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1、医疗机构制度管理制度制定方法专家共识2023版医院制度管理制度量化考核表制度标准模板医院制度建设管理办法资料汇编（word版可编辑33页）目录：医疗机构制度管理制度)制定方法专家共识(2023年版)原文医院制度管理制度量化考核表2023新标准修订版制度标准模板附件：市某医院制度建设管理办法（2023新标准修订版）附件：市某医院制度需求识别与征求意见单附件：制度编写格式规定附件：制度执行情况检查计划及制度培训计划表附件：制度履历表附件：制度审核单1附件：制度审核单2附件：制度检查(制度评审)报告单附件：文件审查修改控制页(医疗机构制度管理制度)制定方法专家共识(2023年版)一、背景和目的中华人
2、民共和国基本医疗卫生与健康促进法国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见要求建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化。2022年版三级医院评审标准(一百三十九)条要求根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。制度是规范医院员工和医务人员的行为的重要手段和评价依据，全院统一的制度管理流程有助于完善医院及各部门、科室制度建设，提升制度有效性，形成医院特有的制度文化。通过医院制度管理制度的制定，有助于帮助员工理解制度的产生过程、制度的共性特征，促进制度的规范应用。本共识
3、在原2018年、2020年和2023年全国医疗质量管理骨干高质量发展暨全国医务、质管处(科)长能力提升班上联合百余家医疗机构共同制/修订的基础上，经国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究专家智库部分专家讨论形成共识。二、内容文件编号XXY-XXK-ZD-0001-03-B-2023文件名称医院制度管理制度使用范围全院制定部门起草修订或核对人内审人1.目的为规范医院各项工作，顺应精细化、同质化的管理要求和工作落实，拟规范*医院制度建设的管理，特制定医院制度管理制度。2.参考文件2.1国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准(2022年版及其实施细则的通知(国卫医政发2022)31号)2.2
4、ISO9004：2008标准。2.3其他文件： *3.名词定义3.1制度：要求相关员工共同遵守的准则，凡医院内的涉及不同员工落实执行的流程，均可用制度来保证员工行为的同质化。3.2制度管理制度：即管理制度的制度，是指为规范医院各类制度的起草、会签、审批试行、公(发)布、培训、执行、监管、修订和废止等制度建设内容而统一规定的工作流程。3.3制度命名：为便于规范制度管理，对制度命名作如下规定：3.3.1*管理制度：凡对*工作内容进行管理的制度，可称为*管理制度，实际是对*进行管理的制度，如交接班管理制度、会诊管理制度。3.3.2*工作制度：凡各种组织开展工作的流程，可称为*工作制度，实际是组织开展
5、工作的标准流程，如委员会工作制度、质量管理小组工作制度。3.4部门：指列入医院部门序列中的所有组织机构，包括行政后勤科室(含各级委员会和组织)、临床医技科室、护理单元、实验室等。3.5起草：凡是新制定的制度，从无到有的过程为起草，须指定制度起草人。3.6修订：对已有制度进行评估，作任何修改，则为修订，须指定制度修订人。3.7核对：对已有制度进行评估，不作任何修改，则为核对，须指定制度核对人。3.8内审：制度起草、修订或核对部门应指定制度内审人对制度内容的合法合规合理性和适用范围等进行内审，一般为部门负责人。3.9会签：涉及其他部门职责范围的制度，应有相应部门的审核，建议建立书面、会议函邮、信息
