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1、免疫抑制患者肺部感染的诊治呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科刘红艳刘红艳刘红艳刘红艳12021/7/19 星期一引引 言言随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广泛使用,免疫抑制患者(ICH)不断增多,感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常会遇到的问题。目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗，处置颇为混乱，没有规范可循。22021/7/19 星期一由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的损害，加速了
2、患者发生MODS的进程。多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。32021/7/19 星期一人类的免疫系统人类的免疫系统非特异性免疫非特异性免疫物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障；体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等；细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。特异性免疫特异性免疫T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。42021/7/19 星期一一、一、INH的类型及严重程度评估的类型及严重程度评估按基础状态分按基础状
3、态分：原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等；损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。52021/7/19 星期一按发生机制分按发生机制分：非特异性免疫机制损害非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、补体缺乏及功能缺陷等；特异性免疫机制损害：特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫缺陷。62021/7/19 星期一常见原因常见原因相关感染相关感染T细胞缺陷细胞缺陷AIDS
4、、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、结节病、病毒感染、结缔组织病、器官移植后、使用激素后胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、分支杆菌)、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、寄生虫B细胞缺陷细胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、镰状细胞贫血真菌(PCP、念珠菌、隐球菌)、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)、弯曲弧菌、贾第鞭毛虫粒细胞缺乏粒细胞缺乏白血病、化疗、AIDS、Felty综合征(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞减少)、药物毒性肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲霉菌、
5、念珠菌、其他真菌粒细胞趋化性受损粒细胞趋化性受损糖尿病、酒精中毒、尿毒症、何杰金病、创伤(烧伤)、结缔组织病等金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌粒细胞杀伤作用受损粒细胞杀伤作用受损慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌、曲霉菌、球拟酵母菌补体缺乏补体缺乏先天或获得性缺乏金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脾切除术后肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、二氧化碳嗜纤维菌解剖学结构异常解剖学结构异常（物理屏障破坏）（物理屏障破坏）静脉或尿道置管、切开、黏膜溃疡、瓣膜功能不全、吻合口瘘定植病原、院内耐药菌特异性免疫缺陷特异性免疫缺陷非特异性免疫缺陷非特异性免疫缺陷【1】B
6、etts RF,Chapman SW,Penn RL,et al.M.5 th ed.Philadelphia:Lip2p incottWilliams&Wilkins,2003.化疗化疗药物毒性药物毒性糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症物理屏障破坏物理屏障破坏表表1 1免疫缺陷常见原因及相关感染免疫缺陷常见原因及相关感染淋巴瘤淋巴瘤结节病结节病器官移植器官移植激素激素骨髓瘤骨髓瘤急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病AIDSAIDSAIDSAIDS结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病烧伤烧伤烧伤烧伤脾切除术后脾切除术后脾脾功能缺陷功能缺陷72021/7/19 星期一免疫抑制机制不同对鉴别诊断的意义非
7、特异性免疫损害非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、动静脉置管等情况，以细菌性感染细菌性感染为主，抗生素经验性治疗是临床常用策略。特异性免疫损害特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体特殊病原体（病毒、（病毒、PCPPCP、结核、寄生虫等）感染、结核、寄生虫等）感染，除非病情危重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选经验性治治疗。82021/7/19 星期一免疫抑制严重程度不同对鉴别诊断的意义免疫缺陷严重程度的不同对临免疫缺陷严重程度的不同对临床判断好发病原菌具有一定的指床判断好发病原菌具有一定的指导意义。导
