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1、应用应用PDCAPDCA循环循环提升微生物送检率提升微生物送检率医院感染管理科医院感染管理科第1页背背 景景治疗用药送检率治疗用药送检率30%限制级送检率限制级送检率50%特殊使用级送检率特殊使用级送检率80%年、年连续两年抗菌药品专题治理先后提出了对治疗性使用年、年连续两年抗菌药品专题治理先后提出了对治疗性使用 抗菌药品使用前微生物送检率指标要求：抗菌药品使用前微生物送检率指标要求：等级医院评审也会考评送检率第2页背背 景景1、符合国家相关法规要求：、符合国家相关法规要求：抗菌药品临床应用指导标准、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知（卫办医政发56 号）、卫生部办公厅关
2、于继续深入开展全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知（卫办医政发32号）；2、有利于研究感染性疾病病原体特征；、有利于研究感染性疾病病原体特征；3、为临床疾病诊疗提供依据；、为临床疾病诊疗提供依据；4、指导临床合理使用抗生素；、指导临床合理使用抗生素；5、服务于细菌耐药监测工作，有利于控制细菌耐药；、服务于细菌耐药监测工作，有利于控制细菌耐药；6、服务于医院感染监测工作；、服务于医院感染监测工作；7、增加收入，优化临床收入结构，降低药品百分比。、增加收入，优化临床收入结构，降低药品百分比。送检工作意义：送检工作意义：第3页背背 景景1、无菌液体（离心后）细菌涂片染色细菌检验。、无菌液体（离心后）
3、细菌涂片染色细菌检验。2、合格标本细菌培养。、合格标本细菌培养。3、肺炎链球菌尿抗原。、肺炎链球菌尿抗原。4、军团菌抗原、军团菌抗原/抗体检验。抗体检验。5、真菌涂片及培养。、真菌涂片及培养。6、血清真菌、血清真菌G试验或试验或GM试验。试验。7、降钙素原检测（、降钙素原检测（PCT）。）。8、特殊病原体、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。抗原抗体检测。治疗用药微生物送检率治疗用药微生物送检率=同期治疗性使用抗菌药品送检人数同期治疗性使用抗菌药品送检人数监测期间治疗性使用抗菌药品总人数监测期间治疗性使用抗菌药品总
4、人数X 100%限制级微生物送检率限制级微生物送检率=同期使用限制级抗菌药品送检人数同期使用限制级抗菌药品送检人数监测期间使用限制级抗菌药品总人数监测期间使用限制级抗菌药品总人数X 100%特殊使用级微生物送检率特殊使用级微生物送检率=同期使用特殊使用级抗菌药品送检人数同期使用特殊使用级抗菌药品送检人数监测期间使用特殊使用级抗菌药品总人数监测期间使用特殊使用级抗菌药品总人数X 100%计计算算项项目目微微生生物物送送检检率率送送检检率率计计算算公公式式第4页背背 景景 我院当初治疗性使用抗菌药品微生物送检工作开展情况：我院当初治疗性使用抗菌药品微生物送检工作开展情况：年年年初年初院感科开始负责
5、搜集、统计全院微生物送检数据院感科开始负责搜集、统计全院微生物送检数据没有信息软件支持，人工统计，准确性不高没有信息软件支持，人工统计，准确性不高临床送检工作没有监管和指导部门临床送检工作没有监管和指导部门临床科室主任、医生送检意识差临床科室主任、医生送检意识差未纳入质量考评指标，各科室没有标准明细未纳入质量考评指标，各科室没有标准明细未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明第5页明确问题（明确问题（Plan）问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检
6、率低问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低年全院微生物送检情况统计年全院微生物送检情况统计80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目数据起源：微机室已达标未达标达标线达标线现实状况第6页明确问题（明确问题（Plan）科室项目妇科耳鼻喉科普外科肝胆科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科治疗用药总送检率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制级送检率%17.4629
7、.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用级送检率%/010083.33/33.330/科室项目儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科治疗用药总送检率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制级送检率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用级送检率%10075/10092.31/10093.75100/达标项目全达标科室508030现实状况第7页原因分析（原因分析（Plan）微
