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1、工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录:儿童原发性肾病综合征诊疗规范儿童重症肺炎诊疗规范类别普通儿科诊疗规范编号PTER-3-04名称儿童原发性肾病综合征诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位普通儿科修订日期今年-12-31版本第3版一、疾病概述/定义:原发性肾病综合征(Primary Nephrotic Syndrome,PNS)也叫特发性肾病综合征(Idiopathic Nephrotic Syndrome,INS)是指由多种病因引起的肾小球基 底膜通透性增高,引起血中大量血浆蛋白从尿中丢失,临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿的一种临床综合征,并排除了先天性、继发性
2、因素,是儿童时期常见的泌尿系统疾病之一。二、诊断标准:(1)大量蛋白尿:24h 尿蛋白定量50 mg/kg 或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg) .0,周内次晨尿蛋白定性() ( )。 (2)低蛋白血症:血浆白蛋白低于 25g/L; (3)高脂血症:血浆胆固醇高于 5.7mmol/L; (4)不同程度的水肿。 以上 4 项中以 1 和 2 为诊断的必要条件。诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。 三、检验、检查要点:1) 检验:三大常规、尿沉渣 qd3 天、中段尿培养2 次、尿蛋白/肌酐、24h 尿蛋白、尿微量蛋白,肝功II号、肾功能四项、生化II、心肌酶谱、血脂全套、血糖、凝血功能、血气分析、PC
3、T、免疫球蛋白、补体。(根据临床病情选择)自身抗体、T-spot/PPD、EB、CMV- 抗体及 DNA、呼吸道病原、肝筛、梅筛、HIV、铜蓝蛋白(血尿时)、甲状腺功能。 2) 检查(根据临床病情选择):腹部 B 超(双肾、输尿管、膀胱、肝脾、腹腔淋巴结)、胸片、心电图。五官科:听力(初发肾病、怀疑综合征、伴血尿)。眼科(眼底眼压晶状体、必要时 KF 环) 3) 激素副作用:a 身高、体重(生长曲线) b 眼科(眼底眼压晶状体) c 心血管:心超 d 骨密度,骨龄(一年一次) 四、治疗要点:一、初发 NS 的治疗:可分以下两个阶段: (1)诱导缓解阶段:足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/(m2d
4、)或 2mg/(kg d)(按身高的标准体重计算),最大剂量 60mg/d,先分次口服,尿蛋白转阴后改为每晨顿服,疗程 4-6 周。 (2)巩固维持阶段:泼尼松 2mg /kg(按身高的标准体重计算),最大剂量 60mg/d,隔日晨顿服,维持-周,然后逐渐减量,总疗程 9-12 个月。 二、非频复发 NS 的治疗 (1)积极寻找复发诱因,积极控制感染,部分患儿控制感染后可自发缓解。 (2)激素治疗:()重新诱导缓解:泼尼松 2mg/(kg.d)(按身高的标准体重计算)或 60 mg/ m,最大剂量 60mg/d,分次或晨顿服,直至尿蛋白连续转阴 3d 后改为 1.5 mg/kg 或 40 mg
5、/ m,隔日晨顿服 4 周,然后用 4 周以上的时间逐渐减量。()在感染时增加激素维持量:患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服,连用 7d,可降低复发率。 三、FRNSSDNS 的治疗 激素的使用:()拖尾疗法:同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每 4 周减量 0.25 mg/kg,给予能维持缓解的最小有效激素量 (0.5 0.25 mg/kg),隔日口服,连用 9 18 个月。()若隔 日 激 素 治 疗 出 现 反 复 , 可 用 能 维 持 缓 解 的 最 小 有 效 激 素 量 (0.5 0.25mg/kg),每日口服。 () 在感染时增加激素维持量
6、:患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服,连用 7d,可降低复发率。 若未及时改隔日口服为每日口服,出现尿蛋白阳性,仍可改隔日激素为同剂量每日顿服,直到尿蛋白转阴 2 周再减量。 如尿蛋白不转阴,重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗。 免疫抑制剂治疗:常用药物为: (1)环磷酰胺(CTX) 剂量:口服疗法:2-3 mg/(kg.d),分 2-3次,疗程 8 周;静脉冲击疗法:8-12 mg/(kg. d),每 2 周连用 2d,总剂量168mg/kg 或 500mg/m,每月 1 次,共 6 次。 (2)环孢素 A(CsA)剂量:4-6mg/(kg.d),每
