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1、ICS 03.080.01 CCS C05 T/LXLY 7-2021 老年人辅助器具配置服务规范 Specification for fitting service of assistive products for the elderly 2020-09-08 发布 2021-09-10 实施 中国老年学和老年医学学会 发 布 T/LXLY 7-2021 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 配置服务原则.2 5 配置服务要求.2 6 配置服务流程和服务内容.3 附录 A（规范性）老年人辅助器具配置信息登记表.8 附录 B（规范性）老年人辅助器
2、具配置功能状况评估报告表.9 附录 C（规范性）老年人辅助器具配置居家环境评估报告表.10 附录 D（规范性）老年人辅助器具配置方案表.14 附录 E（规范性）老年人辅助器具配置登记表.15 附录 F（规范性）老年人居家环境无障碍改造登记表.16 附录 G（规范性）老年人辅助器具配置适应性训练观察登记表.17 附录 H（规范性）老年人辅助器具配置跟踪随访/结案记录表.18 附录 I（资料性）简易精神状态检查量表（MMSE）.19 附录 J（资料性）日常生活功能指数评定量表改良 Barthel 指数（MBI）.21 附录 K（资料性）Berg 平衡量表.22 附录 L（资料性）魁北克辅助科技使用
3、者满意度评估(QUEST).24 附录 M（资料性）老年人常用辅助器具分类表.25 参考文献.26 T/LXLY 07-2021 II 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国老年学和老年医学学会保健康复分会提出。本文件由中国老年学和老年医学学会归口。本文件起草单位：北京老年医院，禄祥源（北京)科技发展有限公司，北京社会管理职业学院（民政部培训中心）。本文件主要起草人：宋岳涛、欧阳青、李高峰、赖卿、金哲、李翔、高素强、李春璐、赵琦、李古强、陈雪
4、丽、高亚南。T/LXLY 7-2021 1 老年人辅助器具配置服务规范 1 范围 本文件规定了老年人辅助器具配置服务原则、服务要求、服务流程和服务内容。本文件适用于提供老年人辅助器具配置服务的养老服务机构、医养结合服务机构、医疗服务机构、辅助器具销售与配置服务机构及其从业人员。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 16432 康复辅助器具分类和术语 GB/T 37103 功能障碍者生活自理能力评定方法 GB 50763
5、无障碍设计规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 老年人辅助器具 assistive products for the elderly 用于增强、改善或维持功能障碍老年人完成每天日常生活活动所需的任何产品，包括器具、设备、仪器、技术和软件。3.2 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment 对老年人的功能状况、潜在能力、环境因素等进行综合分析、考量和判断的全过程。3.3 老年人辅助器具配置 fitting of assistive products for the elderly 根据老年服务对象的身体功能、活动状况、参与能力、使用环境
6、等因素，运用辅助技术相关知识和理论，为其配置适宜辅助器具的过程。3.4 评估小组 assessment team T/LXLY 07-2021 2 由实施老年综合评估、辅助器具配置人员、功能障碍老年人及其家属组成的团队，主要由老年科医生、护士、老年人能力评估师、康复医师、康复治疗师、辅助器具配置人员、老人及其家属等组成。3.5 服务对象 target people 对老年人辅助器具配置服务有需求的人群，如需要进行助衣、助食、助行、助餐（备餐）、助浴、助听、助视、助药、助厕等的人群。4 配置服务原则 4.1 以人为本，需求导向 以老年人及其家属的需求为导向，综合考虑服务对象的失能状况、需求、期望
