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1、2 0 2 0年临床执业/助理医师高频考点1、疫的特点2、语颤的临床意义白色黏液痰C0PD（慢性阻塞性肺疾病）铁锈痰肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）脓性痰、脓血痰金黄色葡萄球菌肺炎砖红色胶冻痰克雷伯杆菌肺炎白粘稠拉丝痰真菌感染脓臭痰肺脓肿刺激性咳嗽、痰带血丝支气管肺癌大量浆液性泡沫痰支气管肺泡癌慢性咳嗽、大量脓痰支气管扩张症粉红色泡沫痰急性肺水肿3、肺源性心脏病语颤减弱气 多（肺气肿、气胸）水 多（胸腔积液）、胸膜肥厚语颤增强实变、梗死、空 洞（肺结核、肺脓肿）形 成（发生共振现象）病因慢性支气管肺疾病、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病早期：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏临床表力和活
2、动耐力下降现晚期：呼吸衰竭右心衰竭4、各型肺炎的鉴别诊断根据患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象治疗1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭：利尿药正性肌力药物血管扩张药控制心律失常抗凝治疗加强翻身、拍背排出呼吸道分泌物，加强心肺功能的监护名称典型临床表现X线治疗肺炎球菌肺炎发热、胸痛、咳铁锈色痰诱因：青年、受凉淋由,、疲劳、醉酒、病毒感染等大片炎症浸润影或实变影、假空洞征青霉素G耐药：喳诺酮、头抱曲松葡萄球菌肺炎起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝肺段或肺叶实
3、变，或呈小叶状浸润，其中有要个或多发的液气囊腔MRSA万古霉素、替考肺炎克雷伯菌杆菌肺急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓三代头匏菌素联合氨基糖甘类5、胸腔积液常见病因炎悸。典型痰呈转红鱼、.股砾状。胜，可见叶间裂下垂肺炎支原体肺炎在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经 3 4 周后自行消散首选大环内酯类抗生素病毒性肺炎有季节性，起病较急。痰少可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润,严重者
4、双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致 影 如“白肺”对症治疗疾病胸液性质临床特点结核性胸膜炎渗出液多有结核中毒症状，胸液 ADA及Y 干扰素多增高类肺炎性胸腔积液（肺炎、肺脓肿和支气管扩张多有不同疾病所致感染征象，胸液葡萄糖和pH降低症等所致）恶性肿瘤侵犯胸膜（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）或胸膜间皮瘤有血痰、发热、胸痛、呼吸困难、体重下降明显等症状胸液生长速度快，多呈血性,CEA明显升高风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎等）多为双侧胸腔积液、有风湿性疾病自身特点6、急性左心衰疾病胸液性质临床特点充血性心力衰竭漏出液多为双侧胸腔积液肝硬化多半腹水肾病综合征多为
5、双侧低蛋白血症多半有全身水肿诱因1）急性心肌梗死及其并发症：乳头肌功能失调或断裂所致的二尖瓣反流、室间隔破裂穿孔等。2）急性重症心肌炎。3）感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。4）原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常、严重心动过缓/传导阻滞。5）急性容量负荷过多（输液过多过快）。6）高血压血压急剧增高等。7）急性肺栓塞。临床表现急性肺水肿突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咳粉红色泡沐痰;呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发细；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；P2亢进，可闻及S 3/工口疗体位半卧位或坐位，双腿下垂吸氧高流量氧气吸入吗啡2.55m g,静脉注射，是治疗急
6、性肺水肿有效的措施氨茶碱0.125-0.2 5 g,可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用利尿剂首选吠塞米（速尿）2040mg静推血管扩张剂硝酸甘油、硝普钠或重组脑钠肽静脉滴正性肌力药毛花菩丙、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）机械辅助治疗主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统7、房颤病因最常见的是风病三尖，舞然率;甲状腺功能亢进也是常见的病因；洋地黄中毒症状心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至WVW W W W W W W W W W W W W 猝死体征第二0直强弱丕二；,0
