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1、常见动物致伤诊疗规范（2021 年版）2021 年 7 月目 录一、狂犬病诊疗规范二、犬咬伤诊疗规范三、猫抓咬伤诊疗规范四、啮齿动物致伤诊疗规范五、蛇咬伤诊疗规范六、猴咬伤诊疗规范七、马咬伤诊疗规范八、猪咬伤诊疗规范九、禽类啄伤诊疗规范十、胡蜂蜇伤诊疗规范十一、海蜇蜇伤诊疗规范十二、蚂蚁蜇伤诊疗规范十三、蜱咬伤诊疗规范十四、蜘蛛咬伤诊疗规范十五、石头鱼刺伤诊疗规范附录：编写专家组名单狂犬病诊疗规范狂犬病是狂犬病病毒感染引起的人兽共患传染病，缺乏特异性治疗，病死率几乎 100%。近年来，狂犬病报告死亡人数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命安全和身体健康带来严重威胁。一、病原学狂犬病病
2、毒属于单股负链病毒目（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒属（Lyssavirus）。2018年国际病毒分类委员会（ICTV）明确的狂犬病病毒属病毒共 16种（Species），划分为 3 个不同的遗传谱系（Phylogroup-）。我国目前主要流行 Rabies virus（RABV），也有 Irkut virus（IRKV）报道，二者均属于遗传谱系，现有疫苗均可预防。狂犬病病毒体外存活能力较差，易被脂溶剂等灭活。二、流行病学全球有 100 多个国家和地区有狂犬病流行，大部分病例发生在亚洲和非洲国家，年死亡病例数约 59000 例。近 10 余年
3、来，我国狂犬病发病率呈逐年下降趋势，报告病例最多的 2007 年，报告 3300 例，而后逐年下降，2020 年报告 202 例。所有哺乳动物均对狂犬病病毒易感，狂犬病在自然界的储3存宿主包括犬、猫等食肉目动物和翼手目动物（蝙蝠）。猪、马、牛、羊、骆驼等家畜为非狂犬病储存宿主，虽然可感染发病，但传播狂犬病风险较低。啮齿类和兔形目动物极少感染狂犬病，目前无导致人类狂犬病病例的证据。人与人之间的狂犬病病毒传播，仅偶见于狂犬病感染者作为供体的组织或器官移植。犬是我国狂犬病的主要传染源，约占 95%，其次为猫。鼬獾、红狐、貉、狼是我国重要的野生狂犬病宿主和传染源。三、发病机制狂犬病病毒具有高度嗜神经性
4、，病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，致病过程可以分为 3 个阶段：神经外少量繁殖期、快速逆轴浆移行期、病毒扩散期。病毒进入伤口后，在被咬伤的肌肉组织中复制，在局部可停留 3 天或更久。其后病毒通过运动神经元的终板和轴突侵入周围神经系统，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统移行，上行到背根神经节后，在其内大量增殖，然后侵入脊髓和其他中枢神经系统。病毒在中枢神经系统中增殖后，通过在运动轴突的顺向轴浆运输扩散进入腹侧根、背根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织。病毒侵入的各器官组织中，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽
5、及舌下神经核受损、致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽及呼吸困难等症状。迷走神经节、4交感神经节和心脏神经节受损时，可引起心血管功能紊乱或者猝死。四、临床表现狂犬病病毒感染后经过长短不一的潜伏期后发病，临床过程可分为前驱期、兴奋期、麻痹期等三个阶段。疾病发展是连续的过程，各阶段并不能截然分开。根据临床特点可分为狂躁型和麻痹型，其中狂躁型占 80%以上，麻痹型不到 20%。此外，尚有部分不典型病例，见于蝙蝠来源的狂犬病。（一）潜伏期。多数为 13 个月，极少在 1 周以内或 1 年以上。（二）前驱期。一般持续 24 天。表现低热、倦怠、乏力、头痛、恶心、全身不适、烦躁、恐惧、易怒、失眠或抑郁等症
6、状。50%80%的患者在已愈合的伤口周围出现麻木、发痒、灼热、刺痛等症状或虫爬、蚁走感等异常感觉。部分出现叩击性肌肉水肿（叩击部位肌肉耸起）。（三）兴奋期。一般持续 13 天。此时患者表现为恐水、怕风、极度恐惧，在水、风、声音的刺激下出现咽喉肌痉挛。恐水症是狂犬病最具特征性的临床表现，33%50%的患者会出现恐水症，表现为咽喉部不适或吞咽困难，在吞咽口水或尝试饮水时出现无法控制的咽喉肌痉挛，甚至在看到水或听到流水声音时也可引发咽喉肌痉挛。咽肌痉挛发作时可导致窒息和呼5吸停止。约 50%患者可表现为极度兴奋、易激惹和攻击行为，严重失眠或睡眠丧失。部分患者可出现全身肌肉阵发性抽搐。部分表现为构音障
7、碍、复视或眩晕。约 25%的患者出现自主神经功能紊乱，如流涎、流泪、多汗、皮肤起“鸡皮疙瘩”、瞳孔扩大、排尿排便困难、高热与低温交替、心律失常和心肌炎。少数患者表现为异常的性兴奋。（四）麻痹期。一般持续 618 小时。患者经过兴奋期后逐渐进入麻痹期。此时意识障碍逐渐加深，表现为昏睡或昏迷，痉挛停止，全身肌肉出现逐渐加重的弛缓性瘫痪。呼吸肌麻痹可导致中枢性呼吸衰竭，血压下降和严重心律失常，引起呼吸心跳停止进而死亡。如无生命支持治疗，绝大多数患者在首次出现临床症状的 714 天内死亡。麻痹型病例可无典型的兴奋期及恐水现象，表现为头痛、肌肉疼痛和麻痹。麻痹通常在被咬伤的肢体最突出，然后对称或不对称地
