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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录： 查对制度分级护理制度危急值报告制度类别全院制度医疗保健管理编号YLZLGL-1-004名称查对制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、护理部、门诊部修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的明确查对环节和程序，保证患者在就医过程中得到准确、及时、有效的诊治，避免意外伤害和损失，防止医疗差错发生。二 适用范围 全体医务人员三 主要内容定义：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。1 患者身份识别医务人员在针对具体患者个人的医疗行为和环节，包括但不限于标本采集、发药、各种注射、输血或血
2、制品、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果报告等诊疗环节，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。1.1 本院实行实名制诊疗。患者初次挂号或办理住院手续时，需提供本人有效身份证明方可办理，儿童及未携带身份证明的就诊者可提供身份证号码办理。1.1.1 门诊患者初次就诊挂号后，挂号收款处为患者建立就诊卡，就诊卡号与与患者身份信息对应。1.1.2 住院患者初次办理住院手续后生成的住院号与患者身份信息对应。1.1.3 患者的身份证号码作为
3、身份识别的唯一标识，与患者的其他就诊卡（号）绑定识别。1.1.4 患者再次就诊或入院时，医务人员可通过提供的身份证号码、就诊卡号或住院号即可查询到既往就诊信息。1.2 接诊护士应对所有住院患者、急诊患者以及门诊无名氏、意识不清、语言交流障碍和镇静期间者，使用“腕带”标识。医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号（或门、急诊号等）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。1.3医师开具处方、医嘱、
4、检查单或进行有创检查、治疗前，须反问患者姓名并核对就诊卡号或住院号或身份证号码（出生日期），以确定身份信息准确。1.4医护人员在采集标本或进行影像学检查前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”， 并核对诊断与检查项目一致性。1.5 发放药品或特殊饮食时，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡进行确认。1.6 输血或给药前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”， 并核对临床诊断与用药是否相符。2查对2.1医嘱查对制度2.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应进行患者身份识别。2.1.2医师医嘱完毕，护士应及时查对，发现错误立即通知医师修改，查对无误执行后签全名确认。应做到当日班班查对，并核对上一班医
5、嘱。2.1.3临时医嘱须记录执行时间，执行者签全名。有疑问的医嘱问清后方可执行。2.1.4为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过抢救药物的空安瓿，经两人核对无误后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。2.1.5医生重整医嘱后必须经两人核对，签全名。2.2注射、输液、服药查对制度2.2.1执行医嘱时必须严格执行“三查九对”制度。2.2.1.1三查：备药操作前查、备药操作中查、备药操作后查。2.2.1.2九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期、过敏史。2.2.2备药前应检查药品质量、标签、失效期和批号，
6、如安瓿针剂有无裂痕，瓶口有无松动、裂缝，是否超过有效期，片剂、水剂有无变色变质。若标签不清或不符合要求，不得使用。2.2.3药品备好后必须经双人核对无误方可应用。2.2.4易致过敏药物，给药前注意询问有无过敏史；过敏试验为阴性者，第一次用药时需再次观察局部情况。必要时询问饮酒史。使用毒、麻、剧、限量药物时，要反复核对。2.2.5为保证用药安全，溶解后不得放置时间过久。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。2.2.6注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，向病人解释后方可执行。2.3输血查对制度2.3.1执行医嘱时必须严格执行“三查八对一确认”制度。2.3.2三查：查血液有效
7、期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容；一确认：确认患者与配血报告单相符。2.3.3查采血日期及血液有无凝血或溶血，血瓶（血袋）有无裂痕。2.3.4双人查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。2.3.5输血前交叉配血报告必须经二人核对，确认无误后，方可输血；输血时须注意观察，保证安全。2.3.6 输血完毕，应短期保留血瓶或血袋，以备必要时送检。2.4手术查对2.4.1术前准备及接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位（左右）标识以及所带的病历资料。2.4.
