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1、附件1优质护理服务评价细则评价采用ABCD四档表示，A优秀，B良好，C合格，D不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B ”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作结果1-1领导重视“一把手”工 程，成立专门组 织机构，制定方 案，明确职责， 实施目标管理1.有院长（或副院长）领导下的优质护理领导小组，制定 可行方案，定期专题研究问题，实施目标管理。C查阅资料： 医院方案、各部门职责、护理工作 规划、计划及总结及保障措施。2.有护理工作中、长期规划、年度计划及具体实施方案；
2、 相关人员知晓主要内容。询问护士长及以上管理者相关内容。3.有保障措施落实护理工作中长期规划、年度计划并有总 结。B实地查看：优质护理服务措施及后勤保障措施 的落实情况4.医院各有关部门分工明确，有效解决问题。访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在 问题分析，对策，解决进度。5.有对上述落实情况的追踪分析，持续改进A查阅对落实情况评价、追踪分析和改进措施 记录。6.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等 部门开展。实地查看病房及门、急诊、手术室优质护理 开展情况。1-2护士数量护士人力资源 配置1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。C查阅资料护士花名册，了解各科室护
3、士数量 配备是否合理。(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数90。实地查看科室排班表及护士数量。(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1。(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1。(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。2.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求B实地查看科室排班表及护士数量，查阅医院 在院患者人数、床位使用率。3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用 率93)。4.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用 率96，平均住院日小于10天)。5.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理 符合有关规定。6.合理配
4、置护理员，规范管理。实地查看 护理员上岗证和培训记录。7.合理配置护理人力资源，效果良好。A护士数量符合要求且体现差异化配置。优质护理服务评价细则1-3人文环境对护士实施“人 文关怀”, 护士 能够获得相应的 卫生防护与医疗 保健服务1.护士工作环境良好，有岗位职业防护制度及保健服务的 相关规定。C查阅资料 职业防护制度及保健规定。2.上述制度规定有效落实。B实地查看护士工作环境和防护、保健措施落 实情况。3.护士对工作环境满意，对制度落实有追踪和评价，持续 改进有成效。A访谈护士相关防护、医疗保健服务落实1-4仪器设备有必备仪器、设 备，处于完好状 态，有保障制度、流程、预案1.必备仪器、设
5、备等落实到位、完好。C查阅资料 仪器设备管理制度、操作流程及应 急预案及培训记录；实地查看 仪器设备满足临 床需要。2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程； 护士知晓。3.护士熟练使用仪器和抢救设备，对使用中出现的意外情 况有处理预案及措施。B实地查看仪器和抢救设备功能完好， 护士能 正确熟练操作 。4.仪器、设备意外情况的处理及措施符合要求。A抽查护士对仪器设备操作及故障处理应急处 理符合要求。1-5后勤保障后勤和辅助科室 支持护理工作， 全院工作服务于 临床1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持保障制度并 落实C查阅资料后勤的支持保障制度2.病房床单元设备符合医疗机构基本标
6、准要求、完好。B实地查看 病区设施及后前保障服务措施落实 情况，如物资下送、单剂量摆药，送药，仪器 设备保养、维修等。3.后勤服务到病区；设备科定期下临床保养、维修设备； 医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服访谈病区护士 了解后勤部门及辅助科室服务 及时性和有效性。4.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。访谈患者对给药、饮食服务满意度。5.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。A查看管理部门对上述服务落实追踪评价及改进1-6信息系统信息系统为临床 护理服务提供支 持1.有临床信息系统，医院信息平台；护士工作站，能满足 临床护理需求。C实地查看信息系统使用。2.有
7、门诊预约挂号系统；有护理质量管理、不良事件管理、排班等护理管理系统。B3.信息系统符合国家医疗管理有关要求和相关管理、技术 规范，并不断完善，满足临床需求。A访谈 护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率。1-7护士薪酬有全院护士的薪 酬、待遇、保险 等制度，落实同 工同酬，护士对 本职工作满意度 较高1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符 合国家有关规定；有同工同酬，享有相同的福利待遇和社 会保险(医疗、养老、失业保险)的制度；聘用护士知晓相 关制度、规定；C查阅资料人事处、财务处、护理部、护士薪 酬、待遇、保险的相关制度；护士年离职率 访谈聘用护士对薪酬、待遇、保险等制度