7、，合理地进行辅助器具的配置。4.2 科学配置，安全有效 遵循科学性、安全性、经济性、适用性和有效性的原则，为有需求的老年人提供辅助器具配置服务。4.3 建立诚信，资源共享 服务机构、服务人员和服务对象之间应建立诚信机制，确保各自提供的信息准确、真实、可靠，并能共享信息资源。5 配置服务要求 5.1 培训上岗 5.1.1 从事老年综合评估的人员应经过老年综合评估或老年人能力评估专业知识和技能的培训，能对老年人的各种功能状况做出全面评估。5.1.2 从事老年人辅助器具配置的人员应经过相关知识和技能的培训，能熟练掌握辅助器具配置的各种技术标准和规范。5.1.3 如从事老年人需求评估、功能状况评估、居
8、家安全评估、辅助器具配置评估的人员为两人或两人以上者，则这些人员组成评估小组，共同为接受辅助器具配置的人员制定辅助器具配置方案。5.1.4 在同一机构中，从事老年综合评估的人员和辅助器具配置的人员可分别配置，也可由同时具备两种资质的人员独自承担其相应的工作。T/LXLY 7-2021 3 5.2 尊重老年人 应充分尊重老年服务对象，不应因服务对象的智能状况、身体状况、宗教信仰、风俗习惯、价值取向、性别等歧视老年人。5.3 保护隐私 应尊重和保护老年服务对象的隐私，不得泄露个人信息或利用个人信息从事任何与服务内容无关的活动。5.4 遵循规定流程 应为老年服务对象提供全面、完整、客观、诚信的服务流
9、程说明，并按规定的服务流程提供服务。6 配置服务流程和服务内容 6.1 配置服务流程 老年辅助器具配置服务工作的开展应按图1的流程执行。T/LXLY 07-2021 4 图 1 配置服务流程图 接待（见 6.2）老年综合评估（见 6.3）制定配置方案（见 6.4）老年人辅助器具配置及居家环境无障碍改造（见 6.5）交付使用（见 6.7）不适合，再次进行评估 服务结束 跟踪随访（见 6.8）适合 适应性训练（见 6.6）适合 T/LXLY 7-2021 5 6.2 接待 6.2.1 接待人员应了解老年服务对象及其家属的需求，详细询问老年服务对象的居家生活状况、目前使用辅助器具种类及使用情况，并通
10、过简单的肢体活动，初步判定服务对象的残障程度，初步确定其对辅助器具的需求程度，完成老年人辅助器具配置信息登记表，见附录A。老年人辅助器具配置信息登记表至少应包括以下内容：姓名、性别、年龄、身份证件类别和号码、家庭住址、联系方式、曾使用辅助器具情况；障碍类别、与辅助器具相关的疾病诊断。6.2.2 如已有信息登记表，应调用已有内容，并询问和记录变化情况。6.2.3 如实向老年服务对象及其家属宣传介绍机构和产品的相关情况。6.3 老年综合评估 6.3.1 需求评估 由老年综合评估人员或辅助器具配置人员对老年人及其家属进行辅助器具配置的目标、要求等进行评估。6.3.2 老年人功能评估 6.3.2.1
11、由老年综合评估个案人员或评估小组成员为服务对象进行其躯体功能、认知功能、社会参与功能等的综合评估。6.3.2.2 宜采用简易精神状态检查量表（MMSE）对服务对象进行认知功能的评估，参见附录I。6.3.2.3 宜使用改良Barthel指数量表对服务对象进行基本日常生活活动能力的评估，参见附录J。6.3.2.4 对于功能障碍者，宜采用GB/T 16432 进行自理能力的评估。6.3.2.5 应对服务对象运动功能障碍肢体进行肌力和肌张力的评估。6.3.2.6 应对影响服务对象运动的关节活动度进行评估。6.3.2.7 宜采用Berg平衡量表对老年人进行评估，参见附录K。6.3.2.8 根据具体情况对
12、老年人的视力、听力、言语、精神等进行评估。6.3.2.9 填写老年人功能状况评估报告表，见附录B。6.3.3 居家安全环境评估 6.3.3.1 如有需要，评估小组应对服务对象的生活环境、空间范围、安全性等进行评估，提出环境无障碍改造方案。6.3.3.2 填写老年人居家安全环境评估报告表，见附录C。T/LXLY 07-2021 6 6.3.4 辅助器具评估 评估小组依据老年人辅助器具需求，结合身体功能评估决定适合的辅助器具种类、尺寸及配件，以及辅助器具是否需要特别的改制或定制。6.4 制定配置方案 6.4.1 评估小组根据评估结果为老年人制定初步的辅助器具配置方案，为服务对象选择相应的辅助器具提
13、供指导建议,见附录D。6.4.2 辅助器具配置人员应按照辅助器具的分类、分型，为服务对象提供可供选择的辅助器具，老年人常用辅助器具参见附录M。6.4.3 如遇复杂、疑难案例，在辅助器具配置前，配置人员应组织评估小组成员进行复评，进而为接受辅助器具配置的人员制定辅助器具购置、改制或定制方案。6.5 老年人辅助器具配置及居家环境无障碍改造 6.5.1 辅助器具购买 在配置及辅助器具选用中，有批量生产的辅助器具适用时应优先采用。6.5.2 辅助器具改制 辅助器具配置过程中，如遇成品辅助器具不能满足需要时可对辅助器具进行改制，见附录E。6.5.3 辅助器具定制 市场上的成品无法满足要求时，可联系生产厂