8、意义。92021/7/19 星期一T细胞亚群计数（CD4+T）粒细胞水平粒细胞减少或缺乏的持续时间（t）IgG水平N N计数计数 50010500106 6/L/L，感染易感性显著增加；，感染易感性显著增加；N N计数计数 10010100106 6/L/L，粒细胞相关性免疫防御，粒细胞相关性免疫防御机制几乎完全丧失机制几乎完全丧失。10d10dt t3 3周：周：细菌感染细菌感染的风险明显增多；的风险明显增多；t t3 3周：周：真菌感染真菌感染的风险显著增加。的风险显著增加。IgGIgG2000 mg/L2000 mg/L时感染的易感性显著增加时感染的易感性显著增加,尤其尤其是荚膜菌感染。
9、是荚膜菌感染。500 10500 106 6/L:/L:细菌性肺炎、结核细菌性肺炎、结核(典型典型)、KaposiKaposi肉瘤；肉瘤；200 10200 106 6/L:PCP/L:PCP、结核、结核(不典型不典型)、隐球菌、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；弓形虫感染、淋巴瘤；501050106 6/L:CMV/L:CMV、非结核分枝杆菌。、非结核分枝杆菌。几个评估指标几个评估指标102021/7/19 星期一临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方案，而应该首先排除非感染性因素的存在。二、二、ICH肺部病变需排除非感染性因素：肺部病变需排除非感
10、染性因素：112021/7/19 星期一ICHICH、发热、胸闷、两肺病变时、发热、胸闷、两肺病变时非感染性因素30%30%感染70%70%放射性肺损伤、肿瘤放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺部浸润、肺栓塞、肺水肿等肺水肿等122021/7/19 星期一1.放射性肺损伤：放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有明确的放疗病史，诊断相对容易。2.肿瘤肺部浸润：肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病,发生率20%25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%
11、和20%30%。3.肺栓塞肺栓塞4.急性肺水肿急性肺水肿132021/7/19 星期一5.药物性肺损伤：药物性肺损伤：抗肿瘤药物抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、柳氮磺胺吡啶等6.其他其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白细胞输液凝集反应等药物性肺损伤药物性肺损伤142021/7/19 星期一弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(DiffusealverolardamageDAD)是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约为0.03%3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨
12、下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭。易与一些表现为两肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。152021/7/19 星期一各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发DAD的报道，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年应用的吉西他滨、紫杉醇等，及最新的靶向治疗药物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD。化疗药物引起化疗药物引起DAD的协同因素：的协同因素：药物剂量、年龄、肾功能下降、治疗前肿瘤的广泛程度、联合放疗均
13、可能在DAD的发病中具有一定的作用。其他如使用博来霉素后，吸入氧分压过高可增加肺毒性。也有研究发现，肺毒性的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）有关，但随后的研究并未证实这一点。162021/7/19 星期一病毒和各类病原微生物感染可能是导致化疗药物相关DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的继发表现。对化疗药物诱发的DAD，目前尚无诊断标准，与AIP尚无法鉴别，主要根据肿瘤药物治疗史和临床表现，常须排除其他原因所致的肺部疾病。活检病理对病情发展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、肿瘤浸润等病因。活活检病理病理172021/7/19 星期一具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物
14、相关性肺损伤：具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：抗肿瘤治疗开始后不久（数小时-数周）即出现；无法解释的呼吸衰竭；停药并应用激素后好转（尚缺乏临床对照试验证实）。治疗：治疗：呼吸衰竭者：甲基强的松龙 1000mg/d，共3天；轻型患者建议甲强龙 60mg q6h【1,2】；约50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数学者建议按照1 mg/kg 给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），然后递减。注：用激素治疗前应注意除外感染。由于药物相关性肺损伤时肺间质改变明显，极易合并感染，故建议激素应
15、与抗菌素联合应用。1.Higenbottam T,Kuwano K,Nemery B,et al.Understanding the mechanism of drug-associated intersititial lung disease.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S31-S37.2.Camus P,Kudoh S,Ebina M.Interstitial lung disease associated with drug therappy.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S18-S23.1mg/kg182021/7/19 星期一河北
