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1、2020/3/11CompanyLOGOCLINICAL NUTRITIONCLINICAL NUTRITION临床营养学（绪论）临床营养学（绪论）附属新华医院附属新华医院临床营养科临床营养科汤庆娅汤庆娅Company Logo临床营养学临床营养学(绪论）绪论）预防预防治疗治疗康复康复临床营养学临床营养学临床医学临床医学预防医学预防医学Company Logo临床营养临床营养临床临床诊疗技术诊疗技术食物营养食物营养基础营养基础营养紧密联系紧密联系 共同发展共同发展Company Logo讲解目录讲解目录膳食营养和疾病膳食营养和疾病1临床营养支持临床营养支持2临床营养学展望临床营养学展望3Com
2、pany Logo主要内容主要内容膳食营养和疾病膳食营养和疾病 营养相关的疾病谱的改变 与营养相关疾病的现状举例临床营养支持临床营养支持 肠内营养发展史 肠外营养发展史 中国临床营养支持的发展临床营养学展望临床营养学展望Company Logo膳食营养和疾病膳食营养和疾病营养缺乏病营养缺乏病 能量营养不良 维生素缺乏病 微量元素缺乏-代谢性疾病代谢性疾病 糖尿病 高脂血症 痛风-第 1 页 共 7 页2020/3/12住院病人营养不良的现状（国内）住院病人营养不良的现状（国内）全国全国4 4直辖市、直辖市、5 5自治区和自治区和1919省共省共403403所医院（所医院（0505年）年）成人外
3、科：43%普内和神经内科：3050%重症监护病房（ICU）：6065%北京协和，上海华东和二军大长海北京协和，上海华东和二军大长海99039903年调查数据年调查数据 BMI低于正常:11.1%14.6%贫血:40.4%53.1%低蛋白血症:19.8%31.6%上海交大医学院新华医院、上海儿童医学中心和市儿上海交大医学院新华医院、上海儿童医学中心和市儿童医院童医院 先心患儿：61%（儿中心-2000年）生长落后：24.1%贫血：28.4%（2002年）幽门肥厚：49.6%（2006年）缺铁和缺铁性贫血（IDA）发病率仍是全球性的最常见的营养缺乏症（仍是全球性的最常见的营养缺乏症（WHOWHO）
4、发达国家约1/3人口缺铁发达国家儿童IDA发病率5%，发展中国家高达4253%我国我国20201212年第五次营养调查年第五次营养调查我国贫血7月1岁内20.8%，5岁内儿童12.6%上海6月2岁婴幼儿缺铁7583%育龄女性贫血发生率9.6%(孕妇17.2%）维生素A缺乏病的流行病学是世界四大营养缺乏病之一（是世界四大营养缺乏病之一（WHOWHO）全世界约有60%人群血清维生素A水平低下50万发生活动性角膜损伤，400700万干眼病患者980万孕妇患有夜盲症我国流行状况（我国流行状况（20022002年）年）3-12岁维生素A(血清视黄醇0.7mol/L)为9.3%37岁组边缘性缺乏（0.71
5、.4mol/L）为45.1%我国西部边缘地区为多2002 2002 vsvs 20122012中国居民中国居民膳食能量营养素来源分布膳食能量营养素来源分布蛋白质蛋白质(%)脂肪脂肪(%)碳水化合物碳水化合物(%)20022002城市城市13.835.450.3农村农村11.727.759.5全国全国12.329.857.120122012全国全国121233335555上海上海161642424747推荐占能（推荐占能（%）10-1520-3055-65全国全国20022002-20122012年成人健康调查结果年成人健康调查结果项目项目2002年（年（%）2012年（年（%）超重超重(城市城
6、市)22.830.1肥胖肥胖(城市城市)7.111.9高血压高血压18.825.2#糖尿病糖尿病6.49.7*#10年内上升年内上升34%，知晓率仅，知晓率仅1/3，接受治疗仅，接受治疗仅1/4*10年内增幅年内增幅50%，发病率由，发病率由4.6%6.4 9.7%Company Logo高血压患病率的变化高血压患病率的变化(15岁)5.115.117.737.7313.5813.5817.6517.6525.225.20246810121416182019591979199120022012%第 2 页 共 7 页2020/3/13Company Logo69.8%30.2%18.6%5.5