14、家进行重新设计、量身定制。填写老年人辅助器具配置登记表，见附录E。6.5.4 居家环境改造建议 根据环境无障碍改造方案，按照GB50763相关要求，对老年人居家环境提出改造建议。改造内容包括门及门槛、坐厕、扶手、厨房、客厅、卧室等地方，使环境、障碍者与辅助器具使用协调一致。填写老年人居家环境无障碍改造登记表，见附录F。6.6 适应性训练 6.6.1 辅助器具配置后，应开展适应性训练，辅助器具适配人员应教会老年人辅助器具的使用技巧，帮助他们逐渐习惯或坚持使用辅助器具，以利功能的改善和避免弃用。T/LXLY 7-2021 7 6.6.2 应教会老年人及其家属正确填写辅助器具配置适应性训练观察登记表
15、，见附录G。6.6.3 如有需要，在适应性训练过程中，需再对辅助器具进行适应性调整。6.7 交付使用 将配置的辅助器具送到指定地点。6.8 跟踪随访 6.8.1 辅助器具配置后两周再次随访服务对象，建议采用魁北克辅助科技使用者满意度评估表(QUEST)进行评估，从功能表现、使用者满意度及生活质量等方面进行评估，以确认是否达到原先制定的功能目标，参见附录L。6.8.2 随访后如辅助器具使用无异常，则辅助器具配置工作结束。6.8.3 如有新问题出现，辅助器具配置人员应予以调整、维修或更换。若配置辅助器具已无法符合老年人需求，则须依辅助器具服务流程重新加以评估、定制。6.8.4 必要时应为服务对象提
16、供转介、辅助器具咨询、心理辅导、维修更换等服务。6.8.5 应填写老年人辅助器具配置跟踪随访/结案记录表，见附录H。T/LXLY 07-2021 8 附录A （规范性）老年人辅助器具配置信息登记表 档案编号：姓名 性别 口男 口女 出生年月 身份证号 其他证件及号码 家庭住址 联系电话 监护人 与老人的法定关系 联系电话 曾使用的辅助器具 名称：口经常用 口偶尔用 口弃用 障 碍类别 肢体障碍：上肢(手)下肢(脚)躯干 视力障碍 听力障碍 平衡功能障碍 语言障碍 智力障碍 认知功能障碍 多重障碍 其他 病 史与 意外 运动系统常见疾病：足部畸形 骨折 关节炎 截肢 其他 神经系统常见疾病：脑卒
17、中 脊髓损伤 脑瘫 其他 呼吸系统常见疾病：慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 其他 心血管系统常见疾病：冠心病 高血压 周围血管疾病 其他 内分泌或代谢性疾病：糖尿病 血脂紊乱 老年高尿酸血症和痛风 其他 其他：近半年内安全不良事件发生情况：跌倒/跌落：无 1 次 2 次 3 次以上 噎食/呛咳：无 1 次 2 次 3 次以上 烫伤/触电：无 1 次 2 次 3 次以上 走失：无 1 次 2 次 3 次以上 导致目前功能障碍疾病的发生情况：评估人员签字：_ 日期:_年_月_日 T/LXLY 7-2021 9 附录B （规范性）老年人辅助器具配置功能状况评估报告表 档案编号：身体功能评估 视力 正常
18、 轻度视力下降 中度视力下降 重度视力下降 全盲（左眼、右眼、双眼）听力 正常 轻度听力障碍 中度听力障碍 重度听力障碍 全聋（左耳、右耳、双耳）粗大动作 头部控制：良好 尚可 较差 坐立：良好 尚可 较差 站立：良好 尚可 较差 行走：良好 尚可 较差 功能障碍肢体的肌力和肌张力 运动功能障碍肢体 肌力 肌张力（）侧（）肢 功能障碍关节的运动及活动度 关节名称 难以完成的关节运动 关节活动度（）侧（）关节 上肢动作 左手 右手 举起与携带能力 良好 尚可 较差 良好 尚可 较差 上肢力量 良好 尚可 较差 良好 尚可 较差 手抓握能力 良好 尚可 较差 良好 尚可 较差 需求评估 使用目的
19、口日常生活 口功能训练 口疾病预防 口休闲 口社区活动 口其他：使用环境 室内：口卧室 口洗手间 口床上 口餐桌、书桌 口其他 室外：口社区 口外出 口其他 辅助器具需求 口医疗辅具 口训练技能辅具 口假肢、矫形器 口护理防护辅具 口移动辅具 口家务辅具 口家具及改造 口沟通和信息辅具 口处理物品辅具 口环境改善辅具 口休闲辅具 口成品 口改制 口定制 费用支付 口自费 口补助 口免费 评估人员：评估时间：年 月 日 T/LXLY 07-2021 10 附录C （规范性）老年人辅助器具配置居家环境评估报告表 档案编号：住宅类型与改造要点 住宅位置：城镇 乡村 建筑年代：年 居室数量：个 面积：