16、医科大学第二医院和第三医院2006年2008年诊治的14例药物致急性肺损伤患者的病例资料，结果显示：长春新碱引起的2例，甲氨蝶呤引起的2例，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、去甲万古霉素、吗替麦考酚酯（骁悉）、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、加替沙星、头孢噻肟钠、伊曲康唑引起的各1例。用药后平均发病时间为5d。应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血症。查体可闻及Velcro啰音。胸部X线片通常显示间质和肺泡渗出。停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页19202
17、1/7/19 星期一ICHICH、发热、胸闷、两肺病变时、发热、胸闷、两肺病变时非感染性因素30%30%感染70%70%病毒病毒真菌真菌其它其它细菌细菌放射性肺损伤、肿放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿等塞、肺水肿等202021/7/19 星期一三、三、ICH感染常见病原体感染常见病原体1.1.细菌细菌 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。常见G-致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见G+细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是最为多见的细菌感染。
18、212021/7/19 星期一粒细胞缺乏和实体器官移植患者早期以G-杆菌感染最常见，经验性抗生素应选用覆盖包括铜绿假单胞菌在内的联合治疗。判断是否需要联合抗MRSA药物前应先明确危险因素，包括静脉留置导管、呼吸道分泌物涂片镜检发现G+球菌、机械通气4 d(亦有学者认为应7d)、已接受抗生素(特别是针对G-杆菌)治疗及坏死性肺炎等。222021/7/19 星期一2.真菌 ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例达到了17%。其中以侵袭性曲霉曲霉菌菌、念珠菌念珠菌发生率最高，其他如隐球菌隐球菌、肺孢子菌（肺孢子菌（PC）、地域性真菌病（组织胞浆菌病、球孢子菌病）等。念珠菌属中，非白念珠菌如热带假丝念珠
19、菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明显增加。1 刘正印,盛瑞媛,李旭丽,等.【J】中华医学杂志,2003,83(5):399-402.232021/7/19 星期一念珠菌和曲霉菌感染具一定的时间相关性时间相关性。对于接受造血干细胞移植的患者，移植后早期(30天)患者易出现中性粒细胞减少，真菌感染以念珠菌为主，而移植50天后，曲霉菌感染比例上升。对于接受实体器官移植的患者，移植后早期(90天)，曲霉菌感染可能性增加。242021/7/19 星期一如果将免疫抑制分为A IDS和非A IDS患者两大类,在出现急性肺部感染时：A IDS患者最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)，非A IDS患者最常见的
20、感染是侵袭性曲霉菌感染。1 Logan PM,Primack SL,Stap les C,et al J.Chest,1995,108:1283-1287.252021/7/19 星期一3.病毒 人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV肺炎病情重、发展快、病死率高，是ICH最常见和最重要的威胁生命的感染并发症。262021/7/19 星期一是器官移植、肿瘤和获得性免疫缺陷综合征(A IDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。加强对长期应用免疫抑制剂治疗的ICH患者的抗体滴度监测，早期诊断和早期治疗非常重要。预防性治疗
21、CMV是移植术后的重要措施之一。272021/7/19 星期一3.其它常见病原体 结核杆菌：结核杆菌：我国系结核病高发国家，应予高度警惕。对怀疑结核病的ICH患者应加强病原体检查。不主张早期经验性治疗。支原体、衣原体、奴卡菌、支原体、衣原体、奴卡菌、李斯特菌、军团菌、非结核分支杆菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)等。282021/7/19 星期一表表2 ICH2 ICH患者患者CAPCAP和和HAPHAP常见病原体常见病原体CAP（社区获得性肺炎）（社区获得性肺炎）HAP（院内获得性肺炎）（院内获得性肺炎）细菌及不典型细菌及不典型病原体病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、动杆菌、军团菌、奴卡菌
22、、支原体、衣原体等绿脓杆菌、金葡菌、奴卡菌、军团菌真菌真菌隐球菌、组织胞浆菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌曲霉菌、卡氏肺孢子菌病毒病毒带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒等寄生虫寄生虫弓形体、粪类圆线虫292021/7/19 星期一在免疫抑制宿主的可以检测到病原体的CAP中【1】：包括器官和骨髓移植者、人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者、接受激素治疗或肿瘤化疗的患者非病毒感染非病毒感染-41%病毒感染病毒感染-13%混合感染混合感染-12%细菌细菌真菌真菌非典型病原体非典型病原体其他其他最常见最常见肺炎链球菌呼吸道病毒其次其次 1 Camp s SM,Cervera C,Puma
23、rola T,et al.J.Eur Resp ir J,2008,31:618 624.302021/7/19 星期一四、四、ICH肺部感染临床特点：肺部感染临床特点：1.感染的病原菌种类多而复杂几乎所有条件致病菌均可能引起感染，巨细胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少见病原体感染均可发生，病变组织中炎症反应少，但病原体数量多，混合感染相对多，特异性检查手段少，已有检查方法又无明确规范。312021/7/19 星期一2.病情进展快起病差异大，可隐匿，也可爆发起病，进展迅速，病情重且极易恶化，极易发展成为呼吸衰竭，经验性治疗效果差，病死率高322021/7/19 星期一3.临床表现多不典型，糖皮质激
24、素及其他免疫抑制剂可掩盖或干扰肺部感染的症状及其经过，发热常为首发症状，但少数患者因免疫抑制剂等因素掩盖未出现发热，早期咳嗽相对少见，且以干咳居多，迅速出现呼吸困难，存在“症状与体征相分离”的现象，即肺部体征较少而患者的临床症状相对较重，X线多为双侧病变，表现为肺部感染不易局限化，实变少见，肺部间质改变易见。332021/7/19 星期一几个有一定鉴别意义的临床参数几个有一定鉴别意义的临床参数1.1.起病时程起病时程起病时程起病时程如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影在如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影在病因上有所区别。病因上有所区别。术后术后30d30d内非感染因素多见，如