8、扩散，肌束震颤，腱反射和足底反射消失。随着瘫痪程度加重，出现重度截瘫，肌张力下降，随后出现呼吸肌麻痹而死亡。五、诊断（一）诊断原则。狂犬病需结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检查结果作出诊断。（二）临床诊断。有流行病学史，并符合狂犬病临床症状6者，即可诊断为临床病例。（三）实验室诊断。临床诊断基础上，满足以下任意一项实验室检测结果，即可诊断为确诊病例。1.狂犬病病毒分离（小鼠分离或细胞培养分离）阳性：适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本；2.狂犬病病毒抗原检测（免疫荧光抗体法、直接快速免疫组化法、酶联免疫法）阳性：适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本；3.狂犬病病毒核酸检测阳性：适合唾液、脑脊液、
9、脑组织、颈后部皮肤毛囊样本等；4.未接种过狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗体检测（小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验）阳性：适合存活一周以上者血清、脑脊液样本。六、鉴别诊断狂犬病需要与类狂犬病性癔症、破伤风、其他病毒性脑炎/脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等鉴别。（一）类狂犬病性癔症。由狂犬病事件作用于癔病个体引起的一种少见的精神障碍，发病与精神因素及患者的性格特征有关。患者可有一些符合狂犬病特点的“症状”或自我感受，如攻击行为、咬人、吼叫甚至恐水等，但无典型恐水、恐风、流涎、发热、瘫痪等体征。常因精神因素或暗示而诱发反复阵7发性发作，精神类药物及安慰治疗后病情缓解，发作过后症状完全消失，神
10、经系统查体无阳性体征，特异性的实验室检查也无异常发现。（二）破伤风。由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体，产生神经毒素引起的中毒性疾病。临床特征为全身骨骼肌痉挛性强直，表现为张口困难、吞咽困难、牙关紧闭、苦笑面容，骨骼肌肌张力持续性增高、腹肌紧张，阵发性肌肉痉挛引起角弓反张和呼吸困难，严重时可发生呼吸骤停而死亡。发病过程中神志清楚，无恐水等表现。破伤风临床表现典型，根据临床症状即可作出诊断。破伤风的治疗原则包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。（三）病毒性脑炎。由病毒感染引起的脑实质炎症，常见病原
11、体为乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、麻疹病毒和肠道病毒等，主要表现为高热、头痛、精神障碍和神经症状等，行为改变（方向障碍、幻觉、精神错乱、性格改变、兴奋），局灶性神经系统异常（如命名性失语症、言语障碍、偏瘫），癫痫为特点的中枢功能障碍。除狂犬病脑炎外，其他任何一种病毒引起的脑部感染都不会引起恐水表现。体格检查可出现意识障碍、脑膜刺激征、运动功能障碍等阳性体征。以运8动功能障碍为主要表现的病毒性脑炎易与麻痹型狂犬病混淆。病毒性脑炎磁共振成像表现为病变相应脑部位高信号，磁共振扩散加权成像（DWI）可能有助于发现病变早期改变。此外，脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性
12、，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高时有诊断价值。病毒性脑炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系统受累可进行呼吸、循环支持。（四）病毒性脑膜炎。一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征，常见的病原体有乙型脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等。该病通常急性起病，主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等。病毒性脑膜炎与狂犬病前驱期不易鉴别，但病毒性脑膜炎无恐水、恐风、喉咙紧缩等症状，为自限性疾病，病程呈良性，通常为 23 周，预后较好。病毒性脑膜炎患者脑脊液检查表现为脑脊液压力升高