20、建筑形式：公寓 独立住宅 建筑构造：结构 电梯 楼梯 楼层 层 场所 问题点 问题点细化 玄关与走廊 门宽不足 开门动作难以操作 门铃使用效果不佳 有高差难以通过 空间不足 有杂物待整理 有地毯易滑动 空间行走无撑扶 需要坐位支持 需要起立扶手 照明不足 其它 无障碍 起居室与餐厅 无回转空间 地面杂物待整理 地面材质不当 空间行走无撑扶 照明不足 座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不足 其它 无障碍 厨房与家务场所 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 照明不足 作业流线不良 台面高度深度不当 橱柜高度不当 容膝空间不足 水槽深度不当 龙头
21、形式位置不当 需扶手 电器使用不便 需安装报警设备 其它 无障碍 卫生间 入口与内部空间 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 地面材质不当，湿滑 照明不足 需安装报警设备 其它 无障碍 如厕 马桶边需扶手 需更换坐式马桶 马桶高度不当 厕纸盒、冲厕按钮位置不当 需操作平台，置物架 需使用其他方式如厕 其他 无障碍 洗浴 淋浴房难以进入 花洒、置物架位置太高 需使用洗浴椅 无扶手 浴缸入浴起浴困难 浴缸占据空间过多，不适用 需使用其他方式洗浴 其他 无障碍 T/LXLY 7-2021 11 盥洗 台面高度不当 容膝空间不足 需扶手 龙头形式位置不当 镜子位置不当
22、 储物空间设置不当 需使用其他辅助器具 其他 无障碍 卧室与书房 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 地面材质不当 床高度不适于转移 卧位到坐位需扶手辅助起身 穿衣需依靠扶手或墙壁 衣柜开门无空间 挂衣杆过高或抽屉过低 座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不足 照明不足 无报警设备 其它 无障碍 外出（确定是否可以改造）小区 小区道路是否可通过：是 否(包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物)无障碍停车位:有 无 不需要 缺乏指引标识 楼外坡道 有高差无坡道 斜率过大 宽度不足 无防护栏 无回转平台或设计不当 无扶手或设计不当 路面防滑效果
23、不佳 其它 无障碍 大门 门前平台空间不够 有门坎及高低差 门太窄 门太重 门把手难以抓握 门把手门铃按键位置不当 其它 无障碍 电梯 内部空间不足 候机空间不足 开门时间不足 扶手设计不当 操作版面设计不当 无语音提示 其它 无障碍 楼梯与台阶 需升降设备 楼梯宽度不足 休息平台不足 阶梯高度深度不当，不一致 单侧扶手，扶手设计不当 照明不足，边缘色差不足 其它 无障碍 通路 宽度不够 转弯空间不足 无扶手或设计不当 色彩对比、照明不当 路面不平或止滑效果不佳 缺乏指引标识 住宅类型与改造要点 住宅位置：城镇 乡村 建筑年代：年 居室数量：个 面积：建筑形式：公寓 独立住宅 建筑构造：结构
24、电梯 楼梯 楼层 层 T/LXLY 07-2021 12 场所 问题点 问题点细化 玄关与走廊 门宽不足 开门动作难以操作 门铃使用效果不佳 有高差难以通过 空间不足 有杂物待整理 有地毯易滑动 空间行走无撑扶 需要坐位支持 需要起立扶手 照明不足 其它 无障碍 起居室与餐厅 无回转空间 地面杂物待整理 地面材质不当 空间行走无撑扶 照明不足 座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不足 其它 无障碍 厨房与家务场所 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 照明不足 作业流线不良 台面高度深度不当 橱柜高度不当 容膝空间不足 水槽深度不当 龙头形式位
