应重点分析病案首页质量是否存在问题，如是否漏写了并发症和合并症，导致病例没有正确入组
28、。对高费用病例进行分析时，应注意高费用病例实际已超支但又没达到高倍率病例标准的情况，这对医院运营来说属于“慢性失血”，医院要特别重视。对按床日付费及新技术开展情况进行分析，做好年度汇总和反馈。针对按床日付费的病例，医院根据预估的点值进行测算，判断按床日与按DRG结算哪种更有利；针对新技术应用，医院强化临床指导，做好适应症的管理。根据上述分析的结果，医院采取有针对性的措施。对超支问题突出的科室，及时进行约谈，深度剖析超支原因。如果相同病组在不同科室之间成本费用差异较大，则须做好全院诊疗的同质化管理。如果出现手术与诊断不匹配、收费条目与手术不匹配等情况，则应通过医保的病案审核系统逐一反馈。优化管理
29、策略提升儿科业务水平借力信息化建设对于现代医院来说，信息系统可多角度赋能医院管理，对医院精细化管理的助力越来越重要。浙大儿院不断对DRG系统实施升级改造，新增病历质控模块，实时监测问题病历并进行审核提醒，便于医生及时发现和修正问题，促进病历书写更加规范、完整、准确。大数据的DRG智能分析系统和病案首页质控系统，可实现对DRG数据的快速分析、诊疗方案成本风险的及时预警以及病案首页信息的智能审核，不断推动医院管理效率提升。善用谈判机制医院在强化分析、不断积累数据的基础上，积极与DRG改革项目组比对、核实数据分析结果，提出问题和意见建议，通过持续、分批沟通反馈，为政策制定和优化提供可靠依据。通过积极
30、有效的沟通，DRG改革项目组针对儿童专科医院反馈的问题做了部分优化，一些特定病组存在的问题得到不同程度的解决。主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DRG入组错误率高的5个应对策略存在的问题1.疾病、手术编码填写错误编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解，容易错填疾病和手术编码。例如：医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。棘突植骨融合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融合术
31、，导致病例分错DRG组。DRG入组错误率高的5个应对策略2.分组规则存在一定的逻辑关联弊端DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能匹配方面的改进，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的匹配。例如：1.阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组（QY组）。2.类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作；糖尿病患者，同时具有子宫内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被
32、分组器分到QY组。这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠性也随之受影响。在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意规避填写实际已行操作。随着人们法律意识的增强，不填操作，影响到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。DRG入组错误率高的5个应对策略3.使用的手术、操作字典库不够全面支持分组器分组规则的手术字典库缺少一些疾病的对症治疗操作，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。填写患者住院期间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与可靠性也大打折扣。DRG入组错误率高的5个应对策略4.医疗植
33、入物费用不容易控制某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费中有一定的缺陷，主要体现在医疗植入物的使用上。进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出。例如：某股骨骨折伴膝开放性损伤患者做了股骨骨折切开复位钢板内固定术，DRG分组器把它分在ID33组（髋、股骨部位其他手术，伴合并症与伴随病），术中使用的钢板是进口植入物，使用了此类钢板的病例治疗费用很有可能超出支付标准。另一种是植入物使用的数量。DRG入组错误率高的5个应对策略5.未达到出院条件的病例影响DRG组CMI