7、律绝对丕充;,月困授缜绯心电图P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波）,频率约35 06 00次/min;心室律绝对不规则。伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形/3口疗抗凝华法林：“前三后四”模式，即复律前应用华法林3周，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）达到23,转复成功后再持续应用4周复律电转复或药物转复，洋地黄中毒时禁用电转复维持窦律氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮减慢心室率B受体拮抗剂、非二氢毗唉类钙拮抗剂（维拉帕米、地 尔 硫（草字头卓）和洋地黄类药物8、心肺复苏胸外按压体位：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以犍关节为支点，垂直向下用
8、力，借助上半身的重力进行按压。部位：胸 部 中 央（胸骨下半部分）、乳头连线中央按压手法：手掌根部着力，手指不要接触胸壁。按压深度：胸 骨 下 陷5-6 cm;按压与通气比例30：2WWWVWWWWVWV WWWWVWWV-按压速率:100-120次/min开放气道清理口腔人工呼吸捏住患者鼻孔，随后吹气，时 间 要 在1秒以上9、高血压有并发症和合并症的治疗冠心病合并心梗：选用ACEI和。受体阻滞剂,改 善 心 室 重 构。合并稳定性心绞痛：选用ACEI、B受体阻滞剂、长效钙拮抗剂；心力衰竭无症状：选用ACEI和B受体阻滞剂有症状：应采取ACEI或ARB、B受体阻滞剂、利尿剂联合治疗。伴妊娠者
9、不 宜 用ACEI及A RB,可选用甲基多巴合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不 宜 用B受体阻滞剂；合并痛风不宜用噬嗪类利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不 宜 用B受体拮抗剂及非二氢毗口定类钙通道阻滞剂10、心肌梗死症状1.胸 痛：胸骨后或心前区剧烈的压榨样痛、闷痛、钝 痛，濒死感，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉快3.心律失常：室性心律失常最多，多 在2 4小时内4.低血压和休克：心肌广泛坏死40%5.心力衰竭辅助检心电图动态演变查定位和范围下壁|、|、aVF侧壁1、aVL、V6正后壁V7-9右 室V4R-V5 R前间壁V1-3前 壁 V2-4
10、广泛前壁一V1-5心肌损伤标志物(1)肌红蛋白：最早出现,2h升高，24h达峰(2)肌 钙 蛋 白(cTn)：cTnL cTnT,特异，3-6小时开始升高，1-2天达高峰，持续时间长,cTnl可持续5 7 0天，cTnT可持续5-14天。(3)肌酸激酶同工酶CK-MB:16-24小时左右达高峰治疗卧床休息，吸氧，镇痛、镇静，保持大便通畅改善心肌重塑:ACEI/ARB预防猝死：B受体阻滞剂防治并发症：心衰患者：急性心梗24小时内禁用洋地黄再灌注治疗：最重要的治疗(1)溶栓治疗：NSTEMI不溶栓；STEMI溶栓：发病后12小时内，发病3小时以内的效果最好。(2)溶栓药：尿激酶、链激酶、rtPAo
11、溶栓再通的判断标准：11、二 尖 瓣 关 闭不全冠 状 动 脉 造 影 直 接 判 断2小 时 内 心 电 图 抬 高 的ST段 于 回 降5 0%；胸 痛2小 时 内 程 度 减 轻 一 半 以 上；2小 时 内 出 现 再 灌 注 性 心 律 失 常；CK-MB酶 峰 值 提 前 出 现（16小 时 内）12、急 性 与 亚 急 性 心 内 膜 炎 比 较病因二 尖 瓣 脱 垂、风 湿 性 心 脏 病临床表现心尖圄昱h全 收 缩 期，粗 糙 的 吹 风 样 杂 音，腋 下 或 左 肩 胛 下 传辅 助 检查超声心动图多 普 勒 超 声 心 动 图 是 诊 断 和 评 估 二 尖 瓣 关 闭
12、 不 全 最精 确 的 无 创 检 查 方 法开发症心 房 颤 动治疗外 科 治 疗 是 根 本，二 尖 瓣 瓣 膜 修 补 术 和 置 换 术急性亚急性中毒 症 状明显轻病 情 进 展迅 速数周至数月感 染 迁 延多见少见病 原 体金 黄 色 葡 葡 球 逋墓 续 包 链 琰 菌病 变 部 位正 常 瓣 膜病 变 瓣 膜13、休 克鉴别感染性休克过敏性休克原因感染接触外界某些抗原性物质/口疗1.补充血容量，首先以输注平衡盐溶液为主2.控制感染3.纠正酸碱平衡失调4.心血管药物的应用：去甲肾上腺素5.皮质激素治疗：早期、大量(如甲泼尼龙30mg/kg),维持不宜超过48小时6 .其他对症治疗1
13、.立即移去过敏原2.即刻皮下注射肾上腺素3.激素治疗14、食管癌(1)组织分型鳞状细胞癌：分为高、中、低分化。腺癌：起源于食管下1 /3的Barrett黏膜;小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。(2)癌前改变癌前疾病-慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。癌前病变鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。（3）分型、分期分型、分期具体分型按肉眼或内镜所见（早期）A.隐 伏 型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚中晚期A.髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致