25、置不当 需扶手 电器使用不便 需安装报警设备 其它 无障碍 卫生间 入口与内部空间 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 地面材质不当，湿滑 照明不足 需安装报警设备 其它 无障碍 如厕 马桶边需扶手 需更换坐式马桶 马桶高度不当 厕纸盒、冲厕按钮位置不当 需操作平台，置物架 需使用其他方式如厕 其他 无障碍 卧室与书房 门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过 空间不足 空间行走无撑扶 地面材质不当 床高度不适于转移 卧位到坐位需扶手辅助起身 穿衣需依靠扶手或墙壁 衣柜开门无空间 挂衣杆过高或抽屉过低 座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不
26、足 照明不足 无报警设备 其它 无障碍 外出（确定是否可以改造）小区 小区道路是否可通过：是 否(包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物)无障碍停车位:有 无 不需要 缺乏指引标识 楼外坡道 有高差无坡道 斜率过大 宽度不足 无防护栏 无回转平台或设计不当 无扶手或设计不当 路面防滑效果不佳 其它 无障碍 大门 门前平台空间不够 有门坎及高低差 门太窄 门太重 门把手难以抓握 门把手门铃按键位置不当 其它 无障碍 T/LXLY 7-2021 13 电梯 内部空间不足 候机空间不足 开门时间不足 扶手设计不当 操作版面设计不当 无语音提示 其它 无障碍 楼梯与台阶 需升降设备 楼梯宽度不足 休
27、息平台不足 阶梯高度深度不当，不一致 单侧扶手，扶手设计不当 照明不足，边缘色差不足 其它 无障碍 通路 宽度不够 转弯空间不足 无扶手或设计不当 色彩对比、照明不当 路面不平或止滑效果不佳 缺乏指引标识 评估人员：评估时间：年 月 日 T/LXLY 07-2021 14 附录D （规范性）老年人辅助器具配置方案表 档案编号：类别 辅助器具名称 具体型号 助行类 轮椅 拐杖 助行器/架 代步车 爬楼机 其他 助浴类 洗浴凳 洗浴椅 洗浴腰带 浴缸 防滑垫 浴室扶手 其他 如厕类 坐便椅 移动坐便器 接尿器 接便器 纸尿裤 尿垫 座便扶手 其他 起居类 餐具 杯具 取物器 穿衣棍 特殊衣物 老人
28、鞋 其他 护理类 护理床 防压疮床上用品 防压疮床垫 床边扶手 姿势保持垫 其他 转移类 转移板 护理腰带 移动滑布 移位机 吊带 其他 提示类 定位手环 闪光门铃 离床报警器 其他 其他类 获得方式：购买 租赁 其他 方案制定人员 时间：年 月 日 T/LXLY 7-2021 15 附录E （规范性）老年人辅助器具配置登记表 档案编号：应解决生活困难需求 预期达到的目标 1 2 3 4 5 选定辅助器具名称 辅助器具状态 数量 规格与要求 预算（元）1 成品 改制 定制 2 成品 改制 定制 3 成品 改制 定制 4 成品 改制 定制 5 成品 改制 定制 6 成品 改制 定制 备注说明：接
29、受以上关于辅助器具配置方案及说明。用户或家属签名：年 月 日 登记人员 时间：年 月 日 T/LXLY 07-2021 16 附录F （规范性）老年人居家环境无障碍改造登记表 档案编号：应解决生活困难需求 预期达到的目标 1 2 3 4 5 选定设备与项目 数量 规格与要求 预算（元）1 2 3 4 5 改造设计图 平面图与侧视图（可附页评估师签名：年 月 日 接受以上关于住宅无障碍改造方案及说明。用户或家属签名：年 月 日 登记人员 时间：年 月 日 T/LXLY 7-2021 17 附录G （规范性）老年人辅助器具配置适应性训练观察登记表 档案编号：辅助器具名称 辅助器具使用训练事项 使用
30、评价 解决方案 1 好 一般 无异议 调试或修改 更换 2 好 一般 无异议 调试或修改 更换 3 好 一般 无异议 调试或修改 更换 4 好 一般 无异议 调试或修改 更换 5 好 一般 无异议 调试或修改 更换 辅助器具使用前后对比图：其他使用注意事项：登记人员：时间：年 月 日 T/LXLY 07-2021 18 附录H （规范性）老年人辅助器具配置跟踪随访/结案记录表 档案编号：回访日期：年 月 日 基本情况 姓名 性别 出生日期 开案时间 家庭住址 联系电话 生活自理 口完全自理 口需他人部分帮助 口完全依赖他人帮助 回访情况 配置辅助器具名称/环境改造项目 辅助器具配置/环境改造时