7、 12 小时口服 1 次,维持血药谷浓度 80-120 ng/ml,疗程 12-24 个月。诱导期 6 个月,治疗6 个月如未获得部分或完全缓解则可停药,如获得部分缓解可继续使用 CNIs 药物至 12 个月,治疗 6 个月如未获得完全缓解则可停药,如获得部分缓解可继续使用 CNIs 药物至 12 个月,蛋白尿缓解后渐减量。 (3)他克莫司(FK506)剂量:0.05-0.15mg/(kg.d),每间隔 12 小时 1次,维持血药谷浓度 5-10 g/ L,疗程 12- 24 个月。诱导期 6 个月,治疗 6 个月如未获得完全缓解则可停药,如获得部分缓解可继续使用CNIs 药物至 12 个月;
8、蛋白尿缓解后渐减量,每 3 个月减 25%,低剂量维持 1224 个月。 (4)霉酚酸酯(MMF)剂量:20-30 mg/(kg.d)或 8001200mg/m2,每 12 小时口服 1 次,每次最大剂量不超过 1g,疗程 12-24 个月。 (5)利妥昔单抗(rituximab) (美罗华)作为抗 CD-20 单抗,可以应用于诱导缓解阶段,剂量 375mg/m2,每周 次,用 1-4 次。注意随访CD 系列中 CD19+细胞计数。 (6)甲基强的松龙冲击治疗。剂量:1530mg/kg/次,1 次/日,3 日为一个疗程。 免疫调节剂:左旋咪唑( Levamisole) 用法:2.5 mg/kg
9、,隔日口服,疗程 12-24 个月。 四、SRNS 治疗 治疗原则上首先进行激素序贯疗法,即以泼尼松足量治疗4 周尿蛋 白 仍 阳 性 时 但有部分效应,可 考 虑 以 大 剂 量 甲 泼 尼龙15-30 mg/(kgd) 冲击治疗,每天 1 次,连用 3d 为 1 疗程,建议最大剂量不超过 1.0 g,冲击治疗结束后继续使用泼尼松 2 mg/(kgd) 11 d (大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共 2 周),如果尿蛋白转阴,参照激素敏感型肾病综合征(SSNS)指南进行泼尼松减量;如尿蛋白仍阳性,建议行肾活检。 五、重视辅助治疗: (1) 水肿的治疗:根据病情可以选择,双氢克尿噻 1-2mg/k
10、g/d,每日2-3 次;安体舒通 1-3 mg/kg/d,每日 2-3 次;或速尿(呋塞米)1-2mg/kg/次,每日 2-3 次,最大剂量 6mg/kg/d;低分子右旋糖酐 5-10ml/kg/次, 静脉推注或者快速滴注后半小时呋塞米静脉推注;严重水肿或血浆白蛋白15g/L,可输注白蛋白 0.5-1g/kg/次,辅以静 脉输注呋塞米1-2mg/kg/次,注意水电解质的平衡。 (2)抗凝治疗:持续严重水肿、激素耐药、高凝状态或静脉血栓形成等,可 选 用 潘 生 丁 3-5mg/kg/d, 分 3 次 口 服 ; 低 分 子 肝 素 50-100IU/kg/d 皮下注射治疗,有血栓形成时,可以选
11、择尿激酶治疗,2-4 万单位/d,连用 3-7 天,华法令 0.1-0.3mg/kg/d,作为维持治疗,小剂量开始注意监测凝血功能,国际标准化比值维持在 1.5- 2.5。 (3)ACEI 和(或)ARB 是重要的辅助治疗药物,福辛普利(蒙诺,ACEI) 0.2mg/kg/d,10mg/d, 最大 0.6 mg/kg/d,40mg/d;洛沙坦(科素亚,ARB) 0.7mg/kg/d,50mg/d,最大 1.4 mg/kg/d,100mg/d, 不仅可以控制高血压,而且可以降低蛋白尿和维持肾功能。 (4)有高脂血症存在可考虑使用降脂药物如他汀类药物。 (5)低盐饮食,1g/d;同时辅助 VitD
12、3 和钙剂的治疗。 主要并发症:(一)感染 感染是 PNS 最常见的并发症。(1)细菌感染可以发生于呼吸道、泌尿道、皮肤、以及腹膜炎,不主张预防治疗,一旦发生感染应及时、积极、彻底给予敏感抗生素治疗。(2)患儿在接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗之后,对病毒感染也较为敏感,如果发生水痘、带状疱疹、麻疹、腮腺炎等,病情较正常儿童重,应给予积极抗病毒的同时,给予静脉丙球注射,并将糖皮质激素、免疫抑制剂暂时减量。(3)长期应用激素和免疫抑制剂还应监测结核感染的情况,一旦确诊应积极抗痨治疗。 (二)高凝状态及血栓、栓塞合并症 处理详见治疗措施中的抗凝治疗。 (三)钙及维生素 D 代谢紊乱 对于 PNS 确
13、诊的患儿在给予糖皮质激素治疗的同时应给予补充钙剂治疗;对于频复发、激素耐药及长期应用皮质激素的 PNS 患儿应补充 VitD。 (四)低血容量 由于 PNS 患儿低蛋白血症、血胶体渗透压低,故其循环系统呈一不稳定状态,可以在呕吐、腹泻、利尿,不恰当低盐,感染或某些应激情况下导致低血容量。处理:(1)有体液丢失者应及时补充含钠液,包含生理需要量 2-3mmol/kg.d 及继续损失和累计损失的量;严重低钠血症可给予 3%NaCl 治疗,12ml/kg 可以提高 10mmol/L 的纳。(2)给予低分子 右旋糖酐 5-10ml/kg.次,静脉推注,提高血胶体渗透压,严重水肿、一般利尿无效或血浆白蛋