14、密的实体肿块B.蕈伞型瘤体呈蘑菇样突起C.溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻D.缩窄型（硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞E.腔内型瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年 食管癌规范化诊治指南（试行）增加扩散与转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。15、胃溃疡和十二指肠溃疡对比（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑临床表现早期症状吞咽固体食物时不适 感（常不典型，易被忽略）中晚期典型症状进行性咽下困难诊断内镜检查一首选方法食管 X 线稀锁双重对比造影检查不宜进行内镜检查时可选用此方法CT扫描：食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；胃
15、溃疡十二指肠溃疡临床表现餐后痛:餐 后 约 1 小时发生，经 12 小时后逐渐缓解。进食疼痛缓解饥饿痛:疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；疼痛一一进食缓解。部分患者（DU较多见）疼痛在午夜 发 生（夜间痛）。并发症出血：消化性溃疡最常见的并发症穿孔幽门梗阻：上腹胀满不适，餐后加重，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。胃型及胃蠕动波，清晨空腹时胃内有振水声。营养不良和体重减轻。严重呕吐 失水和低氯低钾性碱中毒。癌变辅助胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。检查16、胃癌组织分型普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。特殊类型：腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌。
16、扩散与转移(1)淋巴结转移一主要。进展期、早期均可。终末期可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。(2)直接浸润：浸润胰腺腹腔神经丛腰背部疼痛。扩展可达癌灶外6 cm,十二指肠浸润在幽门下3cm以内。(3)血行转移晚期。肝脏转移为多；肺、胰、骨骼等。(4)腹膜种植转移:女患置、可形成卵巢转移瘤称,Krukenberg瘤。WWWWWSZV临床表现最常见：疼痛与体重减轻。上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。诊断X线领餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查3项关键性手段，联合应用早期诊断率达98%。治疗胃癌根治性切除早期胃癌：Dz以下的胃切除术。(D：
17、实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除的为D 1,第二站全部清除的为D2。)进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。胃切除手术方式胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4-4/5胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3 4cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门34cm o胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。17、肝硬化并发症并发症
18、相关考点1 .上消化道出血肝硬化最赏义的并发症出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变2.肝性脑病最强重的左发症,，也昼最常见.的死亡愿因3.感染机体抵抗力低下自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等自发性腹膜炎多为G-杆菌感染表 现：腹 痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。4.原发性肝癌肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水5.电解质和酸碱平衡紊乱1）低钠血症：与 长 期 摄 入 不 足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗 利 尿 激 素 增 多（稀释性）等有关2）低钾低氯性碱中毒6.肝肾综合征1）“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症2）
19、机 制：大量腹水有效循环血量不足肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾脏本身无重要病理改变功能性肾衰竭7.肝肺综合征（HPS）临床特征：“三 联 征”基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。表 现：呼 吸 困 难（直立时加剧）和发细。机制-慢 性 肝 病 和（或）门脉高压的基础上，出现肺内血管异常扩张，肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常，肺泡气动脉血氧分压差上升 低氧血症。8.门静脉系统血栓表 现：腹痛、腹胀、血 便、休 克、腹水增加且不易消退、脾脏增大。18、M9.胆石症胆汁酸分泌减少，降低了胆固醇和胆红素的溶解性，胆道系统黏膜充血水肿，缺血坏死，脱落增加，脾功能亢进，红细胞破坏