8、2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、凝血试验报告、“感染九项”结果等。2.4.3查无菌包内灭菌指示卡，衡量灭菌效果，手术器械是否齐全。2.4.4严格实施三方核查制度。具体内容见手术安全核查制度（省病历书写与管理基本规范。2.4.5 凡进行体腔或深部组织手术，要在关闭体腔前核对纱布、纱垫、器械、缝针等的数目是否与术前相符，不相符者不能缝合。2.4.6手术取下的标本，应由洗手护士与手术医师核对后交于巡回护士，巡回护士再次与术者核对后在病理标本登记本上登记并签字后送检。2.4.7所有手术患者应使用“腕带”作为核对患者信息依据，严格按照身份之别规范进行身份识别。2.4.8 对使用各种手
9、术体内植入物之前，必须详细核对各种植入物内容和有效期。将外包装信息卡和标签粘贴于手术清点记录单上。2.4.9 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，术毕再清点一次，手术医师确认签字，以便交接及取出时核对。2.4.10 手术结束后，严格按照手术患者交接单内容与病房人员进行严格交接。2.5药品及特殊饮食查对2.5.1药师调配处方前，应对处方书写规范性、处方权限及用药适宜性进行审核，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。审查中草药处方时，审查有无配伍
10、禁忌及“十八反”、“十九畏”，有无需特殊注明中药用法的药品等，如发现处方有误，要及时与临床医师联系更正。2.5.2药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，并交待用法及注意事项。2.5.3药物调配发放和使用前实行双人核对，在本岗位只有1人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。2.5.4 每日查对医嘱后，按照执行单或医嘱核对病人床前饮食卡、一览牌饮食标记，核对床号、姓名及饮食种类。2.5.5 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。2.5.6 发放特殊饮食时，应
11、准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。2.6输血科2.6.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，自己复核并签名。逐步推广使用条形码进行核对。2.6.2发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。2.7检验查对2.7.1采取标本时，查对患者的身份信息、条码检查项目与收费明细、采集量和试管种类是否一致。2.7.2接收标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量，标本类型是否正确。2.7.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。2.7.4检验后，查对目的、结
12、果。2.7.5发报告时，查对患者信息、检验结果与检验目的一致性、科别、床号。2.8病理查对2.8.1接收检查申请单时，核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。2.8.2标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。2.8.3取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。2.8.4切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。2.8.5外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否计正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。2.9影像检查、特殊检查查对2.9
13、.1检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.9.2治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。2.9.3使用造影剂时应查对应查造影剂及药品名称、剂量、浓度、用法、有效期，并详细询问患者过敏史2.9.4发报告时，查对患者信息、检查结果与临床诊断一致性、科别、床号。2.10消毒供应查对2.10.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.10.2发放无菌物品时，查对名称、消毒日期及灭菌效果。2.10.3收回用过的物品时，查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。2.10.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-
14、1-005名称分级护理制度生效日期今年-01-01制定单位护理部修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。二 适用范围 全院三 主要内容定义：指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1 护理分级方法1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。1.3 临床医护人员依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的病
15、情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2 护理分级依据和护理要点2.1 特级护理2.1.1 特级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：2.1.1.1 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.1.1.2 病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者2.1.1.3 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者2.2.2 特级护理护理要点：2.2.2.1 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.2.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；2.2.2.3 根据医嘱，准确测量出入量；2.2.2.4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及
16、管路护理等，实施安全措施；2.2.2.5 保持患者的舒适和功能体位；提供护理相关的健康指导；2.2.2.6 实施床旁交接班。2.2.2.7 根据患者的生活自理能力，协助督促做好生活护理如清洁、进食、穿衣、洗头、翻身等，保持患者床单位、口腔、皮肤、头发等部位的清洁。2.2 一级护理：2.2.1 一级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：2.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；2.2.1.2 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；2.2.1.3 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.2.1.4 自理能力重度依赖的患者。2.2.2 一级护理护理要点：2.2.2.1 每小时巡视患者，观察
17、患者病情变化；2.2.2.2 根据患者病情，测量生命体征；2.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；2.2.2.4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；实施床旁交接班；2.2.2.5 提供护理相关的健康指导。2.2.2.6 根据患者的生活自理能力，协助督促做好生活护理如清洁、进食、穿衣、洗头、翻身等，保持患者床单位、口腔、皮肤、头发等部位的清洁。2.3 二级护理：2.3.1 二级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：2.3.1.1 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.3.1.2