14、白15g/L,可输注白蛋白 0.5-1g/kg/次,辅以静 脉输注呋塞米 1-2mg/kg/次,注意水电解质的平衡。 (五)急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI) 导致 AKI 的病因有低血容量,不恰当的利尿剂导致肾血液灌注不足,甚至导致肾小管的坏死;严重的肾间质水肿,肾小管被蛋白管型堵塞致近端小管和肾小囊内静水压增高,导致肾小球有效滤过下降;由于应用非甾体类消炎药、利尿剂、抗生素诱发的间质性肾炎;本身疾病的进展或者恶化。 根据 AKI 的病因进行相应的处理。(1)积极补液对症和利尿治疗;(2)停用可能导致肾损伤的药物,早期应用糖皮质激素治疗,必要时给予甲基强的松龙冲击治
15、疗。(3)在积极补液、利尿等对症治疗的同时持续少尿的 AKI,伴有高钾血症、高血压、肺水肿、氮质血症(BUN 高于 35.7mmol/L)等之一的情况,需早行肾替代治疗。(4)在病情允许的情况下早期行肾活检,明确诊断,治疗原发病。 本规范制定的参考文献:1. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)。中华医学会儿科学分会肾脏病学组,中华儿科杂志,2017, 55(10):729-734. 2. 儿童激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)。中华医学会儿科学分会肾脏病学组,中华儿科杂志,2017, 55(11):805-809。 类别普通儿科诊疗规范编号PTER-3-05名
16、称儿童重症肺炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位普通儿科修订日期今年-12-31版本第3版概述:肺炎是小儿时期一种主要的常见病,尤其多见于婴幼儿,婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟、呼吸道粘膜分泌型 IgA分泌不足、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射较差易致反流等原因,呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素,同早产儿并列成为儿童死亡的第一位原因。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身,典型表现常被掩盖或被忽略等,因抢救时间仓促易致诊治不当,导致病情进展恶化,甚至死亡。重症肺炎定义:1,在肺炎基础上出现:激惹、拒食、下胸壁凹陷及发绀,则可诊断为重
17、症肺炎;2,重症肺炎的主要并发症:心力衰竭、呼吸衰竭、和中毒性脑病;3,小儿重症肺炎的界定还应该有以下两点之一:严重的通气、换气功能障碍;严重全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。结合我院实际情况,特制定以下儿童重症肺炎的诊疗规范(本规范主要是指感染性肺炎,不包括28天以下新生儿)。一、肺炎的诊断标准:1.症状:发热、咳嗽、喘憋、呼吸改变(呼吸频率、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷等(发病前诱因或病因可有可无);2.体征:1)早期或小婴儿可不明显(仅有发热、但大多有呼吸增快),后期可有固定啰音,2)呼吸困难或窘迫表现(见表1);3.胸部x线异常改变:斑片状、大片状阴影或者出现:肺不张、肺
18、气肿、肺水肿、肺脓肿、肺实变、肺栓塞、间质病变等;4.排除吸入性、过敏性、风湿免疫性非感染性肺炎。满足上述1+2两项,可以临床初步诊断;满足上述1+2+4三项,或1+2+3+4四项,可临床诊断。 表1肺炎患儿呼吸困难或呼吸窘迫表现呼吸急促、呼吸平率 0-2月60次/分,2-12月50次/分,1-5岁40次/分,5岁以上40次/分呼吸困难 呼吸费力、点头样呼吸呻吟、口吐泡沫 往往是小婴儿就诊的主要症状三凹征或五凹征 胸骨上窝、肋间隙、肋骨下间隙、锁骨上窝、剑突下鼻扇窒息精神状态改变 嗜睡、昏迷或者烦躁脉搏氧饱和度 呼吸室内空气时脉搏氧饱和度小于90%,二、重症诊断标准:1、首先符合肺炎诊断标准2
19、、出现下表中任一项条表现表2 肺炎严重程度评估临床特征 轻度肺炎 重度肺炎一般情况 好 差拒食或者脱水 无 有意识障碍 无 有呼吸频率 正常或略增快 明显增快紫绀 无 有呼吸困难 无 有肺浸润范围 1/3 多叶或2/3胸腔积液 无 有肺外并发症 无 有SpO2 大于0.96 0.92判断标准 出现上述所有表现 存在以上任一项注:“呼吸明显增快:婴儿RR70次min,年长儿RR50次min3、或存在以下任一项状态1)患者需要机械通气;2)出现休克需要血管收缩药物来治疗。3)血气P/F300 4)血象:白细胞4.0*109/L;5)血小板计数10*109/L;6)低体温;7)低血压;8)氮质血症;
20、三、识别重症肺炎首先在明确诊断肺炎的基础上,2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者,提示有低氧血症,为重度肺炎;如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎,对于住院患儿,肺炎严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断(表2)肺炎合并早产、低出生体重、先天性心脏病、先天畸形、营养不良、免疫功能缺陷,遗传代谢性疾病等疾病者均应视为重症肺炎高危儿;对有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时病情并未达到重症肺炎的诊断标准,也应视为重症肺炎对待。四住院指征:具备其中任何1项者即需要收住院:1呼吸空气条件下