13、，白细胞升高，早期以中性粒细胞升高为主，后期以淋巴细胞升高为主，糖及氯化物含量正常为特点。脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高有诊断价值。病毒性脑膜炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系9统受累可进行呼吸、循环支持。（五）脊髓灰质炎。由脊髓灰质炎病毒侵犯中枢神经系统的运动神经细胞引起的急性传染病，主要以脊髓前角运动神经元损害为主。患者多为 16 岁儿童，主要症状是发热，可出现双峰热型，全身不适，严重时肢体疼痛，热退后（少数发热时）出现肢体或躯干非对称弛缓性瘫痪，表现
14、为分布不规则和轻重不等的弛缓性瘫痪，故又称为小儿麻痹症。脑脊液检查呈细胞-蛋白分离现象，其分类以多形核粒细胞为主，而狂犬病患者脑脊液后期以淋巴细胞升高为主。发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒可确诊。目前无针对脊髓灰质炎病毒的特效药，以对症支持治疗、促进神经肌肉功能恢复为主。（六）吉兰-巴雷综合征。常见的周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。出现前驱感染症状之后表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫以及不同程度的感觉障碍。患者呈急性或亚急性临床经过，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸肌麻痹和双侧面瘫。麻痹型狂犬病的急性
15、轴索神经病变与轴索型吉兰-巴雷综合征在病理上极为相似，故二者在临床表现上也不易区分。吉兰-巴雷综合征很少出现持续性发热、意识模糊、尿失禁等括约肌受累症状。吉兰-巴雷综合征脑脊液检查表现为典型的蛋白-细胞分离10现象。该病的治疗以支持治疗为主，在此基础上再进行病因治疗、免疫治疗等。七、治疗（一）治疗原则。狂犬病患者应单间隔离，密切监测生命体征，以对症支持治疗为主，必要时给予包括抗病毒和免疫调节在内的重要脏器支持的综合性治疗措施。（二）隔离与监测。1.患者单间隔离，保持安静，避免声、光、风等刺激，患者的分泌物、排泄物须严格消毒。2.参与治疗、护理的医护人员执行标准预防措施，如戴一次性外科口罩、帽子
16、、穿一次性隔离衣和戴乳胶手套。行气管插管等有液体喷溅或气溶胶产生等操作时，加戴护目镜或面屏。3.床边设置护栏防止患者躁狂发作坠床，防范褥疮和深静脉血栓发生。4.在呼吸道安全管理的情况下置入小肠营养管，开放静脉通路，以保证静脉药物的输注。5.给予心理支持。6.持续监测生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）、血氧饱和度、心电及相关实验室检查保持内环境稳定，定期评估神经功能。117.采集唾液、血清、脑脊液监测狂犬病病毒核酸、血清学变化。（三）对症支持和姑息治疗。1.镇静和镇痛。尽量保持患者安静，防止痉挛发作。尽量减少各种刺激，对躁狂、痉挛患者可用镇静剂，如地西泮、咪达唑仑等苯二氮类药物，咪达唑仑较地西泮
17、起效快、半衰期短，通过微量泵持续静脉给药更容易控制镇静深度。对躁动不安、兴奋过度、谵妄、幻觉和有攻击性者，可肌注或静脉滴注氟哌啶醇。疼痛明显者，可联合应用阿片类镇痛药物，如皮下或静脉注射吗啡、静脉注射或静脉滴注芬太尼等。2.减少过量唾液分泌。可用抗胆碱能药物，如皮下或肌内注射氢溴酸东莨菪碱。3.发热处理。高热者予物理降温结合解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。若高热不退可采用控制性低温治疗。4.营养支持。维持酸碱、水、电解质平衡，保证营养供给。（四）脏器支持。患者因过度兴奋需要镇静时，或出现不同程度昏迷时，有条件者应考虑收入重症监护病房，治疗的重点在于控制脑水肿，进行气管插管和机械通气支持
18、治疗。1.脑水肿处置。出现脑水肿和颅内高压时，可予 20%甘露醇（0.51g/kg 体重）快速静脉点滴。或者选择 3%5%高张盐水12输注来控制脑水肿，可间断给予呋塞米静脉注射。严重颅内高压时，可行侧脑室或腰大池插管减压。2.神经保护治疗。目前没有已知有效的用于狂犬病的神经保护剂，可试用控制性低温治疗，减少神经元损伤。早期研究表明，非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂氯胺酮可能是对狂犬病有希望的神经保护疗法，但是随后在体外进行的研究以及在狂犬病小鼠模型中均未能显示出疗效。通过使用大剂量麻醉剂以达到最大的代谢抑制和神经元保护的方法也未能取得成功。鉴于其潜在不良影响和并发症（如血
19、管加压素依赖性、感染风险增加、重症监护病房死亡率和相关并发症），不建议应用于狂犬病的治疗。3.呼吸系统支持。监测血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2），当出现咽肌或辅助呼吸肌痉挛影响通气时，予气管插管或气管切开，呼吸机辅助正压通气，定期进行血气分析监测氧合情况。并发细菌性肺炎者给予相应抗菌药物。4.循环支持。低血压者在充分静脉补液基础上给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。心力衰竭者需限制液体入量，给予扩血管、利尿、正性肌力等药物。必要时予以体外循环支持。（五）抗病毒和免疫调节治疗。目前没有任何抗病毒药物和免疫调节剂被证实对狂犬病有13效。尽管缺乏证据支持，但临床上