8、的 落实情况2.护士每年离职率101-7护士薪酬有全院护士的薪 酬、待遇、保险 等制度，落实同 工同酬，护士对 本职工作满意度 较高3.落实同工同酬、同等福利待遇、社会保险等；对临床岗 位护士有激励措施。并享有相同的福利待遇和社会保险(医 疗、养老、失业保险)的制度B实地查看医院薪酬、待遇、保险、同工同酬 落实情况。4.定期开展护士满意度调查，护士满意度较高；每年离职 率5A查阅护士年离职率、护士满意度调查资料， 访谈护士对本职工作是否满意。2.实施科学护理管理结果2-1组织体系护理管理组织体 系1.有护理管理组织体系和各级护理管理岗位职责。C查阅资料：护理管理相关资料、组织构架图、 岗位职责
9、是否完善。2.护理管理组织体系完善，各级护理管理岗位职责落实， 有考核。B实地查看:各级护理管理人员岗位职责落实情 况，任职是否符合要求，有无考核记录。3护士长、护理部主任资质符合要求。4.护理管理体系运行有效。A查阅各级护理管理运行情况相关资料。2-2相关制度护理管理制度、 护理常规、服务 规范和标准1.定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准， 并有相关培训计划。C查阅资料：相关资料是否更新、有无培训记录。2.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落 实。B实地查看制度、常规、规范、标准落实情况。3.对相关制度、护理常规、服务规范和标准落实效果，有 追踪、评价及持续改进。A查
10、阅对制度、常规、规范、标准落实情况进行 追踪、评价及持续改进的相关资料。2-3科学设岗护理岗位，岗位 职责和任职条件1.护理岗位设置合理，有相应护理岗位职责及任职条件。C查阅资料：医院护理岗位名录，各岗位说明书。2.护理人员知晓本岗位职责和任职条件。B实地查看各岗位护士是否符合任职条件及履行 岗位职责情况；访谈护士是否知晓岗位职责和 任职条件。3.护士与岗位任职条件相匹配。4.对护士岗位管理工作有追踪、评价及持续改进。A查阅对护士岗位管理工作追踪、评价及持续改 进的相关资料。2-4护士调配2-4-1护理人力 资源弹性调配及 动态管理1.有实施人力资源弹性调配的实施方案及人员储备。C查阅资料：实
11、施方案、人员储备情况。2.有效落实人力资源弹性调配。B实地查看病区护士长根据工作量、患者病情、 护士需求进行排班的具体做法；查看人力资源 弹性调配记录。3.护士由护理部统一调配，科室根据工作量、患者病情、 护士需求进行排班。A查阅护理部统一调配人力资源的相关资料。2-4护士调配2-4-2 紧急护理 人力资源调配规 定及执行方案1.有紧急护理人力资源调配的规定、执行方案、流程；护 理管理人员知晓。C查阅资料：紧急护理人力资源调配的规定、执 行方案、流程。2.有可供调配使用的护士储备，对储备人员有培训、考核。B实地查看:储备人员名单、数量、资质、培训、 考核记录；随机抽考核其业务能力；抽问护士 紧
12、急调配的规定和流程。3.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。A查阅紧急情况下人力资源调配演练及持续改进 的相关资料。2-5培训与考 核2-5-1护士岗位 培训及专科护士 培训1.有各级护士和专科护士培训的方案、计划、培训与考评 制度及经费保障。C查阅资料：培训的方案、计划、培训与考评制 度，培训经费的预算和开支表。2.有培训的实施记录；培训与考评体现专业、岗位特点， 并与评优、晋升、薪酬挂钩。B实地查看:护士培训与临床需要的结合程度以及培训、考核记录，访谈护士培训考核结果是否 与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士观察病情、操作技能及交流能力达到相应护理岗位 要求A考察护士观察病情、操作技能及交
13、流能力是否 达到相应护理岗位要求。2-5-2 专科护士 培养1.有专科护士培养使用制度、培训方案和培养计划。C查阅资料：专科护士培养使用制度、培训方案、培养计划和师资情况。2.有开展专科护士训练的师资、设备设施。B实地查看日常训练设备设施是否满足需要，查 看培养和使用是否结合临床，有无培训效果评 价。3.培养和使用专科护士恰当，有培训效果的追踪和评价机 制4. 根据评价结果，持续改进培训工作。A查阅根据评价结果，持续改进培训工作的相关 资料2-6调动积极 性绩效考核和分配 制度1.有科学的绩效考核方案，并充分征求护士意见。C查阅资料：护士绩效考核方案是否基与工作量、质量、风险度、患者满意度等挂
14、钩。2.绩效考核方案方便护士查询，护士知晓率80。B实地查看：绩效考核的落实情况；访谈护士 对绩效考核的知晓情况。3.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。4.绩效考核方案能够调动护士积极性；每个班次夜班费50元A查阅调动护士积极性的相关数据及夜班费用。3.改善临床护理服务结果3-1落实责任 制整体护 理3-1-1 实施责任制整体护理，护 士掌握患者病情 及护理重点，提 供专业、规范服 务1.制订责任制整体护理实施方案。C查阅资料实施责任制整体护理方案 ；责任护 士平均分管患者人数是否多于8人。2.每位护士平均负责患者人数8人3.护士能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内 容B