21、,动脉血氧饱和度(SaO2:)092,或有中心性紫绀;2呼吸空气条件下,婴儿RR70次min,年长儿RR50次min,除外发热、哭吵等因素的影响;3呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动;4间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟,或精神萎靡;5发热持续3天不退者,或咳喘进行性加重,或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;7.拒食或有脱水征者;8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或6月龄以下肺炎患儿。五.需要转至PICU的指征。具备下列1项者:1吸人氧浓度(FiO2:)0
22、6,SaO2:092;2休克和(或)意识障碍;3呼吸加快,脉速,伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。具有重症肺炎的任何一项临床表现,积极处理无改善者。(见表2)六辅助检查。1、影像学检查:放射学检查(胸片、肺部CT等);心脏B超、心电图、腹部B超等;2、支气管镜检查:根据病情需要做。3、实验室检查:结合我院目前实验室检查手段,对于重症肺炎患儿应积极寻找病原菌、评估病情,以指导抗生素的选择及临床治疗。常规行血常规、CRP、血沉、凝血五项、血气分析、咽拭子培养、病原学13项、十一项、血培养、生化全套、心肌酶、抗核抗体、铁蛋白检测、痰培养检查,G试验
23、,GM试验,胸腔穿刺(对胸腔积液行常规、生化、涂片检菌、培养)等检查。3、必要时行基因、遗传代谢筛查等。七、治疗方案选择治疗原则:从整体出发,加强护理,保证休息、营养及液体入量,积极控制感染,防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。1.细菌病原学治疗(抗生素应用):根据中华医学学会儿科学分会呼吸学组于2013年制定的儿童社区获得性肺炎管理指南、诸福棠实用儿科学(第八版);结合我院现有的抗生素品规以及肺炎可能的病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、我科细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等,选取最适宜的、有效而安全的抗生素。初始治疗往往是
24、经验性的,不能因等待病原学检测而延误治疗。经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等);如果考虑支原体感染可用大环内酯类。当明确病原菌后,则要目标治疗,选择针对该病原的抗生素。重症肺炎的抗菌素选用原则:静脉使用;足量、足疗程,一般10d-14d,重症3周-4周;根据细菌培养及药敏结果选择敏感抗生素;依病人具体情况选药;可联合应用抗生素;重症病毒性肺炎可预防应用抗生素。经验用药:选择依据为感染严重程度,病程及患儿年龄,原先抗生素使用情况和全身脏器功能状况。肺炎选择抗生素应覆盖最常见病原菌,包括青霉素耐药肺炎链球菌,产B-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、耐青霉素金黄色
25、葡萄球菌以及非典型微生物,可选择哌拉西林+舒巴坦/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁等;考虑细菌合并支原体或衣原体肺炎,可以联合使用红霉素、阿奇霉素。院内感染性肺炎抗生素选择要多考虑耐药菌感染的问题,细菌培养和药敏报告以前应考虑厌氧菌,产超广谱B-内酰胺酶革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等可能;肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等),不产ESBLS者首选头孢他啶、头孢哌酮等,产ESBLS菌首选亚胺培南、美罗培南。铜绿假单胞菌选用头孢他啶、碳青霉烯类、派拉西林+他唑巴坦等。厌氧菌肺炎首选青霉素联用克林霉素,或甲硝唑、替硝唑等。真菌性肺炎首选氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
26、等。(3)抗菌药物的选择重度肺炎应该住院治疗,初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖sP(肺炎链球菌)、HI(流感嗜血杆菌)、MC(卡他莫拉菌)和sA(金黄色葡萄球菌),还要考虑MP(肺炎支原体)和CP(肺炎衣原体)的可能,可以首选下列方案之一:阿莫西彬克拉维酸(5:1)或哌拉西林舒巴坦或他唑巴坦或阿莫西彬舒巴坦;头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;怀疑SA肺炎,选择苯唑西林或氯唑西林,万古霉素不作首选;考虑合并有MP或cP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟;(4)目标治疗病原菌一旦明确,选择抗菌药物就应针对该病原。SP:PSSP首选青霉素或