7、%6.1%知晓人数知晓人数5300万万1.07亿亿患病不知道患病不知道治疗未控制治疗未控制有效控制率有效控制率知道未治疗知道未治疗我国人群高血压我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平知晓率、治疗率及控制率均处于低水平资料来源：资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查Company Logo超重和肥胖患病率的变化超重和肥胖患病率的变化（我国城市）（我国城市）12.822.830.130.13.17.111.911.90510152025303540超重超重肥胖肥胖199220022012%(BMI24)(BMI28)Company Logo中国人群健康
8、危险因素中国人群健康危险因素3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者1,715万空腹血糖受损者2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重Company Logo主要内容主要内容膳食营养和疾病膳食营养和疾病 营养相关的疾病谱的改变 现状临床营养支持临床营养支持 肠内营养发展史 肠外营养发展史 中国临床营养支持的发展临床营养学展望临床营养学展望Company Logo肠内营养概述肠内营养概述广义的肠内营养广义的肠内营养 普通膳食 治疗膳食 配方膳食 要素和非要素 口服和管饲肠内营养支持肠内营养支持 除膳食以外的肠内营养范畴 肠内营养制剂匀浆、多聚、低聚和要素
9、、疾病特异型配方 不同途径口服、胃管、肠管Company Logo肠内营养发展史肠内营养发展史起源于古埃及起源于古埃及最早经直肠管饲最早经直肠管饲胃管最早在胃管最早在1616世纪的世纪的威尼斯被使用威尼斯被使用用管子将食物经嘴直用管子将食物经嘴直接注入食管接注入食管对有食管疾病的病人对有食管疾病的病人则把管子经鼻道插入则把管子经鼻道插入其胃中其胃中肠内营养最早可追溯至公元前的古埃及（公元前5000年）胃管的最早使用是在16世纪的威尼斯第 3 页 共 7 页2020/3/14Company Logo20世纪以后世纪以后1879年年1646年年12世纪世纪聚乙烯、硅胶、聚氨酯聚乙烯、硅胶、聚氨酯橡
10、胶管橡胶管可弯曲的皮质喂养管可弯曲的皮质喂养管银制管银制管喂养管材质的演变喂养管材质的演变阿拉伯阿拉伯AvenzoarCompany Logo 1910 Einhorn:1910 Einhorn:经十二指肠喂养经十二指肠喂养 1918 Andersen:1918 Andersen:首次空肠喂养首次空肠喂养 1937 Abbott:1937 Abbott:双腔管分别作胃引流和空肠喂养管双腔管分别作胃引流和空肠喂养管 1942 Bisgard:1942 Bisgard:经胃造口置空肠喂养管经胃造口置空肠喂养管 1944 CoTui:1944 CoTui:胃次全切除术后经空肠喂养获得正氮平衡胃次全切
11、除术后经空肠喂养获得正氮平衡 1952 Boles:1952 Boles:外科胃和空肠造瘘术外科胃和空肠造瘘术 1980 Ponsky:1980 Ponsky:经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术(P.E.G.)(P.E.G.)1987 Shike:1987 Shike:经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术(P.E.J.)(P.E.J.)19801980早期早期:输注泵输注输注泵输注 19801980晚期晚期:封闭式输注系统输注封闭式输注系统输注 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术Enteral and Tube Feeding.Philadelphia:W.B.Sa
12、unders,1997:2.肠内营养技术进展肠内营养技术进展Company Logo19591959年年Pareira:Pareira:出版出版Therapeutic Therapeutic Nutrition with FeedingNutrition with Feeding19571957年年GreensteinGreenstein等等:为宇航员开发要素营养为宇航员开发要素营养液液目前目前:特殊医学用途配方食品(Foods for Special Medical Purpose，FSMP)国外：品种齐全国外：品种齐全 国内：品种在不断齐全，应用制度上还需完善国内：品种在不断齐全，应用制度
