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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：一次性无菌医疗用品管理制度消毒剂管理制度及常用消毒剂使用操作规程感控标准预防执行之安全注射制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-016名称一次性无菌医疗用品管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版一 制定目的 保证我院一次性无菌物品质量安全，做到存放得当，规范使用，用后按要求及时处理。二 适用范围 全院三 主要内容1定义 无菌物品：经灭菌处理，在有效期内的物品，包括供应室灭菌的各类无菌包及一次性无菌物品。2 医院使用的一次性无菌医疗用品，必须由设备科统一集中采购，科室不得自行购入或自行试用
2、。采购时必须校验供货商的有效“三证”， 设备科对购置产品的质量负责。3医院感染管理科和有关管理科室应对本院一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。4采购部门每次购货必须按采购制度执行，进行质量验收，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，做详细登记并保存。5 医院购入的一次性无菌医疗用品，包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明。6 消毒供应室负责一次性注射用品的保管、发放，做好相应登记，保存收据。不得将不符合标准的产品下发。运送箱应保持清洁干燥，定期清洁或消毒，加盖运送，避免运送途中
3、污染。7一次性无菌医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，严防污染。各科室在领取后应按用途及有效期顺序设专柜妥善保管。一次性无菌医疗用品距地面20CM,距墙壁5CM，距天花板50CM.8进入限制区的产品必须拆除外包装，临床科室在使用一次性无菌医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用，一次性医疗用品严禁复用，用后按医疗废弃物集中处置。9 各科室按照实际使用量请领一次性使用无菌物品，并按日期先后摆放，做到先进先出，按时间先后次序使用；定期检查本科内一次性无菌物品的有效期限，防止过期。10 科室使用前应检查包装有无破损、灭菌日期、失效期、产品有无不洁净等情况。11 使用中如发生热
4、源反应或其他异常情况，应立即停止使用并留取标本送检，及时报告医院感染管理科和采购部门，监测其消毒效果，调查原因。12 使用后或过期物品的处理：使用后的一次性使用无菌医疗用品禁止回流市场；用后应按医疗废物处理。过期的一次性无菌物品按医疗废物处理，禁止重复使用。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医疗器械监督管理条例国务院令 第650号， 2014年6月1日实施。 3依据一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（局令第24号），2000年10月13日发布实施。4依据医疗卫生机构医疗废物管理办法卫生部令36号,2003年8月14日经卫生部部务会议讨论通过,20
5、03年10月15日起发布施行。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-017名称消毒剂管理制度及常用消毒剂使用操作规程生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第5版一 制定目的 为了加强我院消毒剂的规范管理，确保产品质量及临床的正确使用，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容 1 定义 消毒剂指能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。2 医院感染管理委员会根据消毒技术规范地要求，负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒剂或更换消毒剂生产厂家，必须经过医院感染委员会同意方可执行。3供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”
6、和“卫生许可证”“经营许可证”。4采购部门每次购置的消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒剂的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。5 科室领到消毒剂后应放在整洁、阴凉避光处，使用消毒剂之前必须两人查对、有效期、出厂日期，每次打开后立即密封，并注明打开的日期和时间，避免挥发和污染，影响消毒效果。6临床医务人员应了解各种消毒剂的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告采购部门和医院感染管理科。7医院感染管理科负责监督消毒剂的采购，并指导
7、临床使用各种消毒剂，临床上凡不符合医院消毒卫生标准的，必须立即停止使用。8 常用消毒剂使用标准操作规程步骤流程说明一.基本要求1使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。2消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。3按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。4多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。5用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒。6用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。7消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品
8、表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。8消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。二.常用消毒剂(一)戊二醛1属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大、腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好。常用浓度为2 %，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。2浸泡法：10 h达到灭菌水平；1045 in达到消毒水平。(二)过氧乙酸 1属灭菌剂，广谱、高效、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。原液浓度为1620()，浓度低于12时禁止使用。适用于物
9、品、环境的消毒与灭菌。2常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。浸泡法：一般污染用005，细菌芽孢污染用1。消毒作用5 min，灭菌作用30 min。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法：一般污染表面用0204作用3060 min。(三)过氧化氢1属高效消毒剂，广谱、速效、无毒，腐蚀性强，受有机物影响很大，纯品稳定性好。适用于医疗用品、餐具、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。2常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、冲洗等。浸泡法：一般用3作用30 min。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。其他方法：漱口用1015；冲洗伤口用3。(四)含氯消毒剂1属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、