6、化办公流程等会签形式，便于制度内容沟通与交流。3.10审批：由部门负责人提请相关委员会或组织、医院院长办公会，党委会、团委会等进行审批，或通过相关部门审批，批准后签发生效。3.11文件编码：医院所有制度应有统一的文件编码，编码应包括部门、制度类型、制度序号、版本号、版本状态和制度产生年份等，建议包括医院简称。3.12版本状态：根据制度版本的有效性分为A(讨论稿)、B(暂行稿)、C(实施稿)。3.13落实：制度主管部门为了某项制度的实施而采取的措施(包括培训和监管)。3.14执行：制度所涉及范围的科室或员工根据该项制度而采取的行动.3.15复核：根据制度落实、执行情况，定期开展制度内容的复核，包
7、括核对(不做修改)或修订(剔除不合理的内容，并增加或完善符合实际的内容)。3.16制度主管部门：凡负责制度起草、修订、核对、培训、落实(执行)、监管、评估的部门即为制度主管部门。3.17制度管理部门：是指被医院指定，负责管理全院所有制度建设的部门。4.内容4.1制度制定原则4.1.1制度制定应符合国家法律、行业法规、标准以及医院使命、核心价值观、愿景及发展目标等。4.1.2制度内容应简明扼要，便于阅读、理解，避免产生歧义，工作流程通畅、可执行性强、权责清晰。4.1.3制度格式符合医院文稿管理统一格式、规范和编码的要求。4.1.4定期(间隔不超过三年)进行全院范围内制度修订工作，或根据行业或实际
8、工作需要随时修订。4.2制度制定权责与工作流程4.2.1制度出台4.2.1.1起草：根据国家法律、行业法规要求，结合医院实际情况，经部门负责人同意后可起草仅限本部门职责范围内制度，部门负责人应指定制度起草人、内审人，起草人负责起草制度内容、编制文件编码、套用标准文稿格式，内审人应对制度内容的合法合规合理性、可执行性负责，并确定制度适用范围(供参考)。4.2.1.1.1全院员工、全院中层、党务、团务、工会等。4.2.1.1.2多部门：行政、后勤、临床1(设置住院病区的临床科室)、临床2(未设置住院病区的临床科室)、医技、护理或明确指定具体多部门名称。4.2.1.1.3单部门：单个部门名称。4.2
9、.1.2会签：凡制度落实涉及其他行政职能部门的制度，应有会签流程或举行会议讨论，并有会签记录或会议记录；会签、会议完成后由制度主管部门整合会签、会议意见形成文稿并交相关部门签字确认，由制度主管部门保存。4.2.1.3批示：凡由行政职能部门起草并涉及其他部门落实与执行的制度应请示分管院领导意见，并修改完善。4.2.1.4形式审查：由制度管理部门审查文稿格式与编码的规范性，并备案。4.2.1.5征求意见：凡制度执行涉及其他部门的制度由起草部门在医院信息平台公开征求意见，时问原则上不超过一周，并通知相关部门及员工。同时，应选择部分制度执行科室进行定向征求意见，并整合各方意见。4.2.1.6审批：4.
10、2.1.6.1仅涉及本部门的制度经本部门集体讨论后由部门负责人批准。4.2.1.6.2涉及其他部门的制度由各相关委员会或组织审核并批准。无法归口的部分行政管理制度由制度主管部门提出，由分管院领导指定部门或委员会(组织)进行批准。4.2.1.6.3超出医院单个委员会权责范围的制度，或涉及医院认为重要的制度由医院党委会、院长办公会审核并批准。4.2.1.6.4涉及职代会权责的制度应由职代会审核并批准。4.2.1.7试行：新版制度应设置试行稿，设置试行期三个月，期满由制度主管部门对制度内容按照制度制定原则进行评估，必要时可修改，修改痕迹应保留；三个月后按原审批流程批。4.2.1.8公(发)布：医院定