18、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；2.3.1.3 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.3.2 二级护理护理要点：2.3.2.1 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.3.2.2 根据患者病情，测量生命体征；2.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；实施床旁交接班；2.3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；2.3.2.5 提供护理相关的健康指导。2.3.2.6 根据患者的生活自理能力，协助督促做好生活护理如清洁、进食、穿衣、洗头、翻身等，保持患者床单位、口腔、皮肤、头发等部位的清洁。2.4 三级护理：2.4.1 三级护理分级依据：病情稳定或处
19、于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理：2.4.2 三级护理护理要点：2.4.2.1 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.4.2.2 根据患者病情，测量生命体征；实施床旁交接班；2.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；2.4.2.4 提供护理相关的健康指导。3 自理能力分级 3.1 分级依据：采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。3.2 分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理
20、能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见下表）。自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他们照护无需依赖总分100分无需他人照护4 实施要求4.1 临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。4.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。四 附件1 Barthel指数评定量表Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕1050
21、8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。 类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-006名称危急值报告制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的规范危急值的报告程序，使临床能够及时掌握患者病情变化，避免医疗事故的发生，保证患者安全。二 适用范围 全院各科室。三 主要内容：定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。1危急值：是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护
22、人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。2 “危急值”项目及报告范围2.1医学影像科“危急值”项目及报告范围2.1.1中枢神经系统2.1.1.1 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。2.1.1.2 硬膜下、外血肿急性期。2.1.1.3脑疝、急性脑积水。2.1.1.4 颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。2.1.2 脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。2.1.3呼吸系统2.1.3.1气管、支气管异物。2.1.3.2气管插管过深进入支气管。2.1.3.3液气胸、尤其是张力性
23、气胸(压缩比50%）。2.1.3.4肺栓塞、肺梗死。2.1.3.5新生儿肺透明膜病（以上）。2.1.3.6双肺弥漫性肺水肿、肺栓塞、肺出血。2.1.4循环系统2.1.4.1心包填塞、纵隔摆动。2.1.4.2心脏破裂、纵隔血管破裂及出血。2.1.4.3急性主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动静脉血栓、急性假性动脉瘤、大的真性动脉瘤。2.1.5消化系统2.1.5.1食管异物2.1.5.2新生儿坏死性小肠结肠炎。2.1.5.3消化道穿孔、急性肠梗阻。2.1.5.4急性出血坏死性胰腺炎。2.1.5.5急性胆道梗阻。2.1.5.6肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血。2.1.6五官急症2.1.6.1眼眶或眼球内异物。2
24、.1.6.2眼球破裂。2.1.6.3颌面部、颅底骨折。2.2 超声科“危急值”项目及报告范围2.2.1 中晚孕期脐动脉血流频谱示舒张期反向血流2.2.2 完全性前置胎盘合并大出血2.2.3 胎盘早剥2.2.4 晚期妊娠胎心率180次/分或3.5活化部分凝血活酶时间 APTT-100秒纤维蛋白原 FIB1.0 g/L8 g/L纤维蛋白原 FIB（孕产妇）1.5 g/L8 g/L血液酸碱度 PH7.257.55动脉血二氧化碳分压PCO220 mmHg70 mmHg动脉血氧分压 PO245 mmHg-血培养、骨髓、脑脊液培养；大便沙门菌或志贺菌、霍乱弧菌-阳性2危急值确定与更新：2.1确定：由医务科
25、负责组织检验科、输血科、生殖医学实验室、超声医学科、医学影像科、功能检查科、临床科室等负责人和相关专家共同讨论确定本院危急值项目、阈值以及报告流程，报分管院长审批后OA公示。2.2更新：各相关科室每年对危急值项目进行总结评价，结合临床救治效果，进行项目增减和阈值调整，汇总至医务科，更新危急值目录。3危急值报告程序3.1发现危急值：操作人员发现危急值后，立即确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，检测试剂是否有效，操作是否正确，仪器传输是否有误。并决定是否复查。3.2危急值通知：在确认仪器设备及检查（验）过程各环节无异常的情况下，操作人员应立即将检查（验）结果发出，同时电话通知送
26、检科室医护人员，并规范记录危急值情况。3.3危急值处置：3.3.1对于需要复查的危急值项目，检查科室操作人员立即进行复查，并将复查结果再次通知送检科室。3.3.2病区危急值处理3.3.2.1病区医护人员接到危急值报告电话后，回读确认，如实规范记录，及时将结果报告主管或值班医生。3.3.2.2主管或值班医生接报告后，立即结合临床情况查看病人，同时汇报上级医师，需要处置时采取相应措施，6小时内书写危急值病程记录，将危急值项目、原因及处置措施、效果评价记录在病程中，预后告知患者和（或）家属。3.3.2.3危急值处理后，注意根据病情变化，及时复查；临床和医技科室及时沟通相关信息。3.3.2.4需讨论、
27、会诊者，及时通知上级医师、科主任，必要时通知医务科。3.3.3门、急诊患者在门诊检查时出现危急值并确认，检查科室立即通知首诊医师，并告知患者或家属及时就诊。医技科室同门诊首诊医师做好沟通后，由医护人员护送至相应科室，给予处理措施并记录；联系不上患者时，应向门诊部报告，请求门诊部协助寻找患者，并做好相应登记。3.3.4医师若发现危急值与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。4 POCT危急值处置程序：4.1 POCT监测人员应立即通知主管或值班医师，如实记录危急值情况及通知时间。4.2医师接到危急值通知后，立即结合临床情况迅速采取相应措施，在6小时内将危急值项目、结果、处置措施等记录在病程记录。5监管5.1各医技科室、临床科室负责人和护士长负责本科室危急值报告和处置的日常监管。5.2医务科每月对全院危急值报告和处置程序执行情况实施监管。