25、术后肺不张、内非感染因素多见，如术后肺不张、ARDSARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。术后术后3030180d180d由于免疫抑制剂的应用多出现机会性感由于免疫抑制剂的应用多出现机会性感染染,如病毒、真菌、军团菌、结核等。如病毒、真菌、军团菌、结核等。342021/7/19 星期一2.2.起病急缓起病急缓急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、肺急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、肺泡出血、白细胞凝集素反应等。泡出血、白细胞凝集素反应等。亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌
26、、支原体、奴卡菌等感染体、奴卡菌等感染;慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及药慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及药物性或放射性肺损伤。物性或放射性肺损伤。352021/7/19 星期一3.3.原发疾病的活动情况原发疾病的活动情况 、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需考基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需考虑原发疾病累及虑原发疾病累及;ICHICH的感染易于出现周身播散。的感染易于出现周身播散。(例如结核感染时不仅例如结核感染时不仅有肺部阴影有肺部阴影,淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多淋巴结肿
27、大、胸水等伴发改变较多,肺肺外结核的发生率也较高外结核的发生率也较高)362021/7/19 星期一4.4.治疗反应的评估治疗反应的评估在给予经验性治疗后的在给予经验性治疗后的484872 h72 h内要积极获取病原学内要积极获取病原学资料，以及时调整治疗方案。资料，以及时调整治疗方案。ICHICH感染存在疗效滞后的现象感染存在疗效滞后的现象,因此有学者建议判定经因此有学者建议判定经验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至5d5d。372021/7/19 星期一五、五、ICH肺部感染影像学表现：肺部感染影像学表现：ICH患者一旦出现可疑肺部感染症状，就应尽早行胸部CT检
28、查，甚至HRCT。但总体影像学表现特异性差特异性差，病因诊断价值有限。临床医生的认识能力(包括知识和经验累积)决定了影像学异常征象的诊断价值能否充分体现。特异性差特异性差382021/7/19 星期一表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分
29、枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎
30、、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤伴伴淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变392021/7/19
31、星期一男，男，男，男，8989岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎实实 变（一）变（一）402021/7/19 星期一女，女，女，女，4040岁，干咳岁，干咳岁，干咳岁，干咳2 2个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量白细胞，抗结核治疗白细胞，抗结核治疗白细胞，抗结核治疗白细胞，抗结核治疗2 2个月无效。个月无效。个月无效。个月无效。肺隐球菌感染肺隐球菌感染肺隐球菌感
32、染肺隐球菌感染实实 变（二）变（二）412021/7/19 星期一女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗1.51.5月后胸腔月后胸腔月后胸腔月后胸腔CTCT放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎实实 变（三）变（三）422021/7/19 星期一表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在
33、器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡
34、改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞
35、病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移432021/7/19 星期一男，男，男，男，4545岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有“乙肝乙肝乙肝乙肝”病史，病史，病史，病史，近近近近2 2个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎空空 洞（一）洞（一）442021/7/19 星期一空空 洞（二）洞（
36、二）男，男，男，男，5252岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛5 5天天天天放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）452021/7/19 星期一空空 洞（三）洞（三）男，男，男，男，5151岁，扩心病伴心衰住院期间出现咳嗽咳痰伴发热，岁，扩心病伴心衰住院期间出现咳嗽咳痰伴发热，岁，扩心病伴心衰住院期间出现咳嗽咳痰伴发热，岁，扩心病伴心衰住院期间出现咳嗽咳痰伴发热，最高最高最高最高T39T39，血象高，有，血象高，有，血象高，有，血象高，有“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”。真菌感染（肺穿刺确诊，氟康唑治疗有效）真菌感染（