11、期修订的制度合订本采用纸质版本和电子版本公(发)布，非统一时间制定的制度，批准时仅发布电子版本，必要时发纸质单行本。医院指定由制度管理部门在医院信息平台统一发布，并设置统一的查询路径便于员工查询和学习。4.2.2制度落实4.2.2.1培训落实：由制度主管部门根据制度内容制定培训计划，包括培训方式、培训要求和内容(应知应会)、培训材料和培训考核，可采用线上或线下、集中或自主、书面或实操等多种形式，旨在促进相关员工掌握制度内容。4.2.2.2执行监管：制度主管部门应制定本项制度的落实执行监管计划，对制度落实执行情况进行监管，监管频度可根据制度落实情况而定，对监管结果应及时分析反馈，形成分析小结，每
12、个制度每年至少有一个落实监管分析小结，最终形成常态化的监管机制。4.2.2.3汇总分析：医院制度管理部门负责量化评估各部门的制度落实监管分析工作，并形成全院性的制度监管分析报告提交至医院相关委员会。4.2.3制度修订4.2.3.1全院性制度应定期(每三年)修订一次，必要时根据医院实际情况可提前或推后，由医院制度管理部门经医院同意后启动全院性制度修订工作。4.2.3.2各部门应定期对本部门已公(发)布且执行的所有制度进行评估，明确制度的必要性、适用范围和可执行性，做出保留、修改、废止等决定，并落实具体修订人或核对人，并由指定的内审人复核。4.2.3.3根据行业要求、制度执行监管评估和相关员工反馈
13、意见，制度主管部门可随时启动制度的修订工作。4.2.4制度效期4.2.4.1任何制度正式实施后，除有特殊规定的制度外，其他制度有效期视为长期，不作具体规定，以制度最新版本作为有效版本。4.2.5制度废止4.2.5.1根据国家法律、行业法规要求和医院实际情况，如果制度主管部门评估该制度应当废止，由制度主管部门起草废止申请，按原审批流程批准废止，并报医院制度管理部门备案公示，并及时撤销医院信息平台上该废止制度，防止员工误用。4.2.6制度解释4.2.6.1所有制度内容由制度主管部门负责解释。附制度考核要素医院制度管理制度量化考核表序号1医院有指定的部门负责全院范围的制度管理医院应当有统一的制度管理
14、部门，负责全院同质化的制度建设2制度有统一的编码，统一发布每个制度均有独立、可识别的文件编号，有统一发布和学习的平台文件编号，全院统一，便于存档及查询3制度修订有全院统一的流程提供流程图4全院制度有定期修订的规定明确规定了全院统一的制度修订期限制度建设应当持续改进，根据医院各项工作需要，定期修订，不排除个别制度临时修订5各制度应有落地的部门落地部门负责制度的起草、修订、核对、培训、落实(执行)、监管、评估事宜根据需要，落地部门负责制度修订的相关职责6制度审批有明确规定的委员会或组织任何制度均有明确的审批组织审批是代表制度的权威性7任何制度有明确的适用范围任何制度均有明确的执行人(部门)8制度出
15、台同时备有本制度落实的培训计划培训计划应当落地有实效9制度出台同时有落实制度的应知应会便于员工掌握10有本制度落实的流程图明确员工职责相关具体事项，尽可能减少员工负担。11制度包括多部门和单部门两种科室内部制度也应当纳入制度管理建设12制度落实有明确的量化考核表提供量化考核表审批委员会（组织）： 签发人： 签发时间： 2023年修订版制度标准模板文件编号XXY-XXK-ZD-0001-03-B-2023文件名称医院制度管理制度使用范围全院制定部门起草修订或核对人内审人1.目的目的2.参考文件2.12.2 2.3其他文件： *3.名词定义3.13.24.内容4.1制定原则4.1.14.1.24.