13、上还需完善Enteral and Tube Feeding.Philadelphia:W.B.Saunders,1997:2.肠内营养制剂进展肠内营养制剂进展麻醉麻醉19世纪世纪40年代年代Morton 乙醚乙醚营养支持营养支持20世纪世纪50-70年代年代Moor和和 Rhoads奠定的基础奠定的基础器官移植器官移植20世纪世纪4060年代年代Murray肾移植肾移植抗生素抗生素20世纪世纪40年代年代Fleming 青霉素青霉素无菌术无菌术19世纪世纪80年代年代Lister 和和Pasteur营养支持营养支持-外科历史上的第外科历史上的第5个里程碑个里程碑肠外营养的输注途径肠外营养的输注
14、途径经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)经四肢浅表静脉输入的方法，适合短期(1个月)应用或PN开始时经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管上腔静脉 经股静脉等处穿刺置管下腔静脉 输液港经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）经肘正中静脉、贵要静脉或头静脉置管入中心静脉（导管头位于上腔静脉）的方法最常用24Nobel Price全合一是正确的全合一是正确的PNPN方式方式Sir Hans Krebs“全合一”（全合一”（All in OneAll in One）理论的基础）理论的基础是三羧酸循环，其创始人是三羧酸循环，其创始人Hans KrebsH
15、ans Krebs也也因此获得了因此获得了19531953年的诺贝尔奖医学奖，年的诺贝尔奖医学奖，并成为经典的营养治疗理论而被载入教并成为经典的营养治疗理论而被载入教科书科书其核心概念就是人体所需的三大营养素其核心概念就是人体所需的三大营养素葡萄糖、氨基酸和脂肪乳必须同时葡萄糖、氨基酸和脂肪乳必须同时给予才能合理地被人体利用，而不增加给予才能合理地被人体利用，而不增加机体的代谢负担，同时对肝功能和血糖机体的代谢负担，同时对肝功能和血糖的影响最小的影响最小第 4 页 共 7 页2020/3/15PNPN实施方式的发展实施方式的发展1961年前单营养素输注 营养素不全营养素不全面，无法满面，无法满
16、足基本能量足基本能量需求需求 单营养素过单营养素过多导致代谢多导致代谢并发症并发症1960s-1990s多瓶输注 营养素不能按营养素不能按比例同时输入，比例同时输入，易导致代谢并易导致代谢并发症发症 操作繁琐，易操作繁琐，易出现差错出现差错 多个容器和导多个容器和导管带来导管相管带来导管相关感染风险关感染风险1970s-2000s医院手工“全合一”多种营养素按多种营养素按比例同时输入比例同时输入人体人体 医院人工配制医院人工配制TNATNA需对环境、需对环境、人员、流程提人员、流程提出要求出要求1990s-2010s工业化预混“全合一”配方平衡合配方平衡合理，适合大理，适合大部分部分PN 病病
17、人需要人需要 使用方便、使用方便、输注安全输注安全 处方省时处方省时Company Logo国外相关的营养专业核心杂志国外相关的营养专业核心杂志欧洲的欧洲的NutritionNutrition、JPENJPEN、JPGNJPGN美国的美国的Clinical Nutrtion Clinical Nutrtion Company Logo1965 1965 19701970经锁骨下静脉中心静脉插管经锁骨下静脉中心静脉插管(曾宪九曾宪九)经股静脉中心静脉插管经股静脉中心静脉插管(吴肇光吴肇光)输入高浓度葡萄糖、水解蛋白和维生素输入高浓度葡萄糖、水解蛋白和维生素为慢性肠梗阻、肠瘘等患者提供为慢性肠梗阻
18、、肠瘘等患者提供PN国内临床营养简史国内临床营养简史Company Logo1971北京开展较规范的北京开展较规范的 PN 支持于重症患者支持于重症患者1974北京开展较规范的北京开展较规范的 EN 支持用于患者支持用于患者（Vivonex S）1978 在武汉主持全国外科大会（裘法祖）在武汉主持全国外科大会（裘法祖）中国有了中国有了 的大会报告的大会报告1979 南京在肠瘘治疗上取得重要进展（黎介寿南京在肠瘘治疗上取得重要进展（黎介寿）有以有以PN&EN 为主题的论文被为主题的论文被Medline 收录（上海、南京）收录（上海、南京）1981“肠外营养用于临床”肠外营养用于临床”获卫生部获卫
