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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：皮肤软组织感染的预防与控制制度血源疾病感染预防与控制制度洁净手术部医院感染管理制度 类别全院制度感染防控编号GRFK-1-027名称皮肤软组织感染的预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11-10版本第6版一 制定目的 皮肤是人体的天然屏障，为有效预防和控制皮肤软组织感染，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1 疖、痈、蜂窝织炎、淋巴结炎1.1 注意个人卫生，衣服宽松，材质舒适，及时更换污染的衣物及被服，减少皮肤刺激和摩擦。1.2 积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病肾病营养不良血液疾病皮
2、肤病蚊虫叮咬等，保持皮肤的完整性，预防皮肤软组织感染。1.3 加强锻炼，提高机体抵抗力。2 压疮2.1 患者住院期间医护进行压疮风险评估，积极消除压疮诱发因素。2.2 护士工作中做到六勤，切实落实防范措施，对皮肤情况严格交接班。2.3 避免组织局部长时间受压，保护骨突，正确使用石膏，绷带，夹板，约束带等。2.4 避免皮肤受剪切力和摩擦力的作用，避免局部潮湿。2.5 促进局部血运，长时间卧床者，进行肢体的主动与被动运动；改善机体营养状况，增强机体抵抗力和组织修复能力。2.6 向患者和家属做好宣教，共同做好患者压疮的预防；认真观察皮肤情况，发现压疮先兆及时处理。3 烧伤感染3.1 烧伤患者安置在隔
3、离病房，病情重者采取保护性隔离。3.2 隔离病房内空气清新流通，必要时动态空气消毒。3.3 医务人员执行标准预防，穿戴必要的防护用品，做好双向防护。3.4 严格无菌操作，有创操作时避开烧伤创面；所有接触患者的布类敷料及床单必须灭菌处理，其他诊疗设备固定使用并及时消毒。3.5 严格探视管理，加强日常环境物表消毒，出院后做好终末消毒。3.6 及时做烧伤创面分泌物送检，尽早发现感染情况并及时处理。4 乳腺脓肿或乳腺炎4.1 积极治疗乳头皲裂；保持乳房清洁，去除乳头部污垢。4.2 哺乳期衣物材质为棉质宽松为主，避免乳头受摩擦刺激。4.3 乳头破裂可用乳头罩间接哺乳，积极预防乳汁淤积，产后尽早哺乳。5
4、新生儿脐炎5.1 做好新生儿断脐后的护理，保持局部清洁干燥，脐带未脱落前，用安尔碘消毒脐轮，注意脐轮深部的清洁。5.2 及时更换尿布，以免脐部被排泄物污染。5.3 母婴同室坏境清洁，床上用品及婴儿衣物以棉布类为宜5.4 如脐部潮湿，渗液，可用3%双氧水冲洗后，安尔碘消毒，必要时应用抗菌药物，如有脓肿形成及时切开引流。6 婴儿脓包疮 6.1 婴儿勤沐浴，勤换衣，衣物柔软，透气，吸湿性强，严禁捂得过多，注意室内通风 6.2 护理手法轻柔，防止损伤皮肤；保持皮肤干燥，防止长时间受压。 6.3 做好卫生宣教，婴儿用毛巾，面盆等进行消毒 四 参考文献1依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，
5、2012年8月1日起实施。 2依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-028名称血源疾病感染预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第5版一 制定目的规范血源性疾病的院感管理,保证血源性病原体感染相关信息在住院过程中的可及性，防止医务人员在执业中受到职业暴露伤害。二 适用范围 全院三 主要内容1定义 血源性病原体：对人体有致病能力、存在于血液或其它可能具有传染性的物质中的病原微生物，主要包括乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、丙型肝炎病毒等。2 医务人员执业防护:2.1 医务人员严格
6、执行标准预防的相关规定，正确选择和使用防护用品。2.2 医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.3 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2.4 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。2.5 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀
7、片等锐器刺伤或者划伤。2.6 使用后的锐器应当直接放入利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。2.7 密切观察患者行为，避免患者因愤怒、恐惧等心理产生的打击报复行为，如故意刺伤他人等，尤其是HIV患者。 2.8 手术中使用非接触技术进行锐器传递：在手术配合中，要求准确、有序地进行每个步骤，避免忙乱操作导致意外伤害，进行刀、剪、缝针等锐利器械传递时采用“非接触技术”，通过中介物肾形弯盘传递，同时告知术者，以减少由于传递器械时所致的误伤，并及时撤除所有不必要的器械，将电刀放入固定保护位置。
8、 2.9 手术取下病理标本的标签上以红笔醒目注明“血源性病源体阳性”，并当面告知病理科人员标本为血源性病源体阳性。2.10 一旦发生医务人员职业暴露，应按照医务人员职业暴露处理预案进行局部处理，并依据患者和自身血清学结果在感染性疾病科或市疾控部门专家的指导下预防用药，科室对于每例职业暴露发生原因进行分析，落实整改；保存好医患双方化验结果及费用发票，半年集中报销1次，经调查严重违规操作的费用自理。 3 消毒隔离措施:3.1 病房尽可能做到单间隔离。 3.2 地面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭每日两次，病房内物品如桌子、椅子、凳子、呼叫器等用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，每日两次擦拭用