37、肺穿刺确诊，氟康唑治疗有效）真菌感染（肺穿刺确诊，氟康唑治疗有效）真菌感染（肺穿刺确诊，氟康唑治疗有效）462021/7/19 星期一肺曲霉菌病肺曲霉菌病肺曲霉菌病肺曲霉菌病空空 洞（四）洞（四）472021/7/19 星期一肺曲霉菌病（实变、毛玻璃影、小结节、肺曲霉菌病（实变、毛玻璃影、小结节、肺曲霉菌病（实变、毛玻璃影、小结节、肺曲霉菌病（实变、毛玻璃影、小结节、空洞）空洞）空洞）空洞）482021/7/19 星期一女，女，女，女，4747岁，发岁，发岁，发岁，发热半月，血象高，热半月，血象高，热半月，血象高，热半月，血象高，自身免疫性肝炎，自身免疫性肝炎，自身免疫性肝炎，自身免疫性肝炎，
38、激素治疗半年激素治疗半年激素治疗半年激素治疗半年肺毛霉菌病肺毛霉菌病肺毛霉菌病肺毛霉菌病治疗治疗治疗治疗4 4月后复查月后复查月后复查月后复查治疗治疗治疗治疗6 6月后复查月后复查月后复查月后复查492021/7/19 星期一表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆
39、菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺气道肺曲霉病曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨
40、髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、
41、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移502021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（一）（一）病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎第第第第1 1天天天天第第第第5 5天天天天第第第第8 8天天天天512021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（二）（二）男，男，男，男，4444岁，发热伴渐进性呼吸困难，岁，发热伴渐进性呼吸困难，岁，发热伴渐进性呼吸困难，岁，发热伴渐进性呼吸困难，HIVHIV抗体（抗体（抗体（抗体（+）PCPPCP522021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（三）（三）男，男，男，男，7070岁，肺癌岁，肺癌岁，肺癌岁，肺癌放化疗后突发高放化疗后突发高放化疗后突发高放化
42、疗后突发高热，最高热，最高热，最高热，最高T39 T39 PCPPCP（痰中检出（痰中检出（痰中检出（痰中检出包囊及滋养体）包囊及滋养体）包囊及滋养体）包囊及滋养体）532021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（四）（四）男，男，男，男，5050岁，有糖岁，有糖岁，有糖岁，有糖尿病，咳嗽、少尿病，咳嗽、少尿病，咳嗽、少尿病，咳嗽、少痰伴发热一周痰伴发热一周痰伴发热一周痰伴发热一周急性感染（支原体可能）急性感染（支原体可能）急性感染（支原体可能）急性感染（支原体可能）542021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（五）（五）弥漫性细支气管肺泡癌弥漫性细支气管肺泡癌弥漫性细支气管肺泡癌弥
43、漫性细支气管肺泡癌552021/7/19 星期一弥漫性间质-肺泡改变（六）（六）尿毒症病人尿毒症病人尿毒症病人尿毒症病人 肾性肺水肿（肺泡性肺水肿）肾性肺水肿（肺泡性肺水肿）肾性肺水肿（肺泡性肺水肿）肾性肺水肿（肺泡性肺水肿）562021/7/19 星期一表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌
44、病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺气道肺曲霉病曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见
45、，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肺水肿肿(含ARDS)、癌癌性淋巴管炎性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病
46、毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移572021/7/19 星期一散在散在散在散在小结节小结节小结节小结节（一）（一）（一）（一）男，男，男，男，5151岁，肾病岁，肾病岁，肾病岁，肾病综合症，综合症，综合症，综合症，CTXCTX、激素治疗过程中激素治疗过程中激素治疗过程中激素治疗过程中出现咳嗽、咳痰、出现咳嗽、咳痰、出现咳嗽、咳痰、出现咳嗽、咳痰、发热发热发热发热1 1月月月月血源性肺奴卡菌感染血源性肺奴卡菌感染血源性肺奴卡菌感染血源性肺奴卡菌感染（肛周脓肿穿刺查见奴卡菌）（肛周脓肿穿刺查见奴卡菌）（肛周脓肿穿刺查见奴卡菌）（肛周脓肿穿刺查见奴
47、卡菌）582021/7/19 星期一散在小结节（二）散在小结节（二）肺隐球菌病肺隐球菌病肺隐球菌病肺隐球菌病592021/7/19 星期一弥漫性结节、片状病变女，女，女，女，7070岁，咳嗽、岁，咳嗽、岁，咳嗽、岁，咳嗽、咳痰、气急伴发咳痰、气急伴发咳痰、气急伴发咳痰、气急伴发热热热热1010天，发病前天，发病前天，发病前天，发病前曾曾曾曾“打扫旧房屋打扫旧房屋打扫旧房屋打扫旧房屋”。念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎（痰涂片及培养证实）（痰涂片及培养证实）（痰涂片及培养证实）（痰涂片及培养证实）602021/7/19 星期一弥漫性粟粒样结节急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血
48、行播散型肺结核急性血行播散型肺结核612021/7/19 星期一表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病肺曲
49、霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺气道肺曲霉病曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肺水肿肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状网织状小结节小结节影影
50、常为诺卡菌诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节小结节、粟粒粟粒结节结节真菌真菌和和分枝杆菌分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移622021/7/19 星期一六、实验室检查：六、实验室检查：特异性检查手段少，已有检查方法