16、1.34.1.44.2权责与工作流程4.2.4效期4.2.4.14.2.5废止4.2.5.14.2.6解释4.2.6.1制度由负责解释。附制度流程图（注：该流程图为图片格式 ）市某医院制度建设管理办法（2023新标准修订版）第一章 总 则第一条 为配合市某医院建立简捷、实用、高效、统一的制度管理体系，实现市某医院制度建设的系统化、一体化、流程化、表单化、信息化，规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用、培训和管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，依据医疗机构制度管理制度制定方法专家共识（2023年版）制定此规定。第二条 本办法之制度建设管理是指对各类制度的起草、制定、审核、批准、发布、修订、
17、更新、作废等各环节进行统一规范,适用于医院制度以及流程。第二章 制度分类及部室职责第三条 本办法之制度分为组织管理制度、专业管理制度、技术规范流程三类，各类制度实行市某医院专业管理部门归口管理。其中组织管理制度是规范组织行为的管理制度，包括市某医院委员会章程、机构设置、职责划分、岗位设置等方面的制度；专业管理制度是关于规范各专业管理部门各项专业职能的制度；除此之外的划归为技术规范，技术规范是阐明和确定技术要求方面的规定，包括各种疾病和技术的诊疗技术规范、诊疗指南、操作流程等方面的标准、规程等。制度编制、修订管理归口由行政办公室统一管理,专业管理如下（包含但不限于以下部门及制度）：1、医疗、医技
18、质量与安全管理等相关制度由医务部负责；2、护理质量与安全管理等相关制度由护理部负责；3、医院感染质量与安全管理等相关制度由院感办负责；4、药学质量与安全管理等相关制度由药学部负责；5、门诊质量与安全管理等相关制度由门诊部负责；6、科研教学质量与安全管理等相关制度由科教科负责；7、保健质量与安全管理等相关制度由保健部负责；8、医保质量与安全管理等相关制度由医保办负责；9、文件管理、公章管理、车辆管理、会务管理、办公财物管理、档案管理行政相关制度由办公室负责；10、采购管理、库存管理、入库及出库管理、供应商管理等采购相关制度，医疗装备和安全使用（检修、培训、不良事件事故）、安全管理、调度管理等相关
19、制度，环境卫生管理、消防安全保卫、物资节能降耗管理等由后勤保障部负责；11、招聘管理、培训管理、考勤管理、劳动合同管理、劳动保护管理、工伤事故处理办法等人力资源相关制度由人力资源部负责；12、绩效管理、预算管理、成本控制管理、审计等财务相关专业制度由财务部负责；13、医德医风、廉政建设、优质服务等相关专业制度由纪检监察室负责；14、党群质量与安全管理等相关制度由党群部负责；15、各科室内部规章制度、流程和岗位说明书、临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本规定的“制度”范围。第四条 根据制度内容，一个完整的可操作的制度应包含三部分内容：1、制度基本内容：制度制定的目的、适用范围、
20、制度正文约束条例、考核条例。2、制度操作流程：依据基本内容绘制出制度操作的流程图，通常可用VISIO编制。3、制度操作表单：依据制度基本内容与操作流程所涉及的表单，通常可用WORD、EXCEL绘制。根据管理活动的特点、性质及其范围大小等，管理制度的文体基本上可分为以下几种：1、章程：是指严格依据国家法律法规要求，规范市某医院行为和治理结构等方面的管理制度。2、条例：是规范某一类对象、某一系统(过程)、某一系列活动的综合性管理制度。3、职责：是针对“工作”这一特定对象制定的管理制度，包括各管理层次、各级、各类岗位职责与相关的工作描述。4、守则：是确定员工行为规范方面的管理制度。5、办法：是确定某