34、城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民医保惠民政策多、辐射范围广，除享受住院治疗报销外，还包含了门诊统筹、犬伤、一般诊疗费、取消药品加成、大病补充保险等保障。此外，生完宝宝后妈妈还可以享受定额生育补助。费用方面近几年也是一直在涨，每次涨二三十元，相应的报销的范围和比例也在增加。DRG入组错误率高的5个应对策略6.收治患者容易出现推诿现象对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRG支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。DRG入组
35、错误率高的5个应对策略对策：关于医疗保险的报销问题1.病案首页诊断的准确性有待加强。因为DRGs是按病种付费，如果主要诊断选择错误、漏填并发症与合并症、手术操作漏填或填错，对医院的经济效益就会产生影响，所以必须加强疾病编码人员的相关专业知识培训以及医师填写病案首页的规范。医疗单位应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码，并定期组织医生培训病案首页的填写规范。2.应当完善相关诊断与操作的对应入组规则，尤其是内科组。DRG入组错误率高的5个应对策略3.存在医疗植入物的手术可以指定使用某几种固定范围内的医疗植入物来保证费用的稳定，再通过一件该医
36、疗植入物为费用基数，植入物使用数量增加，费用基数也应有一定相应的上浮。4.拟定DRG付费退出机制。可以制定与各DRG组相关的临床路径，未达到条件的病例可以退出该路径，可以通过病案首页离院方式或诊断编码Z53与其相关联。5.制定一些特殊重大疾病DRG组的住院天数，超出部分每天给予一定的补偿，这样不但能缓解患者看病难看病贵的现状，还能在一定程度上减少医患纠纷的发生。随着CHS-DRG分组规则的出台，虽然对各地DRG应用和付费奠定了一定的基础，但在医院的具体应用中，还是要结合所在地区的具体情况进行应用和实施，医务人员也应积极学习DRG分组和疾病编码相关知识，提高相关业务能力，方能更好的适应DRG付费
37、时代的到来！DRG如何影响临床路径DRG如何影响临床路径什么是临床路径临床路径（ClinicalPathways，CP）是指医疗、护理的相关专业人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。DRG如何影响临床路径临床路径的发展情况国际发展情况20世纪80年代末，美国为遏制医疗费用的不断上涨，以法律的形式确定使用“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)”支付方式。医疗机构
38、必须主动改进医疗质量、控制医疗成本，以实现医院盈利。在这种背景下，临床路径应运而生。1985年，新英格兰医学中心（NewEnglandMedicalCenter，NEMC）顺应当时美国推行的DRGs-PPS政策，最早开始把临床路径运用到患者护理工作中，缩短了平均住院日，节约了医疗费用，达到了预期的治疗效果。目前，临床路径已在美国、加拿大、澳大利亚、新加坡、日本、欧洲等许多国家广泛实施，在国外的应用基本处于成熟阶段，其中美国实施临床路径的医疗机构已经占到80%。DRG如何影响临床路径国内发展情况我国的临床路径的开展，借鉴了欧美等国家实施临床路径后有效遏制医疗费用的快速上涨、提高医疗资源的利用率、
39、改善医疗质量等经验，区别在于欧美国家先有DRGs，后产生临床路径，而我国引入临床路径的时间早于引入DRGs的时间。因没有DRG支付方式的前期引导，加之临床路径的病种制定和入径标准尚不完善，医疗机构对临床路径的使用和推广积极性不高。随着我国支付方式改革的逐步深入，越来越多的地区开始进行DRG支付方式的探索。2019年5月，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单。北京、天津、佛山、合肥、青岛、西安、昆明、无锡、金华、湘潭等30个城市被纳入试点范围。国家推广DRGs这种国际上较为先进的医保支付及管理工具，兼顾病人、
40、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。DRG如何影响临床路径DRG支付方式提高了医院对临床路径工作的主动性1.DRG支付方式实施之前，医院对实施临床路径的主动性低。1.1临床医生对实施临床路径的意义认识不足。医生认识到临床路径对医疗成本和临床诊疗规范的控制，但未充分认识到临床路径对提高医疗质量、加强安全管理及提升医患关系的作用。因此仅将临床路径作为绩效考核的指标来完成，临床路径管理流于形式，未能完全发挥临床路径应有的作用。1.2临床路径对于医院利益的影响。临床路径采用标准化诊疗方案，与同类型不进入
41、路径的病例相比，诊疗项目相对精简，住院时间较短，对于提高医院的自主创收收效甚微。1.3临床路径病例的进入和退出缺乏监管。临床路径的退出规则较为简单，根据卫生部规定，临床路径仅针对单病种,一旦发现病例合并其他疾病，应立即退出临床路径。主管医生通过对病例的简单修改即可使已进入临床路径的病例跳出所在路径，且无有效措施对这种行为进行监督管理。DRG如何影响临床路径2.DRG支付方式实施之后，医院对临床路径工作的主动性显著提高。DRGs与临床路径的目的相契合。DRGs的分组原理为将临床过程同质，资源消耗相近的病例归为一组，DRGs的目标最终为实现同病同治。而临床路径的目的是将同一疾病诊疗过程标准化，在保