31、间 辅助器具/环境改造后 使用情况 使用评价 1 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 2 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 3 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 4 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 5 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 6 年 月 日 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 好 一般 差 服务目标达成 提高环境安全性：达成 部分达成 未达成 改善独立生活能力：达成 部分达成 未达成 减轻护理者负担
32、：达成 部分达成 未达成 促进社会参与：达成 部分达成 未达成 弃用原因简述 口个案自身因素 口辅助器具适用训练缺乏 口辅助器具配置不当 口辅助器具损坏 口其他：个案 满意度 口满意 口不满意，原因：个人意见及其他需求 回访结果 口辅助器具符合实际应用 口进行辅助器具适应训练 口检查修改 口重新配置 口提供转介服务 口其他 结案 结案原因 口辅助器具符合实际应用 口案主不愿意继续接受服务 口情况有变(如案主死亡)口其他 个案确认 个案知道服务已结束，并知道在有需要时如何得到服务 口是 口否 备注 服务对象：随访人员：日期：年 月 日 T/LXLY 7-2021 19 附录I （资料性）简易精神
33、状态检查量表（MMSE）定向力（10 分）1、今年是哪一年 1 0 现在是什么季节？1 0 现在是几月份？1 0 今天是几号？1 0 今天是星期几？1 0 2、你住在哪个省？1 0 你住在哪个县（区）？1 0 你住在哪个乡（街道）？1 0 咱们现在在哪个医院？1 0 咱们现在在几楼？1 0 记忆力（3 分）3、告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各 1 分，共3 分）皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 注意力和计算力（5 分）4、100-7=？连续减 5 次（93、86、79、72、65。各 1 分，共 5 分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）计算 100
34、-7=？1 0 再次运算 1 0 再次运算 1 0 再次运算 1 0 再次运算 1 0 回忆能力（3 分）5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 语言能力（9 分）6、命名能力 出示手表，问这个是什么东西？1 0 出示钢笔，问这个是什么东西？1 0 7、复述能力 我现在说一句话，请跟我清楚地重复一遍（四十四只石狮子）1 0 8、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！1 0 7、三步命令 我给您一张纸请您按我说的去做。用右手拿着这张纸 1 0 用两只手将它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0 T/LXLY 07-2021 2
35、0 语言能力（9 分）10、书写能力 要求受试者自己写一句完整的句子 1 0 11、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！1 0 评估总分 评估人员：时间：年 月 日 T/LXLY 7-2021 21 附录J （资料性）日常生活功能指数评定量表改良 Barthel 指数（MBI）项目 评分标准 得分 完全独立 少量帮助 中等帮助 大量帮助 完全依赖 1进食 10 8 5 2 0 2洗澡 5 4 3 2 1 3个人卫生 5 4 3 2 1 4穿衣 10 8 5 2 0 5.大便控制 10 8 5 2 0 6.小便控制 10 8 5 2 0 7.如厕 10 8 5 2 0 8.转移 15 12
36、 8 3 0 9.行走 15 12 8 3 0 10上下楼梯 10 8 5 2 0 总分 评分标准：0-20 分：极严重功能缺陷；25-45 分：严重功能缺陷；50-70 分：中度功能缺陷；75-95分：轻度功能缺陷；100分：ADL能自理 评估人员：时间：年 月 日 T/LXLY 07-2021 22 附录K （资料性）Berg 平衡量表 项目 评分标准 得分 1从坐到站 4 分=不用手扶能够独立站起且保持稳定 3 分=用手扶着能够独立站起 2 分=几次尝试后自己用手扶着站起 1 分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定 0 分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或保持稳定 2独立站立 4 分