21、一方面或特定管理对象、过程、活动的方法和要求的管理制度。6、制度：是规范某一方面医疗、管理活动行为准则的管理制度。7、规定：是确定特定对象、过程、活动规范、准则方面的管理制度。8、细则：是为实施制度、规定、守则、办法而制定的更为具体的管理制度。另外，按照市某医院相关专业管理部门的专业要求确定“技术规范”的名称。第五条 市某医院制度建设的管理部门为行政办公室，主要职责是：负责制度体系建设及管理工作；根据工作需要负责向各管理部门提出制度编写要求；负责制度的初审与会审管理工作；负责制度起草部门编写制度的指导工作、流程编制的辅导与完善工作、培训情况检查、落实情况检查、执行效果评价；负责统筹制定制度优化
22、方案，并负责逐项督导落实；配合我院制度建设的各项工作；负责有效制度清单的整理等。第六条 市某医院的制度责任部门即我院制度的编制及督导执行部门为我院各专业管理部门。各专业管理部门负责我院制度的制定及督导执行（包括调研、起草、征求意见、编写培训教案及培训计划并进行授课、编制制度检查计划、执行情况的检查与意见反馈、申请修订等）。第七条 制度的责任部门必须对每一项制度确定制度责任人，责任人的主要职责是：对负责的制度进行培训、检查制度执行情况、建立制度档案(包括制度建设各个环节的内容)等。第八条 制度责任人的确定及变更。新出台制度的责任人一般应为制度的起草人；在本管理制度下发前的制度责任人由各部门领导指
23、定责任人；制度责任人工作发生异动时，由部门领导及时重新指定制度责任人。制度责任人工作发生异动时，必须到制度建设管理人员处确认制度档案交接情况，否则行政办公室在组织制度评审时，将对无制度责任人的进行考核。第九条 办公室负责文件审批、文件编号、打印下发、整理建档等。第十条 行政办公室负责按照培训工作相关要求组织实施制度培训，达到培训效果。第十一条 本办法所指流程就是指做事情的顺序，业务流程是指为了实现特定的目的，利用多部门或单位之间的合作共同完成的工作过程。第三章 制度的起草、制定、审核、批准、发布、修订、更新和作废第十二条 制度编制（起草、制定、审核、批准、发布）的流程(见附件一)。专业管理部门
24、对制度编制需求进行识别与确认专业管理部门起草初稿专业管理部门组织与制度相关部门进行研讨并征求意见(包括我院对口专业部门的意见)专业管理部门根据制度的重要程度组织会审或会签经主管领导审批行政办公室制度建设管理人员初审市某医院院长审批后以红头文件下发或经OA发布（审批时须附制度需求识别与征求意见单、制度审核单、制度定稿及文件审批单）。1、制度编制需求的识别与确认。全面分析和识别制度编制的需求，了解本部门有关职责、国家相关规定、我院目前相关制度建设和执行情况，特别要找准存在的问题，并参考其他医院同类制度，填写制度需求识别与征求意见单(见附件二)。2、征求意见。制度在初稿编制完成后，都必须在我院相关单
25、位范围内征求意见(制度需求识别与征求意见单见附件二)，反馈意见必须由各单位主管领导签字。3、前期研讨。若为了工作方便，提高效率，可以组织与制度相关部门进行研讨，以会议纪要的形式确认研讨结果，而不再另行征求意见(“会议纪要”可代替“制度需求识别与征求意见单”)。4、制度初审。初审的内容包括：采纳反馈意见情况；与其他专业制度的衔接情况；制度重要程度的判定是否正确；制度编写格式(见附件四)是否规范；有无相应的流程与表单；有无检查计划和培训计划表(见附件五)；有无制度需求识别与征求意见单(或相应会议纪要)；有无制度履历表(见附件六，首次编制不需要)等方面。行政办公室制度审核人员要形成书面的审核意见，填
26、写制度审核单(见附件七)，并随同制度文本一起按下列方式提交我院审定：(1)经行政办公室初审确认为“很重要”的制度须在院长办公会上进行审定。(2)确认为“重要”的制度在院长办公例会上审定。(3)确认为“一般”的制度可在院长办公例会上审定或组织相关的专业部门进行会签(需进行会签的部门由编制制度的专业部门提出)。凡未征求意见或行政办公室初审的制度，不得提交院领导审定或会签。5、 批准、发布。“很重要”和“重要”的制度须由市某医院院长审核批准后以红头文件下发或经OA发布；属于“一般”的制度由主管领导审核批准后下发。 第十三条 制度的修订 （1）医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时