20、增加，胆汁中游离胆红素增加，胆囊收缩排空障碍。病理微 小 肝 癌（直径W 2cm）小 肝 癌(2cm,W 5 cm)大 肝 癌(5 cm,W 10cm)巨 大 肝 癌（10cm）转移肝内转移极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干肝外血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑等淋巴转移：肝门淋巴结最多临床表现1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状。2.肝 大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状辅助检查血 清 甲 胎 蛋 白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性影像检查1.B超：首选。普查工具。能 发 现 直 径1.0cm左右的微小癌灶。19、胰腺炎的鉴别2.CT：可检出微小癌灶。动
21、态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血 管 造 影(CTA),可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。3.MRI:对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT,并可显示血管和胆道内有无癌栓。治疗根治性切除的适应症：单发；多发V 3,局限；受累V3 0%。病史及查体关键鉴别点消化性溃疡急性穿孔溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失X线透视：膈下有游离气体。急性胆囊炎和胆石症胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征(+)血、尿淀粉酶轻度升高。B超 及X线胆道造影可确诊心肌梗死冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常急性肠梗腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹腹部
22、X线：液气平面20、各型肠梗阻的特点阻胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型(1)单纯性肠梗阻和级空性肠梗阻鉴别要点单纯性绞窄性全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急躁，易致休克腹痛阵发性、伴有肠鸣音持续、剧烈，无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解早、频繁，胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠祥有腹膜刺激征，有肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进，呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺阴性可抽出血性液体X 线有液平有孤立、胀大的肠神(2)机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻鉴别要点机械性麻痹性病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛，绞窄时为持续性持续性胀痛，较轻
23、(3)高位和低位肠梗阻剧痛呕吐明显不明显腹胀不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张21、肾病综合征鉴别要点鬲位低位梗阻部位空肠长段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容物量不定、粪性物腹胀明显明显X线无明显液平面有多个液平面、阶梯状(1)继发性肾病综合征的常见原因及主要特点原因主要特点青少年1.过敏性紫瘢肾炎皮肤紫瘢，4周内发现血尿，甚至表现为肾病综合征。肾活检：以IgA沉积为主2.SLE多系统受累。抗核抗体、抗 双 链DNA抗 体、抗Sm抗体等阳性，补 体C3降低。(肾脏免疫荧光满堂亮现象IgG/M/A、C3、C4、C1q)3.乙肝病毒相
24、关肾炎肾活检有乙肝病毒抗原沉积(病理膜性肾病最多见)中老年1.糖尿病肾病糖尿病10年以上。最早表现：水肿和蛋白尿。病史及特征性眼底改变可助诊。2.肾淀粉样变全身性疾病。有肾外表现。持续性蛋白尿，严重者可达20g/d。肾活检：肾内淀粉样物质沉积。3.恶性肿瘤淋巴瘤、骨髓瘤、恶性实体瘤(2)肾病综合征并发症的治疗原因防治1.感染蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低两点注意：(1)不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；(2)不宜应用糖皮质激素及免疫抑制剂：会使患者更易发生感染2.血栓和栓塞并发症(肾静脉血栓、系统性血管血栓及栓塞)当血浆白蛋白20g/L时提示有高凝状态抗凝治疗3.急性肾衰竭极少支持