15、实地查看责任制整体护理的落实情况，护理 措施落实、健康指导等。3-1落实责任 制整体护 理3-1-1 实施责任 制整体护理，护 士掌握患者病情及护理重点，提 供专业、规范服 务4.科室及主管部门对落实情况进行定期检查，对存在问题 有改进措施。B查阅科室分析整改及主管部门的监管记录。5.对落实情况有追踪和成效评价。A访谈 相关管理人员指导与改进的机制；查阅检 查资料。3-1-2 提供心理 与健康指导、出 院指导1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促 进等资料及多种健康教育方式，护士知晓。C查阅资料健康指导资料及指导方式，询问护 士知晓情况。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方
16、式，对指导 效果进行分析评价，有记录。B实地查看健康教育落实情况、内容更新、效 果分析与改进及相关记录。3.指导效果良好。A访问患者及家属知晓情况。3-1-3 加强团队 合作及医患沟通1.护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病 情和专业照顾等职责。C实地查看护士职责落实情况。2.团队合作，加强与患者交流，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务。B实地查看团队合作为患者提供治疗、护理、 康复促进等服务。3.护理职责落实到位，促进患者康复加速。A访谈患者医患沟通及治疗效果。3-1-4 深化优质 护理服务模式1.除病房外，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理 服务，提供健康教育和指导，体
17、现人文关怀。C实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优 质护理情况，访谈患者感受。2.为出院患者提供慢病管理、用药指导等随访服务。B电话访谈 出院患者是否获得相应服务。3.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医 疗费用发挥作用。A实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅 相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用。3-2满意度评 价不依赖家属或自 聘护工护理患 者，护理服务满 意度高。1.病房管理有序，不依赖患者家属或自聘护工护理患者。C查阅资料优质护理服务的目标和内涵。2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护士知晓率100。实地查看病房环境及陪护情况访谈护士 长或护士责任
18、制整体护理模式目标和内涵，小 组制分工等相关内容。3.有细化、量化的专科优质护理服务目标和落实措施。B实地查看护理措施落实情况，随访服务及其 记录，每月随访比例不低于30%；访问医师对 优质护理的看法及对护士的满意度。4.开展满意度调查、电话随访工作。5.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进 优质护理服务。6.优质护理服务措施落实有效，患者与其他医务人员满意 度高，市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。A查阅对3年内市级以上第三方患者满意度测评结 果4.持续改进护理质量结果4-1管理组织4-1-1 护理质控 体系，实行目标 管理1.有质控标准、目标、质控人员知晓。C查阅资料:质
19、控标准、目标，访谈护士对质控标 准及目标知晓情况。2.科室落实质控，主管部门监管、评价、反馈。B实地查看：科室、主管部门质控落实情况。3.对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。A查阅 持续改进及成效的相关资料。4-1-2 有护理质 量与安全管理组 织，有监管措施1.有护理质量与安全管理组织，分工职责明确，有计划。C查阅资料：护理质量管理组织相关资料、组织 构架图、职责及分工。2.安全组织定期开会，落实计划，有考核记录。B实地查看：会议活动记录、质控原始资料、访 谈质控人员质控思路。3.对各科室有评价与再改进的具体措施。A查阅护理部对各科室质量监管资料。4-1-3 护理指标 有监测，有分析 并
20、整改1.定期监测：择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺 部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标。C查阅资料：监测质量监控指标的资料。2.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实。B实地查看：数据分析与改进措施的落实情况。3.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效。A查阅体现持续改进成效的相关资料。4-2有效落实4-2-1危重患者 管理1.有危重患者护理常规、风险评估、安全管理制度、应急 预案及工作流程，护士知晓并掌握。C查阅资料：护理常规、安全管理制度、应急预 案与工作流程及抽问护理人员知晓情况。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。B实地查看：危重患者护理措施落实情况及质
21、量 监测指标的收集。3.质量监测指标有监测、评价。A查阅：体现危重患者护理质量持续改进相关数 据指标及评价资料。4-2-2 护士具备 护理危重患者的 资质1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。C查阅资料：危重患者理论及操作培训及考核记 录2.护士正确实施危重患者护理常规及抢救。B实地查看：抽考护士的急救操作技能；病情评 估与应急处理能力；查看护士长排班，体现能级对应3.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。A查阅持续改进危重患者护理工作的相关资料。4-2有效落实4-2-3 围手术期 管理1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急 预案C查阅资料：围手术期常规、规范、流