27、修订相应的制度流程； （2）制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。 （3）出现下列情形之一的，归口部门应当及时修订相关制度，如未及时修订，上级管理部门可以责成归口部门实施。 管理机制发生较大调整的； 部门管理职能或者管理架构发生较大调整的； 经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减； 诊疗过程或管理出现漏洞。 （4）制度的修订流程(见附件一)：编制制度的专业管理部门提出制度修订的书面申请或建议行政办公室审核提交市某医院例会审定执行制度编制流程。第十四条 制度的废止流程(见附件一)1、对原制度进行修订后，原制度废止。2、对不能适应现实状况要求的制度进行废止，按如下流程进行：
28、制度编制部门（制度责任部门）提出制度废止的书面申请，并填写制度需求识别与征求意见单行政办公室审核提交院长办公会或院办公例会审定决定是否废止。第四章 制度的督导执行第十五条 制度的贯彻：我院制度下发一周之内，各相关专业管理部门要组织相关人员学习，对要制定具体的实施细则的，需在15个工作日内完成，下发一周内，各相关单位要组织相关人员进行学习贯彻。第十六条 制度的培训：制度下发前，制度责任人要编写制度培训教案和培训计划，填写制度培训计划单（见附件五），并提交到行政办公室，在制度下发的15天内，行政办公室牵头会同制度责任部门对相关人员进行培训。第十七条 制度的执行：各级管理制度必须严格执行，各部门检查
29、管理制度在医院执行情况时，每一个环节都必须有检查执行情况的原始记录，且记录一定要真实、全面，要留下管理的“痕迹”，以作为检查、督导和明确责任的依据。第十八条 制度执行中特殊情况的处理1、制度执行过程中，如果认为制度脱离实际难以落实时，要及时与制度起草部门或行政办公室书面沟通，如无异议就要对制度在本部门的落实负责。2、制度执行过程中，如果发现重大情况确实不能按制度执行的，制度的执行部门或相关部门必须履行请示报批程序，经制度责任人同意后方可灵活处理，并要对此过程存档备查。第十九条 制度落实的督导检查1、制度下发时，应附一年内制度执行情况的检查计划:制度下发执行的前三个月，制度责任人对各相关单位执行
30、制度情况每月都要进行全面检查；制度下发三个月后，起草部门对制度的落实情况每三个月至少检查一次,每次检查都要填写制度检查(制度评审)报告单(见附件八)或形成书面报告交给制度管理部门制度建设人员。2、制度检查主要内容：制度是否得到严格贯彻执行，制度本身存在什么问题。第五章 制度的评审第二十条 定期评审：每年十二月初，行政办公室根据医院工作安排，组织我院各专业管理部门或召开职工代表大会及中层领导会议，组织对我院的重要制度及流程进行一次评审，必要时报上级管理部门备案。并将评审结果填入制度检查(制度评审)报告单(见附件八)。第二十一条 不定期评审：发生下列情况时，行政办公室应适时组织我院制度体系或有关制
31、度的评审活动。1、国家宏观经济政策调整、重要法律法规实施、竞争对手的竞争态势发生变化等影响我院医疗环境改变时。2、我院资源配置、目标方向和领域、组织机构等发生重大变化时。3、我院对本院的经营、管理策略进行重大调整时。4、其他改变我院外部或内部经营条件的事项发生时。第二十二条 制度评审结果的运用1、识别并确定我院制度建设的需求。确定我院有关制度的培训、起草、制定、审核、批准、发布、修订、更新和作废等事项；确定我院制度管理改进创新的空间和实施措施。2、编制市某医院制度管理与建设的评价报告。行政办公室在每年的12月底，应根据制度定期和不定期的评审结果，结合制度日常检查和有关数据与信息的情况，编制市某
32、医院制度管理和建设的综合评价报告，并提交院长。3、将制度评审的结果作为我院各部门进行年终评比的主要依据。第六章 制度的存档管理第二十三条 各部门要指定专人负责制度的存档管理工作，要求用专门的档案盒（袋）存放各类制度。第二十四条 每项制度应体现管理“痕迹”，每项制度的档案应包括以下基本内容：制 度编制过程1制度需求识别与征求意见单2制度初稿3规范审核单4经过会议研究讨论的会议纪要（若进行会签的，复印会签页）5红头文件（OA上要打印一份）宣传贯彻6下发1月内组织培训的记录检查执行过 程7制度下发后前3月每月1份执行检查报告8制度下发3个月后，每3个月1份执行检查报告修订过程9提出制度修改申请（建议