25、疗法，必要时血液透析4.心血管并发症脂肪代谢紊乱药物纠正22、良性前列腺增生病理起始于移行带临床表现1）尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显2）进行性排尿困难最重要的症状3）尿潴留4）并发症：感染或结石。慢性肾功能不全。腹股沟疝、内痔与脱肛。无痛性肉眼血尿诊断直肠指诊可扪及前列腺体积增大，表面光滑质韧，有弹性,边缘清楚、中央沟变浅或消失前列腺B超经直肠超声扫描更为精确尿流率检查如取大尿流率15 ml/s 排尿不畅；cr5 0ml 者；有急性尿潴留史；反复尿路感染合并膀胱结石者；并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；能耐受手术者。2）手术方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数
26、患者。开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。23、肾细 胞 癌（肾癌）病理透明细胞癌 主要成分临床表现初期：无症状晚期：间歇性无痛性肉眼血尿类瘤综合征：发热、高血压、血沉增快诊断典型大三症状：血尿、疼痛、肿块B超常用CT目前诊断肾癌最ZL靠的影像学方法治疗最主要：根 治 性 肾 切 除（不切输尿管全长）。注意：肾癌已有转移并非手术禁忌证。肾上、下极v 4cm的肾癌一保留肾单位的肾部分切除术。孤立肾肿瘤-肿瘤切除或肾部分切除术。24、慢性肾衰竭(1)病因(2)分期病我国原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病因国外糖尿病肾病、高血压肾病分期特征GFR(ml/min-1.7 3m2)1肾
27、损害2902肾损害伴GFR轻度下降6 0 8 93GFR中度下降30-5 94GFR重度降低15 295肾衰竭 1 2 h未 临 产 T 药物引产未足月（1）期 待 疗 法（妊 娠2835周、无 感 染、羊 水 池深 度23cm）绝 对 卧 床、臀 高 头 低破 膜 1 2 h,给 予 抗 生 素 预 防 宫 腔 内 母 儿 感 染抑 制 宫 缩、促 肺 成 熟（2）终 止 妊 娠（35周 以 上）细 菌 性 阴 道病外 阴 阴 道 假 丝酵 母 菌 病滴 虫 阴 道 炎萎 缩 性 阴 道炎症状一 般 无 症 状极 痒、烧 灼 感轻 度 瘙 痒外 阴 瘙 痒、烧灼感分 泌 物 特点自 色、稀
28、薄、腥 臭 味包 色.豆 腐 渣拄脓 性，一 泡沫:a港 黄 色 稀 薄白 带 或 血 样脓 性.28、女性三大肿瘤阴道黏膜正常充血散在出血点充血、散在出血点阴道pH4,555 7胺臭味试阳性阴性可为阳性验显微镜检线索细胞芽匏、假菌丝阴道毛滴虫基底层细胞,及白细胞处理局部加全身单纯性：局部局部加全身局部治疗：用药：甲硝喳治疗用药：甲硝雌激素+甲重度：全身为喳硝喳/诺氟主性伴侣需同沙星复发性：强化+时治疗巩固妊娠期：局部治疗(1)病因、病理、表现、检查宫颈癌子宫内膜癌卵巢肿瘤病因HPV、宫颈长期受刺激雌激素高度影响卵巢持续排卵(假说)病理鳞癌，最多见腺癌腺癌，最多见浆液性腺癌上皮性卵巢肿瘤：最多
29、见，好发于中老年人鳞腺癌透明细胞癌生殖细胞肿瘤：好发于儿童青少年性索间质细胞瘤：分泌雌激素转移性肿瘤：屋直但澧主要转移途径直接蔓延(最常见)淋巴转移直接蔓延(最常见)淋巴转移直接蔓延、腹腔种植播散临床表现接触性出血绝经后阴道流血腹部包块、腹水；蒂扭转辅助检查筛查：宫颈刮片细胞学检查(TCT)确诊：活检分段诊刮腹水找瘤细胞腹腔镜活检肿瘤标志物：上皮癌(CA125)内胚窦瘤(AFP)、颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤(E)(2)治疗分类治疗宫颈上皮内瘤样病变CIN I ：按炎症处理，随访CINII：锥 切(CKC/LEEP)CINIII：子宫全切；有生育要求则锥切宫颈浸润癌原则3 II A以前首选手术工I
30、IB以 上 综 合 治 疗（放 疗）1 4无生育要求：筋膜外子宫切除术；有生育要求：可行宫颈锥切术；有脉管间隙浸润：改良广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫1 A2无生育要求：改良的广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫有生育要求：宫颈锥切+盆腔淋巴结清扫宫颈浸润癌1Bi、II A 1无生育要求：广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫有生育要求：肿瘤V 2cm的I B1期可行改良的广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫IB2.II A2放疗+手术+放疗IIB期以上根治性放疗或化疗子宫内膜癌I期筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除II期改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫29、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌
31、的鉴别I I I期和IV期行肿瘤减灭术，同时行淋巴清扫术卵巢肿瘤良性一经确诊，即应手术治疗恶性手术、化疗为主，放疗为辅上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤化疗交界性手术治疗30、急性白血病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌妊娠史无，葡萄胎各种妊娠距前次妊娠时间无6个月以内12个月以上绒毛有有、退化无浸润深度蜕膜层肌层肌层转移无有有治疗清宫化疗化疗随访2年5年5年(1)急性淋巴细胞白血病(ALL)分型L1型以小细胞为主，大小一致L2型必大细胞为主，大小丕二.L3型以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。（2）急 性 髓 细 胞 白 血 病（AML）分型M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒
32、的早幼粒细胞为主2 30%。M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞占骨 髓NEC的噌8 0%,原始单核细胞？8 0%为 M5 a,V 8 0%为 M5 b（3）白血病的临床表现、检查临床表现贫血常为首发表现，进行性加重发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染出血M3易并 发DIC而出现全身广泛性出血。颅 内出血是常见死亡原因器官和组织浸润 最 具 特 征 性 的 体 征 胸 骨 中 下 段 压 痛。淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。中枢神经系统白血病（CNS-L）多 见 于ALL。粒 细 胞 肉 瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病（M2）。齿龈和皮肤浸润以M4和Ms多
33、见。实验室检血象白细胞可升高、正常或降低查骨髓象骨髓增生活跃或极度活跃，愿始细胞占韭红系细胞230%（W HO分型规定骨髓原始细胞2*VWWVWVWWWWWWWWWWWw20%）,可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异（4）细胞化学染色在分型中的意义常，Auer小体见于AML。（5）白血病常见的染色体和基因特异改变过氧化物酶（PO X）蛇强 怛 性 廿）Ms弱 阳 性（+）糖 原 染 色（PAS）ALL(+)非特异性酯酶（NSE）M5(+),被NaF抑制（6）疾病鉴别类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ET0M3t(15；17)(q
34、22;q21)PML/RARaM4EOInv/deI(16)(p13;q22)CBFB/MY H11%T/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MY C与IgH并列ALL(5%20%)t(9:22)(q34;q11)BCR/ABL白血病急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫瘢起病白细胞可升高、正常或降低；常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占非红系细胞230%（W HO分型规定骨髓原始细胞220%）,可出现裂孔现象。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AMLo（7）治疗骨髓增生
35、异常综合征（MDS）MDS突出表现为病态造血；骨髓生原始细胞占韭红系刎胞W3 0%,依 据WHO分型需V 20%o急性再障二A减之“但急性再障不会出现胸骨压痛和肝、脾、淋巴结肿 大，骨髓检查容易鉴别（8）药物制作用一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症性肾病、维持营养及紧急处理高白细胞血症等。化疗原则早 期、联 合、足量、分 阶 段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。常用化疗ALLVP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP方案（VDP+左旋门冬酰胺酶）AML标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞菩），此外还 有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞甘）。M3（APL）使用全反
36、式 维 甲 酸 和 或）碎剂治疗。中枢神经系统白血病甲氨蝶吟、阿糖胞甘、糖皮质激素鞘内注射1）脑脊液压力增高或大于6 0滴/分。2）脑脊液白细胞数0.01 X 1 0 7 L。3）脑脊液找到白血病细胞。4）脑脊液蛋白质450mg/L。异基因骨髓移植第一次完全缓解期，它是雎二能使患者获得持久细胞遗传学缓解或治愈白血病的方法。长春新碱末梢神经炎左旋门冬酰胺酶肝功能损害、胰腺炎柔红霉素心脏毒性环磷酰胺出血性膀胱炎（9）常用药物总结M3早幼粒DIC POX（+）全反式维甲酸M5单核牙 省 艮 一NSE（+）,被 NaF 制一DA/HAALL济木巴结Auer 小 体(-)、PAS(+)VPALL中枢甲氨
37、蝶吟鞘内注射31、您 管 性 血 小 板 性 疾 病 与 凝 血 障 碍 性 疾 病 的 临 床 鉴 别血管或血小板因素所致出血性疾病凝血障碍所致出血性疾病皮肤黏膜出血多 见（小、分散）少 见（大、片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多 见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男 性 较 多（血友病）家族史少有多有疾病过程病程较短，可反复发作遗传性者常为终身性32、特发性血小板减少性紫瘢与继发性血小板减少症的鉴别特发性血小板减少性紫瘢继发性血小板减少症与感染的关系一般在感染恢复期出现常与感染同时发生原发行疾病无再生障碍性贫血、结缔组织病、肝病、脾 功 能亢进等其他病