42、证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。临床路径和DRGs成本控制能显著缩短患者的平均住院天数，提高医院的床位周转率。因此，在DRG支付方式下，医院只有积极配合临床路径实施，才能将医院获益最大化。这给医院实施临床路径带来了极大的动力。医院能够主动遵循临床路径进行规范诊疗,在DRG支付方式下,在保证自身利益的基础上,能更积极采用微创手术方式,减轻了患者的痛苦。同时因医院主动控制成本,也减轻了患者的就医负担,提高了社会效益。DRG如何影响临床路径DRG支付方式对临床路径的推广提供了支持1.DRG支付方式的实施，可完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。某市DRG支付方式平稳实施后,“阑尾手术
43、、不伴合并症”病组相关病例数据，在刨除医院其他诊断编码漏传的数据后，可作为阑尾炎手术临床路径数据分析的样本。根据此样本数据进行分析，可进一步完善阑尾炎手术相关临床路径的标准化诊疗流程，以及阑尾炎手术相关临床路径的费用标准。国家卫健委要求各地通过临床路径合理制定DRG支付方式的支付标准。而DRG支付方式在平稳实施后，也可进一步完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。2.DRG支付方式的实施，为临床路径的推广提供了有力支持。在已实施DRG支付方式的地区，可通过对不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细进行数据分析，建立住院时间与诊疗项目具体类型的范式。对已有的临床路径进行校验，并为扩展及研发新的
44、临床路径提供依据。DRG支付方式有利于医院将更多复杂临床疾病情况纳入临床路径管理，同时也可以更好的配合DGRs支付方式的实施。参考DRGs分组原理，可结合临床实际，按病情、病程、类型或疾病分期方式等进行病种的细化，对不同病情不同治疗方案或不同合并症的病种设置多个路径，制定出更多符合临床实际情况、可操作性强的临床路径。DRG如何影响临床路径DRG支付方式下临床路径存在的问题和建议1.目前临床路径条件设置不够合理。临床路径的制定应坚持循证医学的原则，遵循临床指南、结合医护人员的临床经验以及疾病治疗的客观规律，同时要符合医院的实际情况，在收集大量资料的基础上进行反复讨论验证而成。目前部分临床路径的制
45、定缺乏循证医学证据，条件设置不尽合理，导致符合条件的病例较少。随着DRG支付方式实施时间的延长，可利用DRGs相关病组数据进行挖掘分析，对现有临床路径的病例入径条件、治疗流程和费用等进行更合理的设置，也可利用DRGs分组数据进行研究，扩充临床路径可纳入病例的范围，逐步对临床路径进行完善，推动临床路径的实施。2.现有临床路径的管理考核指标设置不够合理，缺乏监管。因医生对临床路径的认识不足，在被动完成入径率、退出率等考核指标时，并未真正做到提高医疗治疗、减少医疗资源浪费。同时，临床路径的退出机制门槛过低，在临床路径病种费用不尽合理的情况下，医院为获得更大的利益，会主动调低入径率。目前对于病例入径和
46、退出的监管审核尚未形成一套完善的系统措施。DRG支付方式的实施，将促使医院为提高DRGs入组准确率而主动提高编码准确率。随着病案数据质量的提高，可进一步研发形成针对临床路径的配套校验审核系统，对临床路径实施过程环节进行监管控制，从而保证医疗服务安全的提高，医疗服务质量和效率的提高，以及医疗资源浪费的减少。DRG如何影响临床路径美国的临床路径因DRG支付方式而推广，而我国先推广临床路径，后推出了基于临床路径的单病种、按病种分值付费等支付方式，以及目前国家大力推广的DRG支付方式。其目的均为遏制医疗费用的快速增长，规范诊疗行为。DRG支付方式实施之前，医院缺乏实施临床路径的动力；实施DRG支付方式
47、以后，因DRGs与临床路径本质和目的相同，两者有着相辅相成、互相促进的作用，医院对实施临床路径产生了动力，进一步促进了DRG支付方式的发展。因此，拟实施或已实施DRGs支付的地区，可制定和推广适合本地的临床路径，使医院、患者、医保三方共赢。54321总结DRG分组的重要性DRG分组对医院的医疗服务和医保资金的管理具有重要的意义和作用，可以提高医院的医疗服务效率和质量，保障医保资金的使用效果。典型病历分析通过对典型病历的分析，可以发现医生在诊疗过程中需要加强对疾病的诊断和治疗，提高医疗服务的质量和效果。未来展望未来，我院将继续加强对DRG分组的管理和优化，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。我院儿科系DRG反馈情况DRG反馈情况总体一般提升建议通过提升建议可以发现，医院需要加强对DRG分组的管理和优化，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。汇报完毕欢迎交流医保办