33、）单10重复1-8项内容第七章 附 则第二十五条 市某医院的制度及制度建设档案属于我院内部资料，未经我院领导同意严禁向外提供。否则，按照员工奖惩条例的处罚规定，除要求返还资料弥补我院损失外还将给予行政“开除”处分。第二十六条 本办法的附件有：附件一：制度管理流程附件二：制度需求识别与征求意见单附件三：制度重要程度的判定附件四：制度编写格式规定附件五：制度执行情况检查计划和培训计划表附件六：制度履历表。附件七：制度审核单附件八：制度检查（制度评审）报告单附件九：文件审查修改控制页第二十七条 所有拟下发的制度都需注明贯彻的对象，本办法需贯彻到我院所有职能部室人员。第二十八条 所有制度的解释权均归制
34、度制定部门，本办法由我院行政办公室负责解释，培训、修订亦由行政办公室负责。第二十九条 本办法自下发之日起执行。制度管理流程 图片格式 编号： -001B01A0市某医院制度需求识别与征求意见单 编号： -001B02A0 制度名称及编号编制部门首次编制是 否 （制度修改第 次换版编制，日期： 年 月第 次修订编制，日期： 年 月制度废止是 否 （制度重要性的识别结果：很重要 重要 一般 （ 制度需求识别编制及修订需求识别1、履行部门职责的需要 ( )2、满足国家有关法律法规的要求 ( )3、加强或完善 专业管理的需要 ( )4、原有制度已经不适应管理的要求 ( )5、原制度一次修改在10处以上
35、 ( )6、制度某一条累计修改在5次以上 ( )7、修订的主要条款： 需求识别说明：废止需求识别废止原因：征求意见或相关领导会签被征求意见单位： 反馈时限：反馈意见(可另附材料)：单位主管领导签字： 时间： 年 月 日制度重要程度的判定1、制度重要程度的分类及其判定依据制度按其重要程度可分为很重要、重要和一般三类，判定制度重要程度的依据是：判 断 项 目很重要重 要一 般发挥作用的范围全局性综合性局部性对过程(流程)的增值作用很 大大较 大对市某医院经营和医疗活动的影响很 大大较 大在市某医院制度体系中的地位基础性结构性支持性所管理控制的资源重要程度很重要重 要较重要2、制度重要程度的识别确认
36、：制度的重要程度先由各专业部门识别，最后由行政办公室审核确认。3、制度重要程度分类的用途：行政办公室依据审核确认后的制度重要程度，确定是在院长办公会或例会上审定，还是组织专业会议审定，或者进行会签。4、制度重要程度的范例：制 度 名 称重要程度制度建设管理办法很重要员工亲属工作回避制度重要文书管理制度一般市某医院邮箱和办公自动化管理办法一般制度编写格式规定1、管理制度名称的确定。管理制度一般由“单位名称(全称)+管理的对象、过程、活动名称+制度文体名称”构成，如“市某医院制度建设管理办法”。2、制度编写的内容要求。(1)制度的第一章为总则。总则的内容应包括：制度的目的、适用范围、有关术语的定义
37、、职责分工等内容。(2)制度的最后一章是附则，附则的内容应包括：该制度实施的有关要求；与该制度相关的其它专业管理制度、流程、表单名称;该制度的附件，与相关制度的关系等内容。(3)制度的中间章节，用来规定制度的步骤、方法以及管理要求等主体内容。3、制度编写的格式要求。(1)制度正文按照章、节、条、款、目的格式编写。正文的章、节、条用“第章”、“第节”、“第条”分别表示，其中正文的“条”不分章、节，采用连续顺序号表示；正文的“条”下设“款”，款下设“目”，“款”、“目”分别用阿拉伯数字“1、2、3”和“(1)、(2)、(3)”表示；“目”下用阿拉伯数字“、”表示；再往后可以用英文字母“a、b、c”