38、史无常有用药、输 血、接触化学物质及电离辐射史等特发性血小板减少性紫瘢继发性血小板减少症贫血一般无贫血，若有贫血，多与出血量一致，而Evans综合征时不一致可有，程度往往与出血量不一致淋巴结肿大无可有脾肿大一般不大或轻度肿大可有骨髓巨核细胞数增多或正常，伴 成 熟障碍可减少Coombs试验阴 性（Evans综合征阳性）可阳性33、甲状腺功能亢进症（1）眼征单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）突 眼 度8 mm,可无自觉症状，仅 眼 征 阳 性（见后）。由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与 自 身 免 疫（细胞免疫）有关，恢复较困难。突
39、眼度18 mm;可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。(2)治疗vonGraefe征双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜StelIwagji瞬目减少，炯炯发亮Mobius 征双眼看近物时，眼球辐辕不良Joffroy Ji眼球向上看时，前额皮肤不能皱起(3)1311的治疗：减少甲状腺激素产生药物咪唆类(他巴喳)：半衰期长，对肝脏毒性较小硫腺类：丙基硫乳嘴噫(PTU),作用快,不易通过胎盘,妊娠合左里亢及.里愁腺鱼象首选适应症年龄20岁；病情轻、中度；甲状腺轻、中度肿大、孕妇、高龄甲亢、浸润性突眼、严重疾病不能手术术前和131
40、1治疗前的准备术后复发且不适宜I治疗副作用粒细胞减少:W BC低于3 X 10/L或土性粒细胞低于1.5XIO/L时应停药处理，而不是换用另一种ATD适应症年 龄30岁以上、甲状腺中度以上大小的Graves病合并W BC、PLT或全血减少者(4)手术治疗药物治疗过敏或手术复发者甲亢性心脏病高功能腺瘤注意：查 1311的摄取率禁忌症妊娠、哺乳(5)甲亢合并周期性瘫痪适应症中、重度甲亢，妊娠4 6 个月长期药物治疗无效或坚持长期用药有困难者停药复发者胸骨后甲状腺肿腺体较大，伴有压迫症状多发结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症浸润性突眼，青少年患者老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者妊 娠 3 月前，6
41、月后(6)甲亢危象人群男性青壮年诱因活动、劳累出汗多、含糖类食物和饮料过多临床表现双下肢无力检查查血钾，多为低钾性(细胞内外钾分布异常)概述由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺（7）甲亢危象防治激素耐受性降低、B肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。诱因应激、合并严重全身性疾病、精神重创、手术准备不充分、中断治疗等表现1）体温39。2）心率2 140次/分,可伴有心房纤颤或扑动。3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。4）焦虑、偶有精神病样发作；或嗜睡、澹妄、昏迷。5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。针
42、对诱因治疗感染、创伤、手术、精神刺激、治疗不充分抗甲药物首选丙硫氧喀嚏,可抑制甲状腺激素的合成，抑制外周组织转化为碘剂复方碘溶液，每 次5滴，q6 h。服用丙硫氧喀口定后1小时开始服用，可抑制甲状腺激素的释放普奈洛尔可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，减慢心率；抑制外周组织丁4转换为丁3氢化可的松防止肾上腺皮质功能低下降温高热者给予物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物（8）治疗总结药物轻、中度、孕妇及高龄甲亢131 白细胞减少，中度大药物过敏或无效术后复发、心脏病及其他手术压迫、癌病、妊娠中期、停药复发（9）术后并发症术后呼吸困难和窒息多发生在术后4 8 小时内，是术后最危急的并发症喉返神箜颈声音
43、嘶哑、失音、呼吸困难喉上神经损伤损伤外支-音调降低。内支损伤-呛咳手足抽搐甲状旁腺，血钙浓度下降-抽搐术后甲亢危象术前准备不足34、各类型缺水鉴别等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水特点水和钠成比例丧失失钠缺水缺水缺钠病因消化液或体液急性丧失，肠外痿、大量呕吐、腹腔感染、肠梗阻、烧伤、大量放胸、腹水记 忆：等人急消化液或体液慢性丢 失（慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液）；排钠利尿剂如依他尼酸（利尿酸）水分摄入不足（食管癌）；大量出汗，糖尿病昏迷，大面积烧伤暴露疗法临床表现舌干，不口渴。体液丧失达体重的不口渴，头晕、起立时容易晕倒，易口渴，重度：6%,精神6%7%,发生休克。休克常伴有代酸发生