27、阿莫西林,PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或、替考拉宁、利奈唑胺。HI、MC:首选阿莫西彬克拉维酸、氨苄西林舒巴坦或哌拉西林舒巴坦、他唑巴坦,备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌肺炎:MSSA、MSCNS首选苯唑西林或氯唑西林、第12代头孢菌素,备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古霉素,备选利奈唑胺,严重感染可联合用利福平。肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等):不产ESBLs菌应依据药敏选药,首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素,备选替卡西彬克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦;产ESBLs菌轻中度感染首选阿莫西林克拉维
28、酸、哌拉西林他唑巴坦,重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用亚胺培南、美罗培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟,备选亚胺培南、美罗培南。A群链球菌:首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林,备选头孢曲松、头孢噻肟。MP、衣原体、百日咳杆菌:首选大环内酯类,8岁以上可选择多西环素。嗜肺军团菌:首选大环内酯类,可联用利福平。抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、途径及用药次数:对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度,所有B内酰胺类抗菌药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药效学,除头孢曲松半衰期达69 h可以每日1次用药外,其余B
29、内酰胺类抗菌药物的半衰期均仅12 h,必须每68小时用药1次。抗菌药物疗程:抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35 d。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程,一般SP肺炎疗程710 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,而MRSA肺炎疗程宜延长至2128 d,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421 d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d,个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎2128d。(7)抗菌药物疗效评估初始治疗48 h后应作病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善,而外周血WBC和CRP的恢复常常滞后
30、,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化,应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原体感染的可能性,如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能;还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,应当重复病原学检查。(8)关于抗菌药物序贯疗法:是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23 d抗菌药物,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。改口服治
31、疗的同时可以考虑出院并序贯家庭治疗。2、 病毒性肺炎的病原学治疗(流感病毒、腺病毒等)目前有肯定疗效的抗病毒药物较少。流感病毒: 奥斯他韦、和帕那米韦是神经氨酸酶的抑制剂,对流感病毒A型、B型均有效。儿童口服奥斯他韦2mg(kg次),每日2次,连服5 d。强调在发病3648 h内用药,但病情严重或正在进行性恶化者在症状出现48 h后进行治疗仍有效。(2) RSV :利巴韦林对RSV有体外活性,吸人利巴韦林治疗RSV所致婴儿肺炎不推荐。(3) 巨细胞病毒: 更昔洛韦是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗,5 mg(kg次),每12小时1次,静脉滴注,持续2周后再维持治疗:10