10、受有机物影响大、稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。2常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。浸泡法：低效消毒用500 mgL，作用30 min以上；高效消毒用2 0005 000 mgL，作用30min以上。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法：低效消毒用1000 mgL，作用30 min以上；高效消毒用2000gL，作用60 min以上。干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000 mgL，作用26 h；对污水的消毒，加人干粉，使有效氯达50 mgL，作用2 h。(五)乙醇1属中效消毒剂，速效、
11、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性、受有机物影响很大、易挥发、不稳定。适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。2常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。浸泡法：低效消毒用75，作用30 min以上。擦拭法：用浸有75乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。3乙醇易燃，忌明火。必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。(六)聚维酮碘(碘伏)1属中效消毒剂，速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激、不使皮肤黄染，受有机物影响大，稳定性好。适用于皮肤、黏膜等的消毒。2常用消毒方法有擦拭、冲洗等。擦拭法：用浸有02505聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位23遍，待干；用浸有00501聚维酮
12、碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位23遍，作用35 min。冲洗法：用002501的聚维酮碘冲洗阴道黏膜及创面，作用35 min。3聚维酮碘对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。(七)胍类消毒剂(氯己定)1常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定两种，均属低效消毒剂，但其复方制剂属中效消毒剂。速效，对皮肤黏膜无刺激性，对金属和织物无腐蚀性，受有机物影响轻微，受肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂影响大，稳定性好。适用于外科手消毒、手术部位皮肤消毒、留置导管部位皮肤消毒、黏膜消毒等。2常用消毒方法有擦拭和冲洗等。擦拭法：用浸有05醋酸氯己定一乙醇(70)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位2
13、3遍，待干；用浸有05醋酸氯己定次溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位23遍，作用2 min。冲洗法：用005O1的醋酸氯己定冲洗阴道、膀胱或创面，至洗液变清为止。(八)单链季胺盐类(苯扎镆铵)1属低效消毒剂，对皮肤黏膜无刺激、毒性小、稳定性好，受阴离子表面活性剂和有机物影响大。适用于黏膜的冲洗消毒。2冲洗法：用005冲洗，作用35 min。3双长链季胺盐类杀菌效果明显增加，可杀灭多种微生物，属中效消毒剂。(九)酸性氧化电位水 1属中效消毒剂。杀菌速度快、安全可靠、不留残毒、有利于环保。消毒时只能使用原液流动浸泡消毒，应现用现制备。适用于手、皮肤黏膜、餐具、瓜果蔬菜及物品表面和内镜
14、的冲洗消毒。2使用方法：手消毒流动浸泡1min；皮肤黏膜、瓜果蔬菜消毒流动浸泡3 min；餐饮具、环境和物品表面消毒流动浸泡1015 min；胃镜消毒按卫生许可批件使用。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗器械监督管理条例国务院令 第650号， 2014年6月1日实施。3依据一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（局令第24号），2000年10月13日发布实施。4依据医疗卫生机构医疗废物管理办法卫生部令36号,2003年8月14日经卫生部部务会议讨论通过,2003年10月15日起发布施行。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-018名称感控标准预防执
15、行之安全注射制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科制订日期今年-09-10版本第5版一 制定目的依据卫计委下发的“阻断院感注射传播,让注射更安全(2015_2018)”专项工作指导方案要求,推动医务人员安全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改进,特制订本制度.二 适用范围 全院三 主要内容1定义 安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。2 更新注射理念,尽量减少不必要的注射.3 严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全，医务科、护理部对医务人员的规范操作负有培训、指导、监督和管理责任。3.1 严格
16、执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。3.2 注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。3.3 一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到“一人一针一管一用”）。3.4 使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒，杜绝注射用具和注射用品的共用。3.5 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。3.6使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启
17、时间；皮肤消毒后应完全待干再进行注射。3.7 严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。4严防锐器伤，提供数量充足、符合规范的个人防护用品及利器盒，确保医务人员职业安全4.1禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。4.2禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。4.3进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、等锐器刺伤或划伤。4.4锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。4.5锐器盒放置的位置应醒目,且方便使用;锐器盒内的锐器在3/4满时应立即密闭，避免在转运过程中内容物外漏或溢出。4.6接触血液、体液时，需戴手套。4.7建议推广使用回缩自毁型安全注射器,可回纳针芯的留置针,或无针注射系统等。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据国家卫计委医院感染管理质量控制中心发布的阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）专项工作指导方案，2015年发布。5依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。