8、生物送检率低微生物送检率低鱼骨图鱼骨图医生送检意识差科室责任人不重视标本采集不规范检验水平不高，可信度低主管部门监管力度微弱缺乏奖惩办法留取标本配合度差药敏谱与实际药品差距大对送检项目不熟悉与临床沟通不足检验设备不足缺乏指标考评担心费用缺乏相关知识主管部门主管部门检验部门检验部门临床科室临床科室患者患者送检送检率低！率低！第8页年年院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科、临床科室院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科院感科院感科参加者参加者检讨与改进检讨与改进标准化标准化效果确认效果确认实施与检讨实施与检讨对策确定对策确定解析解析目标设定目标设定现实状况把现实状况把握握计划确定计划
9、确定主题选定主题选定3 3月月2 2月月1 1月月1212月月1111月月1010月月9 9月月8 8月月7 7月月6 6月月5 5月月4 4月月3 3月月2 2月月1 1月月年年 时间时间步骤步骤制订计划（制订计划（Plan）第9页目标设定（目标设定（Plan）1、全院总体送检率符合抗菌药品专题整改要求（、全院总体送检率符合抗菌药品专题整改要求（30%、50%、80%）；2、制订科室考评指标，逐步实现各科室达标，科室考评目、制订科室考评指标，逐步实现各科室达标，科室考评目标达标率由年标达标率由年61%，上升到，上升到80%80%。设定说明：设定说明：全院全院22各科室，每个科室各科室，每个科
10、室3个考评目标值。年全院各科室有效考评指标个考评目标值。年全院各科室有效考评指标 56个，达标个，达标34个，不达标个，不达标22个，科室考评目标达标率为个，科室考评目标达标率为61%。改改进进目目标标第10页确定改进办法（确定改进办法（Plan）加强培训加强培训：微生物送检项目、意义；标本采集与运输；相关标准和要求规范采样：规范采样：采样时机、采样过程、标本采集容器、运输步骤准确检验：准确检验：改进检验步骤存在问题加强联络与沟通加强联络与沟通：主管部门、临床科室、检验科之间加强患者宣传教育：加强患者宣传教育：送检对疾病诊疗好处，经济成本核实加强监督与考评加强监督与考评：制订考评标准，纳入质量
11、考评增强重视：增强重视：在院感委会议上通报微生物送检工作存在问题第11页实施改进（实施改进（Do）年年4 4月院感委会上通报送检工作情况月院感委会上通报送检工作情况监监控控员员培培训训，强强调调抓抓好好科科室室送送检检工工作作检检验验科科人人员员培培训训，强强调调送送检检工工作作中中存存在在问问题题和和改改进进办办法法通报问题通报问题加强培训加强培训加强培训加强培训第12页实施改进（实施改进（Do）送检宣传送检宣传第13页实施改进（实施改进（Do）依据各科室实际情况，结合年依据各科室实际情况，结合年上六个月监测数据制订各科室上六个月监测数据制订各科室微生物送检考评指标，并纳入微生物送检考评指标
12、，并纳入科室院感质量考评。科室院感质量考评。制订考评标准制订考评标准第14页实施改进（实施改进（Do）对送检工作落实较差科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、对送检工作落实较差科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、OA等渠道沟通等渠道沟通沟通反馈沟通反馈第15页实施改进（实施改进（Do）在医生工作站内增加模块，实现数据系统提取在医生工作站内增加模块，实现数据系统提取数据搜集统计数据搜集统计第16页效果评定（效果评定（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4
13、季度3季度2季度1季度时间项目数据起源：微机室已达标未达标年全院微生物送检情况统计年全院微生物送检情况统计数据起源：医生工作站已达标未达标年全院微生物送检情况统计年全院微生物送检情况统计89.7853.9048.33整年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用级送检率%61.0855.9044.6950.52限制级送检率%56.5549.9740.9743.26治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度 时间项目改进后改进后改进前改进前第17页 科室时间妇科耳鼻喉科普外科肝胆科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科
14、平均4季度达标未达标各科室送检指标达标百分各科室送检指标达标百分比比改进前改进前改进后改进后效果评定（效果评定（Check）第18页连续改进（连续改进（Act）提升微生物送检率连续改进：提升微生物送检率连续改进：1、继续落实上一阶段改进办法；、继续落实上一阶段改进办法；2、加强微生物送检和合理使用抗菌药品培训；、加强微生物送检和合理使用抗菌药品培训；3、年连续改进重点放在部分不达标科室，年改进重点是提、年连续改进重点放在部分不达标科室，年改进重点是提升送检质量和意义，我们制订了新考评标准，升送检质量和意义，我们制订了新考评标准，PCT不再算不再算入送检率内，提倡大家更多选择合格标本细菌培养。入送检率内，提倡大家更多选择合格标本细菌培养。ACPD维持维持改改进进维持维持改改进进维持维持改改进进不断提高质量ACPDACPD第19页 不论是微生物送检工作，还是其它医不论是微生物送检工作，还是其它医院感染管理工作，都需要全院医务人员大院感染管理工作，都需要全院医务人员大力支持，不停连续改进，方能为医疗安全力支持，不停连续改进，方能为医疗安全保驾护航。保驾护航。感谢所有医务人员对感控工作的支持！谢谢大家！第20页