20、仍在使用一些抗病毒药物，如-干扰素、利巴韦林和金刚烷胺等。因利巴韦林广泛的副作用及免疫抑制作用，不推荐使用。抗病毒药物的选择取决于药物的毒副作用和患者（或家属）的意愿。不建议使用狂犬病疫苗或狂犬病免疫球蛋白来治疗狂犬病。糖皮质激素不应使用，动物试验证实，糖皮质激素能缩短狂犬病潜伏期，还可能对清除病毒所需的免疫反应产生负面影响。八、预防发生狂犬病暴露，应依据现行狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病预防控制技术指南进行狂犬病预防。九、狂犬病诊疗流程狂犬病诊疗流程见下图。14狂犬病诊疗流程图：15犬咬伤诊疗规范犬咬伤是动物致伤中最为常见的类型。犬咬伤是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出
21、血和感染等损伤。除了非特异性感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。犬咬伤是急诊外科常见的问题,正确的早期伤口处理、污染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病、破伤风等疾病的预防是犬咬伤处理基本原则。一、流行病学全世界每年有近亿人次被犬咬伤。我国是世界上犬只数量最多的国家，2012 年就达到 1.3 亿只，每年咬伤人数超过 1200万。犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率几乎是 100%。从世界范围看，每年因狂犬病死亡人数约 5.9 万人，99%的人狂犬病病例是由犬只传播的，小部分是通过野生动物传播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等）。虽然近年来我
22、国人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界卫生组织（World Health Organization,WHO）认定的狂犬病高风险国家之一，犬咬伤不仅可以导致复杂、严重的伤口和并发症，还可以导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。近几年狂犬病一直居我国 37 种法定报告传染病死亡数前列，对我国人民群众的身心健康和社会安定造成了危害。16二、犬咬伤评估和管理犬咬后生命体征评估。犬咬伤软组织损伤严重、合并症多，伤情复杂，严重者可危及生命。对危及生命的患者，首先要稳定生命体征，关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血。气道管理。根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立即清除口腔及气道
23、分泌物或异物，采取手法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺通气，必要时行气管切开通气支持。呼吸支持。如果在开放气道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸频率小于 10 次/分或大于 30 次/分，或仍有明显的呼吸困难，应及时采用呼吸支持，并给予氧气吸入。循环支持。对于血流动力学不稳定的患者，应立即开通静脉通路，首选的扩容液为平衡液，必要时使用相关血制品。如果扩容效果不佳，可选用血管活性药物。出血控制。对于活动性外出血，首选直接压迫止血，如果压迫止血无效，对于四肢的出血，建议使用止血带进行止血。镇痛镇静：根据咬伤部位，结合疼痛分级评估，给予适当镇痛治疗，对于出现谵妄躁动
24、，以及因可疑诊断破伤风而出现肌肉强直性收缩等情况，可行镇静治疗。三、犬咬伤临床表现17犬咬伤可导致多种组织损伤，如：划伤、穿刺伤、撕裂伤等。大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，可导致严重损伤。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤。当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢（尤其是优势手）是最易受伤的部位。咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、掌深间隙感染、骨髓炎、化脓性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热和淋巴结肿大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后 2472 小时开始出现；不到 20%的患者会发生全身性感染，但可能