9、抹布、拖布专用，用后消毒。 3.3 室内空气每日用紫外线灯照射或循环风消毒两次，每次30min。 3.4 诊疗器械相对固定，用后用含有效氯500mg/L的消毒液消毒，如遇污染用含有效氯2000-5000mg/L的消毒液擦拭，作用时间30min。 3.5建议给患者使用一次性衣被，用后置入双层黄色垃圾袋封闭运送，按医疗废弃物处理。3.6患者因病情需外出做检查时，告知医技科室，使用轮椅、担架等检查的，用后用含有效氯500mg/L的消毒液进行清洗、消毒。检查后，物体表面、地面未被血液、体液、分泌物污染的用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，如遇污染用含有效氯2000-5000mg/L的消毒液擦拭，作用
10、时间30min；患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，消毒方法按仪器要求处置。 3.7 床头及病历夹挂血源性隔离标识。 3.8 手术通知单上应注明“血源性感染阳性” 3.9 产房或手术室应将孕产妇安置在隔离分娩室或隔离手术进行分娩或手术；术后严格执行终末消毒。 3.10 手术或助产所用器械应置于密闭周转箱内，注明“感染性器械”。 3.11 做好相关科室的交接工作。 4 医疗废弃物的处理： 4.1 患者所产生生活垃圾按医疗废物处理 4.2 产生的医疗废物分类处理双层黄袋密闭包装，避免刺破、渗漏。 4.3 做好医疗废物的交接及记录。 4.4 医疗废物周转箱及运送工具常规消毒。 4.5 引产的胎儿
11、按计划生育政策执行，死婴、死胎及胎盘附属物不得自行处理，产妇或家属知情同意并签字后，死婴、死胎按照传染病防治法殡葬管理条例等进行处理。 4.6 分娩或手术后的胎盘附属物按照传染病防治法医疗废物管理条例的有关规定按照医疗废物进行处置。 四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。 3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。 4依据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国主席令17号，医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫医发200410
12、8号,2004年6月1日实施。 5依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-029名称洁净手术部医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第4版一 制定目的 加强洁净手术部的医院感染管理，有效预防手术部位感染及手术相关感染的发生。二 适用范围 洁净手术部。三 主要内容1定义 1.1洁净手术部是由洁净手术室、洁净辅助用房和非洁净手术辅助用房等一部分或全部组成的独立的功能区域。1.2洁净手术室是采用空气净化技术,把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室。
13、2成立医院感染管理小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关的各个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。3 布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求；洁净手术部由洁净手术室，洁净辅助用房，非洁净辅助用房组成。4 严格按照洁净手术间用房等级标准开展相应的手术治疗。 5 洁净手术部应划分洁污流线，做到人员物品的隔离分流，保证洁净手术区的空气洁净度；相互连通的不同洁净度级别的用房之间，洁净度高度用房应对洁净度低的用房保持相对正压；严重污染的房间对相邻房间保持相对负压；空气传播感染的手术应在负压手术室进行。6手术间物品摆放整齐，清洁无尘，严禁在洁净手术间折叠各类布类敷料，严
14、禁带入私人物品。手术铺单时动作轻柔，严防棉絮飞扬污染室内空气。7洁净手术部应根据应根据手术间的用房等级，严格控制室内医护人员数量及参观人员数量，必要时可行录像转播参观。8 进入洁净手术室的医务人员必须按要求着装，手术患者术前更换清洁的病员服，由对接车接送，戴手术帽后进入手术室；患有呼吸道疾病或皮肤感染的医务人员禁止参与手术。9 术前根据手术专科的要求做到物品器械准备完善，参与手术的人员相对固定，术中保持手术间的门关闭，严禁互窜手术间。10严格执行外科手消毒原则，严格遵守消毒隔离制度和无菌操作规程，接台手术清洁工作应在净化系统运行下进行，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台
15、手术。11 手术用器械、物品必须一用一灭菌或一次性使用，复用器械首选压力蒸汽灭菌。无菌物品分类放置，存放得当，标识醒目，每日检查，无过期现象。12 所有一次性用品必须在脱包间脱包后方可进入一次性无菌物品存放间，存放得当，标识醒目，无过期。所有设备必须拆除包装，安装完毕擦拭后方可进入。13术前30分钟开启净化机组自净，术毕常规清洁消毒后再运行20分钟才可关闭空调机组。若长时间不用的手术间应做好风口的清洁工作外，应提前开机3小时。14应由专职工程技术人员负责设备运行质量和技术方面的管理，并按设备维护要求负责对送风装置，空气压缩机，过滤网，管道等定期清洁消毒，并做好记录。15洁净手术室的一切清洁工作
16、必须采用湿式清洁，并且在洁净空调系统运行中进行；所有室内地面每日拖擦2次，手术间内的无影灯，手术床，器械车，壁柜等表面每早术前用消毒液及清水各擦拭一遍；每次术后地面及物表擦拭1次；各区域洁具做到专区专用。16 每周彻底清扫1次，并对回风口过滤网及初效滤网进行清洗。17每月进行空气，物品表面，医务人员手进行监测，以了解净化及消毒效果，并保留好监测资料；不合格时及时查找原因加以整改。18术后用过的器械和污染衣物等通过污物通道做到密闭运送；严格执行医疗废弃物管理制度。19 洁净手术部应与临床科室共同实施手术部位医院感染的预防与控制各项措施。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施.4依据医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013,2014年6月1日起实施。