37、=能安全站立 2 分钟 3 分=在监视下能够站立 2 分钟 2 分=在无支持的条件下能够站立 30 秒 1 分=需要若干次尝试才能无支持地站立 30 秒 0 分=无帮助时不能站立 30 秒 3独立坐 4 分=能十分安全地保持坐位 2 分钟 3 分=在监视下能够保持坐位 2 分钟 2 分=能坐 30 秒 1 分=能坐 10 秒 0 分=没有靠背支持不能坐 10 秒 4从站立到坐 4 分=最小量用手帮助能安全地坐下 3 分=借助于双手能够控制身体的下降 2 分=用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降 1 分=独立地坐，但不能控制身体的下降 0 分=需要他人帮助才能坐下 5.床-椅转移 4 分=稍用手
38、扶就能够安全地转移 3 分=绝对需要用手扶着才能够安全转移 2 分=需口头指示或监视才能够转移 1 分=需要一个人的帮助 0 分=为了安全，需要二个人帮助或监视 6闭目站立 4 分=能安全地站 10 秒 3 分=能在监视下安全地站 10 秒 2 分=能站立 3 秒 1 分=闭眼不能达 3 秒钟，但站立稳定 0 分=为了不摔倒而需要两个人的帮助 7双脚并拢站立 4 分=能独立地将双脚并拢并安全站立 1 分钟 3 分=能独立地将双脚并拢并在监视下站立 1 分钟 2 分=能独立地将双脚并拢，但不能保持 30 秒 1 分=需要别人帮助将双脚并拢，但能双脚并拢站 15 秒 0 分=需要别人帮助将双脚并拢
39、，双脚并拢不能保持 15 秒 8.站立位上肢向前伸 4 分=能够向前伸出25cm 3 分=能够安全地向前伸出12cm 2 分=能够安全地向前伸出5cm 1 分=上肢可以向前伸出但需要监视 0 分=在向前伸展时失去平衡或需要外部支持 9站立位时从地上拾物 4 分=能轻易且安全地将鞋捡起 3 分=能将鞋捡起但是需要监视 2 分=伸手向下达 25cm，独立地保存平衡但不能将鞋捡起 1 分=试着做伸手向下做捡鞋动作时需要监视，但不能将鞋捡起 0 分=不能试着做伸手向下捡鞋动作，或需帮助免于失衡摔倒 10.站立位转身向后看 4 分=从左右侧转身向后看，体位转移良好 3 分=仅从一侧向后看，另一侧体位转移
40、较差 2 分=仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持 1 分=转身时需要监视 0 分=需要帮助，以防失去平衡或摔倒 T/LXLY 7-2021 23 评估人员：时间：年 月 日 11转身一周 4 分=能安全地在 4 秒内转 360 3 分=能从一侧在 4 秒内安全地转 360 2 分=能安全地转 360，但动作缓慢 1 分=需密切监视或口头提示 0 分=转身时需要帮助 12.双足交替踏台阶 4 分=能安全且独立地站立，在 20 秒内完成 8 次 3 分=能够独立站立，完成 8 次的时间20 秒 2 分=无需辅助且在监视下能够完成 4 次 1 分=需要少量帮助能够完成2 次 0 分=需要帮助以防止摔
41、倒或完全不能做 13.双足前后站立 4 分=能独立地将双脚一前一后排列（无间距）并保持 30 秒 3 分=能独立地将一脚放在另一脚前方（有间距）并保持 30 秒 2 分=能够独立地迈一小步并保持 30 秒 1 分=向前迈步需要帮忙，但能保持 15 秒 0 分=迈步或站立时失去平衡 14、单足站立 4 分=能独立地单足站立10 秒 3 分=能独立地单足站立 5-10 秒 2 分=能单足站立3 秒 1 分=尝试抬腿不能保持 3 秒，但可维持独立站立 0 分=不能抬腿或需要帮助，以防摔倒 实际得分：说明：共 14 个项目，每个项目最低分为 0 分，最高分为 4 分，总分 56 分。根据所代表的活动状