25、累及骨、关节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过 24 小时才就诊的患者很可能已经出现感染，并且就诊的原因往往是因为感染性症状或体征。四、实验室和影像学检查对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在抗生素治疗前进行需氧和厌氧血培养。发生了蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症的患者，全血白细胞计数、C 反应蛋白和红细胞沉降率可能增高，但这些指标正常不能排除上述感染。伤口分泌物培养。因伤口培养结果可能与感染发生无关，临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口分泌物培养。影像学检查。超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成18以及定位伤口内的异物。关节附近
26、的深部咬伤有必要行 X 线平片和（或）计算机断层（Computed tomography,CT）扫描检查，以评估骨或关节破坏以及异物（如嵌入的牙齿）证据。对于明显感染的伤口，需要影像学检查判断骨和软组织损伤及骨髓炎相关的改变。头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨，也可导致凹陷性颅骨骨折、局部感染和（或）脑脓肿。因此，对于深及头皮的犬咬伤（包括刺伤）患者，需要进行头部 CT 和（或）MRI 检查，尤其是对于 2 岁以内的婴儿。CT 扫描显示颅骨骨折、刺穿颅骨外板、颅内积气则表明穿透伤的存在。犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常见，咬伤位于四肢约占 54%85%（其中手部为 18%6
27、8%），其次为头颈部约占 15%27%。儿童以头、面、颈部最常见，4 岁以下者约 2/3 位于头、面、颈部，年龄越小，头、面、颈部和会阴部咬伤的比例越高。犬的咬合力根据犬只大小和品种而不同，约为 310KPa 至 31790KPa（相 当 于 3.162Kg/cm2324.258 Kg/cm）,由于犬强大的咬合力和撕扯力，所致的严重2咬伤软组织损伤严重，伤情复杂。即便表面看起来并不引人注目的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至是骨骼损伤。因此，所有的犬咬伤创口均需进行仔细的探查，避免遗漏严重的合并损伤。五、预防破伤风19犬咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据非新生儿破伤
28、风诊疗规范（2019 年版）中附件 1外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南进行破伤风预防。六、预防狂犬病犬咬伤是狂犬病发生的主要途径，可能感染发病，应根据现行的狂犬病暴露预防处置的规范、指南进行狂犬病预防。七、伤口处理对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫止血，并应在伤口远端区域进行神经血管评估。深至重要结构的伤口应作为严重穿透伤处理。伤口的处理不仅有利于重要解剖结构及功能恢复，同时是预防伤口感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施，临床必须给与伤口处置足够的重视，避免不必要的并发症的出现。伤口冲洗和清洗。用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗所有咬伤处约 15 分钟，然后用无菌
29、纱布或脱脂棉将伤口处残留液吸尽，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可以使用专业的清洗设备对伤口内部进行冲洗，以确保达到有效冲洗，最后用生理盐水冲洗伤口，避免在伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。有证据表明，即使在没有使用狂犬病被动免疫制剂的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者20可以存活。消毒处理。彻底冲洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可以灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。清创及扩创。犬咬伤伤口尤其撕裂伤清创去除坏死组织，必要时行扩创术，穿刺伤伤口可以进行必要扩创确保清创效果。伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定
