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1、护理行政管理及护理人力资源管理质量评价标准文件编号：制订日期：修订日期：调研部门： 调研日期： 调研人： 调研医院：调研项目（合计43）医院结果医院名称及调研结果1.护理行政管理（共25项）：1.1护理部/病区年计划体现以“患者安全、质量、服务”为重点管理内容1.2护士长依据年计划制定每月工作重点1.3护士长依据每月工作重点安排每周工作1.4护理部/病区开展护理敏感质量指标收集，建立指标数据库1.5护理部/病区每月对工作完成情况小结（以数据为主）1.6依据上一月质量监控结果制订本月质量监控重点1.7护理部/病区每年/每半年对工作（体现质量安全、教学等相关内容）进行总结、对比分析（体现以数据说话
2、）1.8护理部/病区依据上一年质量监控结果制订质量监控计划及目标管理值1.9病区每周有质量监控重点及讲评分析1.10对质量小组成员进行质量管理相关培训，有考核及记录1.11质量小组成员掌握质量标准并按职责落实工作任务1.12护士长按护理部要求及科室质量现状落实质量督导管理1.13护士长掌握科室/专业风险隐患并预见性地落实防范措施，本季度内无护理投诉、无严重（、级）护理不良事件1.14运用PDCA方法进行质量改进（有案例说明，如压力性损伤、不良事件等）1.15按时（每月1次）组织完成业务学习、护理查房并记录1.16每月组织操作培训1次并考核，记录完整1.17按时（至少每季度1次）组织完成疑难病例
3、讨论并记录1.18每月组织护患沟通会（公休会）至少2次，有记录1.19病区环境清洁、舒适、安全1.20病区物品及医疗耗材专人管理1.21物品及耗材遵循“先进先出、近效期先出”原则，无过期1.22医疗耗材实施台账管理，无积压1.23医疗耗材出入库双人管理并签名1.24高值耗材有使用记录，可溯源1.25护理管理相关资料齐全，填写及时完整调研完全正确（或完整）项目数/（25-“NA”项目数）X100%。护理行政管理落实率（%）2.护理人力资源管理（共18项）：2.1护理人员执业资质符合岗位要求2.2责任制整体护理落实到位（排班体现、患者护理中体现）2.3普通病房日间每位护士平均负责患者数8人（能满足
4、患者病情及护理需要）2.4分管患者病情危重程度符合护理人员能级水平2.5各病区各部门护理人员配置符合国家相关要求2.6有效落实紧急情况下的护理人力资源调配方案2.7根据病区患者特点、护理级别比例、床位使用等弹性排班2.8病区每日有机动班2.9护理人员调配合理，有记录2.10绩效考核方案体现护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求（查看科室绩效考核原始资料）2.11绩效考核与分配同工同酬2.12绩效分配体现多劳多得、优劳优酬2.13绩效考核结果与绩效分配、晋职、晋升、评优、评先挂钩2.14有多重途径方便护理人员查询绩效分配（抽问护理人员）2.15护理人员知晓紧急护理人力资源调配方案或调配
5、规定2.16护理人员知晓绩效考核方案（抽问护理人员）2.17护理人员满意度80%2.18护理人员离职率5%-10%调研完全正确（或完整）项目数/（18-“NA”项目数）X100%。护理人力资源管理落实率（%）护理行政管理及护理人力资源管理落实率=调研完全正确（或完整）项目数/（43“NA”项目数）X100%。接受调研者签名存在问题记录：一、调研说明1. 符号意义：“”表示正确（或完整），各项完全相符；“X”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及。2. 检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3. 样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计
6、学相关要求。二、指标计算公式1. 护士长行政管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）X100%。2. 护理人力资源管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）X100%。3. 单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）X100%。三、 相关说明1. 高值耗材为单价超过1000元的物品。2. 高值耗材使用可追溯性指领用数量、使用的患者及账目相符。3. 护理管理相关资料指护士长手册、护理管理记录、培训、查房等原始支撑材料4. 护理不良事件、护理投诉、纠纷需进行PDCA分析，日常质量管理的PDCA在每周质量讲评及巡查记录中体现。