44、休克症状，不易发生休克治疗平衡盐溶液或等渗盐水0.9%10%葡萄糖或高渗盐水5%氯化钠低渗的0.45%氯化钠或5%葡萄糖35、三叉神经痛临床表现症状1）面部疼痛以三叉神经第2、3支损害最常见。2）电击样、刀割样或撕裂样剧痛,每 次 数 秒 至1 2分钟，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。3）疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点体征通常无阳性体征治疗药物首选卡马西平射频热凝术、手术治疗36、不同类型脑卒中的鉴别诊断临床鉴别要点脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血病因动脉粥样硬化、小动脉硬化、心源性栓高血压，淀粉样血管病动脉瘤或动静脉畸形37、脑出血寒、其他起病年龄中老
45、年中老年各年龄发病情况安静活动或激动活动或激动头痛极少较多几乎均有,剧烈，呕吐偏瘫多多几乎无脑膜刺激征极少可有几乎均有，明显CT检查低密度灶高密度灶脑沟脑池高密度病因胭小动脉硬化 最重要临床表现基层节区出血最好发，壳核-外囊出血：对侧偏瘫；g 胸二内覆，出也：严重者意识障碍突出，典型的偏瘫、偏身感觉障 碍 和 同 向 偏 盲（“三 偏”综合征）,WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWV脑桥出血中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪小脑出血头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等脑室出血迅速出现昏迷、频繁呕吐、四肢瘫痪脑叶出血认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害治疗急性期治疗保持安
46、静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症血 压 2180/105mmHg,应用降压药如口夫塞米（速尿）高血压颅血压200/120mmHg,且符合下列情况者可考虑手38、帕金森病内血肿手术适应证术治疗。1.小脑出血血肿10ml者；血肿20ml或有脑干受压征。2.壳核出血血肿40ml,或颅内压明显增高。3.重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流。疾病介绍一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征。临床表现1.静止性震颤 常为首发症状2.肌 强 直 铅管样强直3.运动减少 启动和动作缓慢；面部表情呆板，常双眼凝视，
47、瞬目少，笑容出现和消失减，如同 面具脸4.姿势步态异常 慌张步态诊断1.中老年发病，缓慢进行性病程。2.四项主征(静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍)中至少具备两项。治疗1.累及一侧肢体的早期帕金森病或年轻患者应用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂，尽量推迟应用左旋多巴；2.病情严重、且进展快、年龄近于7 0岁者，则可应用左旋多巴制剂。3.晚期重症患者中左旋多巴制剂可与多巴胺受体激动或儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂合用。抗帕金森病药物应用因个体化，从小剂量开始、逐渐增加到最适剂量，也不宜突然停药。39、癫痫用药发作类型可选择药物部分性发作和部分性继发全身性发作托毗酯、左乙拉西坦、奥卡西平
48、、拉英三嗪全身强直-阵挛性发作托毗酯、拉莫三嗪、奥卡西平、加巴喷丁强直性发作托毗酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦阵挛性发作左乙拉西坦、托毗酯、奥卡西平失神发作拉莫三嗪肌阵挛发作左乙拉西坦、托毗酯40、二种重症肌无力危象的鉴别鉴别要点肌无力危象胆碱能危象反拗危象发生率多见少见少见病史感染、分娩、氨基糖苗类抗生素等胆碱性副作用抗胆碱酯酶药物过量不明出汗少多不定流涎无多不定41、椀骨下端骨折腹痛、腹泻无明显无肉跳无明显无瞳孔大小大小正常抗胆碱酯酶药物改善加重无反应阿托品无效改善无效42、肩关节脱位类型典型体征伸 直 型（Col les骨折）1）“枪刺样”畸形：远折端向槐侧移位，正面看2）“铤X”畸形：远折端
49、向背侧移位，侧面看屈 曲 型（Smith骨折）远折端向掌侧、相侧移位近折端向背侧移位椀骨远端关节面骨折，伴腕关节脱位（Barton骨折）椀骨远端骨折的特殊类型机制、表现与Col les骨折相似治疗手法复位外固定临床表现1.有上肢外展外旋或后伸手掌着地外伤病史2.患肩疼痛、肿胀，不敢活动，功能障碍诊断1.Dugas挺旭性 2.X线检查43、股骨头坏死（早期症状不明显）治疗1.手法复位 一般采用局部浸润麻醉，H i ppoc rates法（足蹬法）复位。2.固定方法3.康复治疗44、化脓性关节炎临床表现貌关节或膝关节疼痛、活动受限。典型体征：腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，4字试验阳性。手术治
50、疗分类1 .股骨头钻孔及植骨术2.多条血管束及松质骨植入术3.经转子间旋转截骨术4.髓关节融合术5.人工关节置换术病因金黄色葡萄球菌血源性 临近关节化脓病灶蔓延 开放性关节损伤医源性临床表现1.儿童，虢、膝 关节。2.高热，关节疼痛、功能障碍。3.关节腔积液（膝最明显）诊断1 .验血一白细胞增高、血沉高2.X 线表现迟，不作为诊断依据45、类风湿关节炎（多见于35 5 0岁）3.穿刺液检查治疗1.全身应用抗生素2.关节腔注射抗生素3.经关节镜治疗4.关节腔灌洗5.关节切开引流6 .功能锻炼及手术矫形临床表现关节内表现1.晨僵2.疼痛与压痛3.关节肿4.关节畸形：手 指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形