30、程度上有差异，划伤及简单穿刺伤不需要 I 期闭合。单纯撕裂伤伤口，临床医生可采取 I 期伤口闭合。如果美观需要时，如面部撕裂伤，临床医生也可以对这类伤口选择 I 期修复。给予恰当的伤口处理对于接受 I 期伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。缝合咬伤伤口时，需要进行充分的冲洗、清创，避免深部缝合（如果可能），预防性抗生素治疗以及密切随访。延迟闭合。6 小时以上的伤口、易感染患者（如免疫受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病）的伤口不建议进行 I 期伤口闭合。早期治疗中进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，至受伤 72 小时以后可视伤口情况行延迟闭合。八、感染的
31、预防和处置对于以下高危伤口，建议预防性应用抗生素。如深部刺伤；挤压伤相关的中度到重度伤口；在有静脉和（或）淋巴受损区域的伤口；手部、生殖器、面部、靠近骨或关节（尤其是手和21人工关节）等部位需要闭合的伤口；发生在缺乏抵抗力的宿主的咬伤（如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者）。临床医生应密切观察伤口情况，早期识别感染征像，并注意可能的病原体。如果咬伤伤口疑似被感染，应采取以下措施：在应用抗生素前，取伤口分泌物和血液做需氧及厌氧菌培养；如果已经形成脓肿或怀疑存在骨、关节或其他重要深部结构的感染，可能需进行手术探查和清创术，引流物应送需氧及厌氧菌培养；对接受了口服抗生素治疗疗效不佳，有全
32、身感染症状或感染有进展的患者应根据药物敏感试验结果更换敏感抗生素或更改为静脉给药。九、心理干预对于犬咬伤患者及其家属，部分患者会出现恐惧、害怕犬类；家属出现自责、担心伤口愈合不良等心理问题，甚至出现创伤后应激障碍综合征（Post-traumatic stress disorder，PTSD），对于 PTSD 的患儿如果没有给予积极恰当的干预，可能会导致大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。据报道犬咬伤患者中 50%出现至少 1 个月的 PTSD 症状。狂犬病恐怖症，又称为癔症性假性狂犬病是一种对狂犬病过分恐惧的心理疾病，通常伴有强迫症、恐惧症。轻者害怕接触动物，怕被伤到，甚至看到动物就联想到狂
33、犬病、联想到自身是否已被传染，重者即使接种疫苗，也不能消除自身的不安和恐惧，给伤者身心健康带来严重危害，根本原因是对狂犬病的认识不足，必要时心理干预治疗。22犬咬伤患者处置流程图：23猫抓咬伤诊疗规范猫是世界上最为广泛的宠物之一，饲养率仅次于犬。长期饲育的猫平均寿命为 12 年以上，历史上最长寿的猫可达 38 岁。猫可罹患寄生虫、传染病或非传染病，可能对密切接触者造成生命健康风险。人在有猫活动的地方可能因接触而被猫抓伤或咬伤，进而导致一系列疾病。近年来，流浪猫数量增多，猫致伤风险进一步增大。一、流行病学与猫密切接触者均有一定概率被猫抓伤或咬伤，粗略估计我国每年猫抓咬伤者数量可达数万人。二、发病
34、机制（一）损伤机制。猫抓咬伤的伤口主要由机械性损伤导致。（二）感染机制。猫抓咬伤的并发症（如狂犬病与破伤风）主要由相关病原生物通过破损皮肤或黏膜侵入人体形成；猫通常咬伤四肢，猫咬伤往往比狗咬伤更深，因此更易引起深部感染，例如脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、腱鞘炎、菌血症或坏死性软组织感染。猫抓咬伤相关感染的病原体包括猫口腔和爪子上的菌群，主要有多杀性巴氏杆菌、各种需氧菌和厌氧菌，以及引起猫抓病（Cat scratch disease,CSD）的汉赛巴通体，后者是一种革兰阴性菌。24三、临床表现（一）红肿热痛。猫抓咬伤后常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。（二）猫抓病。一种常常以自限性局部
35、淋巴结肿大为典型特征的感染性疾病，以侵染部位的皮肤病变开始，在病原体侵入皮肤后 310 日发生，通常从水泡发展到红斑，再发展到丘疹、脓疮、溃疡等急性炎症反应，常伴有发热；局部淋巴结肿大是猫抓病的标志性表现，淋巴结肿大见于侵染部位的近端，有压痛和淋巴部位皮肤红斑。眼部损害伴耳前淋巴结肿大常提示猫抓病，猫抓病的眼部损坏包括 Parinaud 眼腺综合征、视神经网膜炎、视神经乳头炎、视神经炎等，其中 Parinaud 眼腺综合征特征为耳前、下颌下或颈部淋巴结的压痛性局部淋巴结肿大，伴结膜、眼睑或邻近皮肤表面感染。猫抓病的局部病变一般为自限性，但全身播散性时可出现危及生命的并发症。（三）猫癣。多为圆形
36、、环形皮疹，边缘有红色小疙瘩或小水泡，可有凸起，痒感。（四）淋巴管炎。多见于四肢，伤口近侧可出现一条或多条红线，局部硬肿并有压痛，伴有发热、恶寒、乏力等全身临床表现。四、诊断与评估（一）诊断依据。患者有明确猫抓咬伤病史，结合症状、25体征和相关辅助检查作为确诊依据。（二）生命体征评估。针对严重的猫抓咬伤患者，应首先评估和稳定生命体征，主要应依据 ABC 原则：A（Airway）维持气道通畅、B（Breathe）维持呼吸正常、C（Circulation）维持循环稳定。（三）伤口评估。包括伤口的部位（面部、四肢、会阴等）、类型（划伤、穿刺伤、撕裂伤等）、伤口感染等相关特征。（四）免疫史。评估致伤猫
