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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：治疗室处置室换药室注射室医院感染管理制度静配中心医院感染管理制度DSA室医院感染管理制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-045名称治疗室处置室换药室注射室医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的 加强各操作室的管理，防止因操作不当、物品管理不当、医疗废物处理不当而造成医院感染。二 适用范围 全院三 主要内容1严格执行消毒隔离总则有关规定。2室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，手卫生用品齐全。无菌物品与非无菌物品严格分开存放；无菌物品按有效期依次放入专柜，过
2、期重新灭菌；无菌储物柜应定期清洁擦拭，保持清洁干燥。3 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程,私人用物不得带进。4 无菌物品必须一人一用一灭菌或一次性使用;有效期内使用，包装破损或过期物品禁止使用。5 抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液，必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。6 碘酒、酒精应密闭保存，容器每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料包应每天更换并灭菌；置于无菌包中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。取用无菌物品时必须使用无菌持物鉗，鉗(或镊)应与容器配套。使用
3、无菌干燥持物钳及容器每4小时更换，并注明启用和停用时间，遇污染时或疑似污染时即更换，无菌镊及罐均须压力蒸汽灭菌;复用器械统一由供应室清洗、消毒或灭菌处理。7治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，及时处理。9 坚持每日通风2次，清洁、消毒各操作台面2次，地面湿式清扫2次,空气消毒每日1次。10 重点科室每月一次环境卫生学监测
4、，普通科室每季度一次，做好记录，有据可查。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。 4依据基层医疗机构医院感染管理基本要求国家卫生计生办公厅2013年12月23日发布类别全院制度感染防控编号GRFK-1-046名称静配中心医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第4版一 制定目的 为加强静配中心的医院感染管理,保障静脉用药安全,特制订本制度.二 适用范围
5、静配中心。三 主要内容1 建筑布局 1.1静配中心应设在人员流动少的区域,远离污染源;总体区域布局,功能及面积应与工作量相适应；洁净区、辅助工作区、生活区划分明确，人流物流走向合理，防止交叉污染。 1.2洁净区域洁净标准符合国家规定：一次更衣间为十万级；二次更衣间及加药混合调配操作间为万级；层流操作台为百级。 1.3抗生素类药物和危害药品应与肠外营养液和普通静脉用药分开调配，分别设送排风系统. 2 人员管理 2.1静配中心人员资质应符合静脉用药集中调配质量管理规范要求；应严格控制进入洁净区域的人员数量，非本科人员禁止入内。皮肤有外伤、炎症、上呼吸道感染者不得进入洁净区；进入洁净区的工作人员严禁
6、化妆和佩戴饰物。 2.2工作人员重视个人清洁卫生，应按规定和程序更衣；各区衣物不得混穿，并分别清洗。 2.3与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康体检，建立健康档案；对于患有传染病或其他可能污染药品疾病，应当调离。3 物品管理 3.1静脉用药调配所需药品，医用耗材等由药学部和相关部门统一采购，应符合有关规定；一次性无菌物品证件齐全，灭菌合格；并设有二级库房，存储得当。 3.2各操作室内不得存放与该科室工作无关的物品。 3.3各区域洁具严格分类，并分别清洗放置 。 3.4严格管理医疗废弃物。4 工作区域的清洁消毒： 4.1非洁净区域每日工作结束后擦拭工作台、椅凳、门框及把手、塑料筐等
7、，并对地面进行擦拭。 4.2非洁净区域每周彻底消毒1次地面及污物桶；每周用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、不锈钢设备、椅凳、门框及把手。 4.3万级洁净区域每日调配结束后，擦拭清洁不锈钢设备，层流操作台面及两侧内壁，传递窗顶部及两侧内壁，把手等，椅凳，照明开关，待干后再以75%乙醇擦拭消毒。 4.4万级洁净区域区每日按规定操作程序进行地面清洁消毒；墙壁顶棚每月清洁消毒一次。 4.5清洁消毒的注意事项：清洁剂定期轮换使用；洁净区和辅助工作区洁具分开；清洁消毒时，应当按从上到下，从里到外的顺序擦拭，不得留死角。5 层流净化的日常维护 5.1空气处理机组，新风机组定期检查，保持清洁
8、。 5.2新风机组粗效滤网每2天清洁1次，粗效过滤器1-2月更换1次；中效过滤器每周检查有无破损或阻塞，每3月更换1次；亚高效过滤器每年更换1次。末端高效过滤器每年检查，每三年更换1次或阻力超过160pa时更换。 5.3定期检查回风口过滤网，每周清洁1次，每年更换1次；遇有特殊污染及时更换。 5.4设专门的设备维护管理人员，按要求进行保养维护并做好记录。6监测:每月进行空气、物品表面、工作人员手卫生效果监测,并保存好监测记录。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技
9、术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据静脉用药集中调配质量管理规范卫办医政发201062号,2010年4月20日起实施。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-047名称DSA室医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第5版一 制定目的 加强DSA室的医院感染管理，有效预防介入手术相关感染的发生。二 适用范围 DSA室三 主要内容1 由于我院DSA室设在洁净手术部，故应严格执行洁净手术部医院感染管理的所有规定，布局合理，分区明确，人流物流流向合理。2 成立医院感染管理小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在的与
10、感染发生有关的各个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。3 手术间内部设施、温控、湿控应当符合环境卫生学管理及医院感染防控的基本要求。温度20-25.相对湿度40-60%。4 患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员暂停手术。5 手术前手术人员应按要求进行外科手消毒，戴外科口罩及帽子，穿无菌手术衣，戴无菌手套。6 手术过程中严格遵守无菌操作原则，手术部位消毒严格执行外科手术部位皮肤消毒的操作程序，建立最大无菌屏障。7 应有效控制患者血糖，合理执行预防性用药，术中采取有效的保温措施，避免患者发生低体温。8 严格执行一次性无菌物品管理制度，可复用的手术器械由污物通道密闭转运至CSSD集中
11、处理。9 术中使用的放射设备如须跨越无菌区，术前对设备进行擦拭消毒，并用无菌巾覆盖。10 医务人员严格遵守标准预防的原则，正确使用各种防护用品，包括放射防护用品，严防职业暴露发生。对防护铅衣等用品至少每周消毒1次，遇污染随时进行消毒处理。11 手术床上用品做到一人一用一更换。12 每日术前30分钟开启净化机组自净，手术前后均应并对物表及地面进行湿式清洁消毒，接台手术清洁工作应在净化系统运行下进行，运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。13 感染性病人的手术应在手术通知单上注明，按相应的隔离要求进行管理，术后严格执行终末消毒。14 洁具专区专用，标识清楚，每周彻底清扫1次，并对回风口过滤网及初效滤网进行清洗。15 每月进行空气，物品表面，医务人员手进行监测，以了解净化及消毒效果，并保留好监测料；不合格时及时查找原因加以整改。16 严格执行医疗废弃物管理制度。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013,2014年6月1日起实施。