19、生部 科技进步甲等奖科技进步甲等奖(协和医院协和医院)1989 “人工胃肠（肠外营养）的进步”人工胃肠（肠外营养）的进步”获国家获国家 科技进步二等奖科技进步二等奖(蒋朱明、黎介寿蒋朱明、黎介寿、朱预等）、朱预等）19862018年成功救治上海无肠女（上海中山医院）年成功救治上海无肠女（上海中山医院）19832010年危重新生儿成功救治成果获国家科技进步二等年危重新生儿成功救治成果获国家科技进步二等奖奖（上海新华医院（上海新华医院蔡威等）蔡威等）国内临床营养简史国内临床营养简史Company Logo2004.12 2004.12 成立二级学会成立二级学会 肠外肠外&肠内营养学分会肠内营养学分
20、会Company Logo国内相关的营养专业核心杂志国内相关的营养专业核心杂志营养学报营养学报中国临床营养杂志中国临床营养杂志肠外与肠内营养肠外与肠内营养第 5 页 共 7 页2020/3/16Company Logo重组人生长激素应用改善低热卡肠外营养的重组人生长激素应用改善低热卡肠外营养的代谢效应代谢效应 推动美国、欧洲、日本在手术后应用领域推动美国、欧洲、日本在手术后应用领域基础和临床研究基础和临床研究肠黏膜屏障损害与营养素干预肠黏膜屏障损害与营养素干预 生长激素、精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维生长激素、精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维免疫状态与营养素的干预免疫状态与营养素的干预 谷氨酰胺、鱼油、
21、谷氨酰胺、鱼油、-证据支持的肠外肠内营养证据支持的肠外肠内营养临床营养研究进展临床营养研究进展(国内外）国内外）Company Logo新华医院肠外与肠内营养药的消耗费用比值新华医院肠外与肠内营养药的消耗费用比值（9702）0 02000002000004000004000006000006000008000008000001000000100000012000001200000140000014000001600000160000018000001800000199719971998199819991999200020002001200120022002肠外肠外肠内肠内PNPN从狂热阶段（从
22、狂热阶段（1968197619681976）转向理性）转向理性Company Logo主要内容主要内容膳食营养和疾病膳食营养和疾病 营养相关的疾病谱的改变 现状临床营养支持临床营养支持 肠内营养发展史 肠外营养发展史 中国临床营养支持的发展临床营养学展望临床营养学展望所有的死亡中，最让人遗憾的是饿死所有的死亡中，最让人遗憾的是饿死危重病人的营养支持必不可少危重病人的营养支持必不可少-共识共识 观念发生了改变过度营养与营养不足同样有害于健康过度营养与营养不足同样有害于健康高能和节氮高能和节氮 代谢支持与调整代谢支持与调整肠内营养比肠外营养更符合生理肠内营养比肠外营养更符合生理营养药理学和免疫营养
23、学的升华营养药理学和免疫营养学的升华全合一优于单瓶输注全合一优于单瓶输注更趋向个体化观念更趋向个体化观念临床营养经历了临床营养经历了4040余年的发展余年的发展Company Logo进一步临床营养发展的要求和目标进一步临床营养发展的要求和目标更加普及更加普及更加有效更加有效更加安全更加安全费用更加合理费用更加合理操作更加简便操作更加简便设备更加完善设备更加完善营养支持已成为临床重要的治疗手段营养支持已成为临床重要的治疗手段补充性营养支持补充性营养支持维护性营养支持维护性营养支持治疗性营养支持治疗性营养支持医学营养治疗医学营养治疗（Medical Nutrition Medical Nutrition TherapyTherapy）第 6 页 共 7 页2020/3/17Company Logo临床营养学科发展的相关因素临床营养学科发展的相关因素经济经济&文化文化主观认识（医患双方）主观认识（医患双方）专业技术专业技术医学模式（家庭营养）医学模式（家庭营养）人员结构人员结构&素质素质（营养师、专职（营养师、专职护士和多学科医护士和多学科医师）师）国家政策国家政策营养学营养学科发展科发展CompanyLOGO第 7 页 共 7 页