37、的来源、猫的免疫史（是否规律接种猫三联疫苗和狂犬病疫苗）和伤者的免疫史（是否规律接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗等）。（五）实验室检查。提取猫抓咬伤患者的血液、淋巴结脓液、伤口组织等进行病原体分离培养、免疫学检查或分子生物学检测，判断有无汉赛巴尔通体。猫抓病早期可有白细胞计数减少，淋巴结化脓后可有白细胞计数轻度升高，中性粒细胞升高，血沉加快等表现。五、治疗（一）镇静镇痛。对猫抓咬伤部位，应视情况给予适当镇痛治疗；对躁动患者，应给予镇静治疗。（二）伤口处理。针对活动性出血，应首先采用压迫止血的方式进行止血。伤口处理的一般流程如下：1.伤口分级：猫抓咬伤口属高感染风险伤口。一般只有 626小时以内的头面
38、部伤口建议进行 I 期缝合。其他情况不建议缝合。2.伤口冲洗：推荐用一定压力的肥皂水（推荐用 1%软皂溶液）和流动清水交替冲洗伤口约 15 分钟。冲洗时水流宜与伤口成一定角度，避免垂直于创面，以减少冲洗导致的组织损伤。对于小而深的伤口，应扩创后进行冲洗。对于污染严重的伤口，应使用稀碘伏或其他适用于皮肤和黏膜的消毒剂冲洗伤口内部。最后，采用生理盐水冲去残留肥皂水或其他消毒剂。有条件的医疗机构，尽量使用专业的冲洗设备冲洗。3.伤口清创：猫抓咬伤患者需视情况清除坏死组织，必要时行扩创术。4.伤口闭合：应根据猫抓咬伤的致伤时间、致伤部位、伤口污染程度、伤者健康状况和医务人员的临床经验等决定闭合。（三）
39、合理正确使用抗生素。由于猫咬伤后继发感染的比例较高，严重猫抓咬伤，或伤口细但深的咬伤，以及免疫受损患者，建议使用抗生素预防感染，对已经出现高热、伴发脑炎及免疫缺陷者建议使用抗生素进行治疗。动物致伤的抗生素使用比较复杂，有条件下可进行细菌培养。（四）免疫治疗。猫抓咬伤后有罹患狂犬病的风险，对于狂犬病级暴露患者早期应使用被动免疫制剂预防。所有的猫抓咬伤患者均应结合当地狂犬病、破伤风流行病史、致伤猫免27疫史、暴露患者免疫史、伤口严重程度、致伤猫是否为激惹产生等，对患者进行狂犬病和破伤风疫苗接种预防相关疾病。（五）并发症及治疗。1.伤口感染：猫抓咬伤后可能引发伤口感染，临床表现为红、肿、热、痛、脓性
40、分泌物和淋巴管炎，并可进一步引发皮下脓肿、局部蜂窝织炎和菌血症等疾病。伤口感染的处理，需要根据伤口的情况采取针对性的处理措施。小而表浅的皮肤感染，可以局部外用抗生素软膏涂抹于患处。对于有脓性分泌物的伤口，还需要对伤口清创消毒，将脓性分泌物清除干净，露出新鲜的组织。相对严重的感染，需要口服应用抗生素或者静脉应用抗生素治疗感染。2.狂犬病：由狂犬病病毒经宿主动物传播感染引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，临床表现多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病暴露后重在及时实施包括伤口处置、疫苗接种等暴露后处置。如果确诊为狂犬病患者，应给予隔离护理，保持安静卧床休息，防止一切音、光
41、、风等刺激，大静脉插管行高营养疗法，医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物均需严格消毒。3.破伤风：由破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，侵袭神经系统的运28动神经元而引起的以全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。破伤风患者应注意避免声光刺激，病情较重者需要入住重症监护病房，进行气管插管、气管切开等辅助呼吸。4.淋巴结肿大或（和）化脓性疾病：应对症抗感染治疗，并注意与其他情况鉴别。如 EB 病毒感染、分枝杆菌属感染、恙虫病、布鲁氏菌病、良恶性淋巴瘤、川崎病等。（六）心理治疗。部分猫抓咬伤患者会出现恐惧
42、心理，患者家属也会出现自责、担心患者康复不良等心理问题，即创伤后应激障碍综合征（Post-traumatic stress disorder,PTSD），该病会引起幼儿大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。与之相似的是狂犬病恐怖症，又称癔症性假性狂犬病。猫作为狂犬病病毒的可能宿主动物，具有引发该病的可能。部分猫抓咬伤患者会害怕接触动物，甚至看到动物就会联想到狂犬病，怀疑自身是否已被传染，并频繁接种狂犬病疫苗，给伤者身心健康带来严重的危害。因此，针对猫抓咬伤患者有必要时应就诊专门医疗机构给予心理干预。六、诊疗流程图猫抓咬伤诊疗流程见下图29猫抓咬伤诊疗流程30啮齿动物致伤诊疗规范啮齿动物是哺乳动
43、物中种类和数量最多、分布最广的一个类群。在我国，每年因啮齿动物致伤者众多，有研究表明，啮齿动物致伤（鼠咬伤为主）位居犬咬伤、猫咬伤之后，成为第三大动物致伤来源。啮齿动物致伤后，除局部创伤所致功能障碍外，还可因伤口途径传播感染性疾病，如肾综合征出血热、鼠咬热、破伤风等，对人类健康造成重大威胁。一、流行病学啮齿动物是现存哺乳动物中最大的一目，最主要的两个特征为门齿无齿根和无犬齿，因其在进食过程中以门齿啃咬食物，因此统称为啮齿动物，包括啮齿目和兔形目。作为自然疫源性疾病和人畜共患病的储存宿主，啮齿动物可通过携带大量的跳蚤、蜱、螨、虱等医学昆虫作为媒介，传播病毒、立克次体、细菌、螺旋体和原虫等多种病原