42、况，将评分结果分为三组：020 分：平衡能力差，只能坐轮椅 2140 分：平衡能力可，能辅助步行 4156 分：平衡能力好，能独立行走 40 分：预示有跌倒风险 T/LXLY 07-2021 24 附录L （资料性）魁北克辅助科技使用者满意度评估(QUEST)题目 评估时间 非常 满意 满意 尚可 不满意 非常 不满意 备注 1请问您对目前使用辅助器具舒适度的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 2请问您对目前使用辅助器具尺寸（长、宽、高）的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 3请问您对医疗人员提供辅助器具专业服务的满意度为
43、何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4请问您对医疗人员所提供的后续辅助器具咨询与追踪服务的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5请问您对目前使用辅助器具是否容易使用的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6请问您对目前使用辅助器具的帮助或成效的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 7请问您对目前使用辅助器具的维修服务满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 8请问您对目前使用辅助器具的坚固耐用性的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4
44、 3 2 1 5 4 3 2 1 9请问您对目前所使用辅助器具是否容易安装与调整的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 10请问您对目前使用辅助器具安全性的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 11请问您对取得辅助器具服务渠道与取得效率的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 12请问您对目前使用辅助器具重量的满意度为何？5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 QUEST是属于由访问者面访的问卷，访问者叙述题目后，辅助器具使用者依据李克特(Liken)五分法回答，共分为“非常
45、满意”、“满意”、“尚可”、“不满意”、“非常不满意”等五个等级，分数依序5分至1分，分数越高即表示满意度越高。评估人员：时间：年 月 日 T/LXLY 7-2021 25 附录M （资料性）老年人常用辅助器具分类表 辅助器具类型 选择标准 序号 名称 第 1 类 助行 下肢障碍；行走困难；行走困难或不稳 1 可折把轮椅 2 弯把四爪手杖 3 框式助行车 4 双手助行器 第 2 类 洗浴 洗澡困难需要帮助；上肢功能障碍；下肢运动障碍 5 长柄洗澡刷 6 带靠背带扶手洗澡椅 第 3 类 助食 上肢功能障碍 7 保温防洒碗 8 可折弯握力勺 9 带兜型老年人用餐护理饭兜 第 4 类 备餐 上肢功能
46、障碍 10 酷手 11 直把刀具 第 5 类 助听 听力障碍（没有使用助听器）12 电话扩音器 13 闪震门铃 第 6 类 穿衣 上肢功能障碍；弯腰困难 14 老年人拉链全开式病号服 15 可折叠穿袜器 16 穿衣杆 第 7 类 助视 视力障碍 17 放大镜指甲刀 18 光电高倍放大镜 第 8 类 沟通 言语障碍；听力障碍（没有使用助听器）19 电脑免驱手写板 20 小语音沟通板 第 9 类 服药 记忆力减退；21 服药提醒器 22 一周（21 格）药盒 第 10 类 如厕 如厕困难；下肢运动功能障碍 23 移动便携马桶 24 马桶助力架 25 防溢尿壶 26 马桶增高垫 第 11 类 安全
47、听力障碍（没有使用助听器）；视力障碍；走路困难或不稳 27 无线呼叫器 28 两节伸缩式轮椅坡道 第 12 类 环境 洗澡困难需要帮助；如厕困难；下肢运动功能障碍 29 浴室（L 型）扶手 30 脸盆扶手 31 马桶（上翻型）型扶手 T/LXLY 07-2021 26 参考文献 1 GB/T 16432-2016 康复辅助器具分类和术语 2 宋岳涛.老年综合评估M.北京:中国协和医科大学出版社,2019 3 吴英黛.辅具评估专业技术手册M.北京:华夏出版社,2009 4 李高峰,朱图陵.老年人辅助器具应用M.北京:北京大学出版社,2013 5 励建安，毕胜，黄晓林主译物理医学与康复医学理论与实践（第五版下卷）M北京：人民卫生出版社，2013