38、等表示。(2)页面设置。所有制度均用A4纸纵向编制，不分栏，不设页码；上、下页边距分别为3.4厘米、2.4厘米，左、右页边距分别为3厘米、2.6厘米；正文行间距一般为1.5倍行间距。(3)字体及字号。页眉文字为标准仿宋5号字。制度首页表头的“市某医院名称”、“制度名称”、“编制部门”用4号黑体字，表头的其它部分用小4号标准仿宋字体。正文“章、节、条”的顺序号用4号黑体字加粗，正文的其他部分一律用4号标准仿宋字体；“附件”用4号宋体加粗。制度中的附件（主要包括流程和表单）可根据实际需要选择合适的字号，标题用宋体，其它文字用标准仿宋字体。(4)制度正文的每个段落，首行缩进两个字符；“第章”、“第条
39、”后面空一个字符；“总则”和“附则”的两字之间均空一个字符；“附件”在页面左端顶部顶格写，不空字符；“章、节”的标题以及表单、流程均居于页面中间，其它文字两端对齐。4、制度、流程、表单的编号方法。专业管理制度、组织管理制度及其流程、表单的编号，采用汉语拼音字母、阿拉伯数字、英文字母统一进行编制，分为四部分，具体编号方法分别规定如下：修改码：用阿拉伯数字0、1、2、3表示版本号：用大写英文字母A、B、C表示制度顺序号：按编制顺序用三位阿拉伯数字表示001文件类别代码：ZD专业（组织）管理代码：用两位规定的汉语拼音缩写表示ZG例：市某医院制度建设管理办法的编号： -001A0 V (1)制度的编号
40、方法 L V (2)制度的流程编号方法修改码；用阿拉伯数字0、1、2、3表示版本号：用大写英文字母A、B、C表示流程顺序号：用两位阿拉伯数字表示01流程编号：用汉语拼音“L”表示制度顺序号：按编制顺序用三位阿拉伯数字表示类别：LC专业（组织）管理代码：用两位规定的汉语拼音缩写表示 例：市某医院制度建设管理办法的制度管理流程编号： B V (3)制度的表单编号方法市某医院制度建设管理办法的制度识别需求与征求意见单编号： -001B01A0修改码；用阿拉伯数字0、1、2、3表示版本号：用大写英文字母A、B、C表示表单顺序号：用两位阿拉伯数字表示表单编号：用汉语拼音“B”表示制度顺序号：按编制顺序用
41、三位阿拉伯数字表示类别：BD专业（组织）管理代码：用两位规定的汉语拼音缩写表示5、制度编号的调整。制度每一次修订均要调整编号。原制度一次修订在10处以上或者制度某一条款累计修订5次以上时，原制度需换版，并更改版号；其他修改，只需调整修改码。6、市某医院、专业管理、组织管理代码市某医院名称代码专业管理方面的名称代码专业管理方面的名称代码027-6人力资源管理RZ护理管理HL行政办公管理XZ 院感办YG财务管理CW设备管理SB质管办管理ZG安全管理AQ 医疗管理YL药学管理YX7、制度流程图绘制的要求(1)专业管理制度及组织管理制度流程图，采用图形符号和“二维”坐标的方式进行绘制。(2)图形符号，
42、应使用WORD、EXCEL、PPT中“自选图形中流程图和连接线”符号，或使用visio规定的符号。(3)“二维”坐标，应按制度中规定的管理活动(工作)的步骤和责任者(部门或岗位)建立。(4)流程图绘制的要求。严格依据制度中规定的职责、管理活动(工作)步骤和逻辑关系，用最简明的图形描述。对有时限要求的工作，应在相关图形连线上,用d(表示工作日)、h(表示工作小时)注明。对于“判断”事项，必须要表达明确的意思，并在 “判断”连线上，用“Y”(“同意”或“是”)和“N”(“不是”或“不同意”)表示。(5)流程图常用符号规定过程文档多文档决策准备终止8、制度汇编的要求(1)汇编的封面：内容依次分别是“
43、市某医院年度”（宋体2号横向居中）、“制度汇编”（宋体初号加粗，每个字占一行，纵向居中）、“编制时间”和“编制部门”（两者为宋体小三，横向居中，并排排列，中间空两字），行间距可依美观程度自行确定。(2)汇编的目录：内容包括“目录”和“制度名称”，“制度名称”按“序号（阿拉伯数字）-页码”的格式编制，页码右端对齐。(3)具体制度的汇编：按本附件“3、制度编写的格式要求”编制。制度执行情况检查计划及制度培训计划表 编号： -001B03A0制度责任人制度执行情况检查计划检查时间检 查 内 容制度下发次月1、是否出台实施细则(若需制定)；2、制度出台是否按流程进行；3、制度档案建设情况；4、相关处室人员对出台制度的掌握情