44、体，可通过被啮齿动物抓咬，处理啮齿动物，与啮齿动物的粪便、尿液或唾液接触直接传播给人类。啮齿动物直接传播的疾病有：汉坦病毒肺综合征（HPS）、肾综合征出血热（HFRS）、钩端螺旋体病、鼠疫、鼠咬热、沙门氏菌病、兔热病等；啮齿动物间接传播的疾病有：幼虫病、科罗拉多蜱热、莱姆病、鼠伤寒、恙虫病、立克次体痘、回归热、斑疹伤寒等。31我国部分地区医疗机构动物致伤门诊调查数据显示，不同地区致伤动物来源构成中鼠咬伤占比最低 0.8%，最高达 11.8%。目前国内尚缺乏大规模流行病学数据。二、致伤特点及致病机制（一）啮齿动物致伤特点。主要为抓咬等动物行为造成的人体机械性损伤。啮齿动物致伤以体型较小的鼠类和兔
45、形目居多，体型较大如河狸、水豚等较少与人类接触，致伤案例罕见。常见的鼠咬伤有如下特点：多系卫生条件较差地区或农村山区、多发生于睡眠中、女性居多、四肢部位多发、婴幼儿（04 岁）致伤比例最高，宠物鼠致伤多在逗玩或喂养时、动物实验室从业人员多在抓鼠不当时发生。（二）啮齿动物致伤后直接传播的疾病（如鼠咬热）。主要由致病细菌、病毒或螺旋体等病原体通过破损皮肤或黏膜侵入人体形成。（三）啮齿动物致伤后间接传播的疾病（如鼠疫）。主要由动物所带寄生虫，如跳蚤等，通过虫媒等途径，致人感染细菌、病毒或其他病原体所造成的。本规范主要针对啮齿动物致伤及与损伤直接相关的传播性疾病，不包括间接传播疾病和与损伤无关的直接传
46、播疾病。三、临床表现（一）局部表现。32啮齿动物抓咬伤后常表现为局部出血、疼痛、肿胀，极少数严重者可伴有局部缺损或毁损、功能障碍等。密切接触和致伤人类的啮齿动物通常体型较小，如家鼠、仓鼠等，其门齿呈现“凿牙”等特征，咬伤后创面或创口严重程度次于猫咬伤。鼠咬痕的形态特征一般表现为:创口不大，创缘极不规则，有锯齿状的小齿痕，多较浅表，其深度一般仅达皮下筋膜。鼠咬痕的部位，多分布于肌肉脂肪组织菲薄而皮肤、筋膜、软骨较集中的部位，常见于手足、颜面部：如眼睛、口唇、鼻尖、耳廓等部位。部分鼠咬伤患者可出现深部组织穿刺伤。值得警惕的是婴幼儿或长期卧床者，因无摆脱或反抗能力，若致伤时间长及反复发生，颌面部（耳
47、鼻等部位）组织撕脱毁损或缺损常比较严重，外科修复处置难度较大。兔形目动物致伤创面多较整齐，呈对称“门齿状”咬痕，多为上下各两个，创口深度和组织撕脱较轻，出血较少。啮齿动物抓伤表现同犬猫抓伤。（二）特异性表现。1.鼠咬热：鼠咬热是由啮齿动物（主要为鼠类）咬伤或抓伤后，导致人体感染小螺菌或念珠状链杆菌引起的动物传染病。两种细菌导致的鼠咬热症状不同。念珠状链杆菌鼠咬热：潜伏期 321 天，一般为 23 天。多表现为突起高热，伴有寒战、呕吐、头痛、剧烈背痛、关节酸痛等脓毒症症状。小螺菌鼠咬33热：潜伏期 23 周。症状包括：反复发烧、咬伤处溃疡、伤口周围肿胀、淋巴结肿大和淋巴管炎。此外，更严重的并发症
48、可能包括：心脏感染、脑膜炎（脑部感染）、肺炎、内脏脓肿。2.肾综合征出血热：主要为汉坦病毒感染引起，目前全球已发现 170 多种脊椎动物可感染汉坦病毒，而其中最主要的宿主动物及传染源为啮齿动物中的黑线姬鼠和褐家鼠。接触感染鼠的血液、体液及排泄物均可致汉坦病毒感染，如被鼠咬抓伤、吸入鼠排泄物的气溶胶、进食鼠排泄物污染的水源或食物、母婴传播等。多数患者早期无特异性临床表现，症状都不典型，少部分患者可出现特异性表现，如发热、出血、急性肾损伤等，常可分为 5 个时期，即发热期、休克期、少尿期、多尿期和恢复期。3.破伤风：具有牙关紧闭、苦笑面容，全身（或局部）阵发性或强直性痉挛伴疼痛等特异性表现，特别指
49、出的是诊断破伤风不一定依赖外伤史。四、诊断与鉴别具有啮齿动物接触史（如抓咬伤等），局部创伤表现和符合肾综合征出血热、鼠咬热、破伤风等特异性表现是诊断的主要依据。34野外环境或睡眠状态下发生的动物致伤常不能明确动物种类。啮齿动物咬伤（主要为鼠咬伤）常需与毒蛇咬伤、蜘蛛咬伤等鉴别。（一）毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“.”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。治疗要点：迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。（二）蜘蛛咬伤可无
50、牙印牙痕，部分可见 2 个点状“牙痕”。蜘蛛咬伤处有剧烈针刺样疼痛，可见小片青紫伴周围发红，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。治疗要点：防止毒素吸收，排出已吸收的毒素，防治各种并发症。鼠咬伤常表现为创缘不规则，呈锯齿状浅表牙痕，创口较小，局部疼痛和出血症状轻微。五、治疗（一）外科治疗。1.评估：根据高级创伤生命支持（ATLS）ABCDE 方法，即 A（Airway with cervical spine protection）气道和颈椎保护、B（Breathing and ventilation）呼吸与通气、C（Circulation35and stop the