22、程、预案 及健康教育记录。2.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预 案，有记录。B实地查看： 围手术期患者常规、规范、流程、 预案落实情况；患者及家属对术前、术后注意 事项的知晓情况；主管部门的监管记录。3.持续改进围手术期护理工作，效果良好。A查阅围手术期护理工作改进记录。4-2-4查对制 度1.有查对制度、医嘱核对制度与处理流程、有观察患者用 药与治疗反应的制度与流程。C查阅资料查对制度、医嘱核对制度与流程、 观察患者用药与治疗反应的制度与流程。2.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程B实地查看：护士治疗、给药时查对制度的落实 情况及主管部门督导监管记录。3.有监督与评价机制，
23、有分析、改进措施，相关记录完整A查阅查对制度落实持续改进相关记录。4-2-5输血治疗 服务1.有输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血 流程、输血反应的应急处理预案及上报流程、流程输血器 的使用规定及流程。C查阅资料查输血制度、规范、流程，输血反 应的应急处理预案及上报流程。2.执行输血制度、规范、流程及应急预案。B实地查看责任护士输血过程，查看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血 规范、流程、制度的知晓。3.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误； 规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应。查阅输血记录4.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。A查阅输血质控资料
24、。4-3风险控制4-3-1护理不良 事件报告1.有不良事件非惩罚报告制度、鼓励机制、培训及报告途 径。C查阅资料制度资料、培训材料、上报途径， 相关制度与流程是否有利于主动报告。2.护士知晓不良事件报告（流程、方法），网络管理。B实地查看护理不良事件报告网络系统，护士 模拟上报。3.不良事件报告系统敏感，有效、持续改进。A实地查看护理不良事件上报系统，报告有上 报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；查阅全院护理不良事件上报情况4-3-2 护理不良 事件分析1.发生不良事件后有分析，警示教育。C查阅资料 有无不良事件的原因分析与警示教育。2.修订制度、完善流程。B实地查看对制度
25、流程修订情况及制度流程的 落实情况。3.修订后有落实、评价。A查阅对修订后的制度流程有评价。4-3风险控制4-3-3 有护理风 险防范措施1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施。C查阅资料 查阅重点患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全 工作程序和措施相关规定。2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符， 高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。查阅资料医院药品管理相关规定。3.有效落实安全用药工作流程及风险防范措施。B实地查看 观察责任护士是否落实护理风险防 范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防 范
26、措施知晓情况。4.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等。A查看 不良事件报告，了解用药错误及技术操作 错误发生情况。4-3-4 护理操作 常并发症的预防 及处理规范1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。C查阅资料有无常见并发症的预防与处理规范 及培训计划。2.有效落实培训计划，护士熟练掌握预防措施及并发症处 理流程。B实地查看 查看培训及考核记录询问护士对操 作并发症处理知晓情况 。3.对各科室落实预防措施的成效及持续质量改进。A查阅 各层级管理部门监管与改进资料。4-3-5 应急预案1.有重点环节应急管理制度及各环节应急预案（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管
27、理等）。C查阅资料制度及预案2.有紧急意外事件应急预案。3.应急预案有培训或演练（停电、停水、火灾、信息系 统瘫痪等）。B实地查看实地查看制度、预案及防护措施的 落实情况及应急演练的资料。4.护士配置化疗药物、锐器处理防护措施落实。5.管理措施落实，演练有成效，持续改进。A查阅持续改进相关资料。4-4护理文书 质量护理文书书写质 量1.有本单位护理文件书写规范，质控标准。C查阅资料护理文书书写规范及质控标准2.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻。B实地查看 是否采用表单式书写，护士能够根 据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书 写负担减轻。3.护士回归临床和患者身边，为患者提供护理服务。A访谈 护士，护理文件书写是否简便及书写时间