32、mg(kg次),每周3次,或5mg(kg.次),每日1次,根据病情持续治疗至少10 d。要注意该药的骨髓毒性,可致粒细胞、血小板减少,当外周血中性粒细胞05 X109L或血小板25X109L时必须停药。(4)干扰素雾化吸入。对症支持治疗:(一)氧疗氧疗:患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧,(1)吸氧指征:海平面、呼吸空气条件下,SaO2:092或PaO260 mmHg,中心性紫绀,吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象,有严重贫血、有变性血红蛋白血症以及外周循环不良等情况。给氧方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创经鼻高流量氧疗。患儿应至少每4小时
33、监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。(二)液体疗法:不能进食者需予液体疗法,总液量为基础代谢正常需要量的80。补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水(比例为45:1),补液速度应24 h匀速,控制在5 ml(kgh)以下。有中度以上脱水者,补液总量可先按脱水分度推荐量的1223给予,含钠溶液同样应酌减。监测血清电解质,要辨认抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症的可能,并予纠正。(三)根据病情需要酌情给予吸痰、退热、止咳祛痰等治疗。(四)严重病例可考虑应用1)机械通气;2)镇痛镇静;3)血管活性药物治疗;4)丙种球蛋白;5)支气管镜灌洗;6)体外膜肺。糖皮质激素治疗:下列情况可以短疗程(35
34、d)使用糖皮质激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎,例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者,有急性呼吸窘迫综合征者;胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。糖皮质激素的剂量:泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1-2mg(kgd琥珀酸氢化可的松510 mg(kgd),地塞米松0204 mg(kgd)。八出院标准:1.原有症状消失,无新的症状、体征出现,一般状况良好。2.连续3天腋温37.5。3.肺部湿啰音明显减少或消失。九治愈标准:体温正常、咳嗽、咳痰等症状消失,胸部影像学示病变完全吸收,无并发症。十.积极评估和
35、识别重症肺炎严重并发症,及时处置及PICU转诊。十一.并发症治疗一)心力衰竭:诊断标准:1,心率突然超过180次每分钟或已超过200次每分钟。2,呼吸突然加快,超过60次每分钟。3,突然极度烦躁不安。4,明显发绀,皮肤苍白、发灰、发花、发凉,CRT延长,尿少或无尿。5,有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查提示心脏扩大。6,肝脏肿大超过3cm,肝脏短时间之内迅速增大超过1.5cm,下肢颜面水肿。治疗:1,氧疗,2,镇静,3,强心,4,利尿,5,血管活性药物,6,纠正电解质紊乱。二)呼吸衰竭:呼吸衰竭诊断标准,呼吸困难症状血气分析指标。治疗:无创或有创呼吸机支持。三)中毒性脑病:诊断标准:1,
36、烦躁、嗜睡8小时以上,双眼上翻、凝视、斜视。2,球结膜水肿,前囟隆起。3,昏迷、昏睡、反复惊厥(除低钙及高热惊厥)。4,瞳孔改变,对光反射迟钝或消失。5,呼吸节律不整或暂停。6,脑脊液检查出压力增高外,其他均正常。如有1-2项出现提示脑水肿,伴其他任一项以上即可确诊。治疗:1,脱水疗法,2,扩血管药物的应用,3,止惊,4,改善通气,5,促进脑细胞恢复药物。四)中毒性肠麻痹:特点:腹部严重膨胀,肠鸣音消失,口唇发绀,面色发灰,脉搏细弱,呼吸浅弱不规则,呕吐咖啡样物。治疗:去甲肾上腺素盐水口服,甘露醇口服,酚妥拉明注射。五)微循环障碍、DIC、休克、SIRS、MDOF患儿可出现面色苍白,四肢发凉,
37、皮肤花纹,足跟毛细血管充盈时间3s,尿量减少,每天排尿次数5次或每小时少于10ml。DIC常出现在微循环障碍或者休克、MODF后,不能等有明显出血倾向才考虑DIC,要早监测早发现,早期ICU监护治疗。本规范制定依据:儿童社区获得性肺炎管理指南(2019年版)儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期)、儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志2013年11月第51卷第11期)诸福棠实用儿科学第八版儿科学教材第九版;适用范围:本规范适用于医院