昆明市长期护理保险居家护理机构上门服务确认单.xlsx

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1、附件7昆昆明明市市长长期期护护理理保保险险居居家家护护理理机机构构上上门门服服务务确确认认单单长期护理保险服务计划编号:_ 服务确认单编号:_参参保保人人信信息息姓名:_年龄:_性别:_失能等级:_ 地址:昆明市_区/县/市_街道_家庭联系人姓名:_与参保人关系:_联系电话:_服服务务人人员员信信息息服务人员姓名:_ID:_联系电话:_服服务务分分类类服服务务项项目目基基础础生生活活护护理理 头面部清洁、梳理-20;手、足部清洁-30;指/趾甲护理-30;皮肤护理(除头面部、手、足)-20;口腔清洁-30;洗头-30;会阴护理-20;进食/水护理及指导-30;温水擦浴-60;沐浴/洗浴护理-6

2、0;协助更衣及指导-30;整理床单位-20;更换寝褥(长期卧床者)-20;床上使用便器-30;排泄护理-30;非非治治疗疗性性护护理理 协助床上移动-30;协助床下移动-30;人工肛门便袋护理-30;留置尿管的护理-20;人工取便-30;失禁护理-30;协助翻身叩背排痰-30;药物管理及药物喂服-20;生命体征监测-20;安全护理-30功功能能维维护护 生活自理能力训练-60;移动训练指导-60;认知能力训练指导-60;肢体功能训练指导-60;服服务务评评价价服务态度 很好;好;一般;差服务质量 很好;好;一般;差服服务务日日期期服务时间 计划服务项目是否按计划执行实际服务项目原因服务态度服务

3、质量参保人(或家属)签字昆昆明明市市长长期期护护理理保保险险居居家家护护理理机机构构上上门门服服务务确确认认单单长期护理保险服务计划编号:_ 服务确认单编号:_参参保保人人信信息息姓名:_ 年龄:_ 性别:_ 失能等级:重度失能 级 地址:昆明市_区/县/市_街道_家庭联系人姓名:_ 与参保人关系:_ 联系电话:_服服务务人人员员信信息息 服务人员姓名:_ ID:_ 联系电话:_服服务务分分类类服服务务项项目目基基础础生生活活护护理理 头面部清洁、梳理-20;手、足部清洁-30;指/趾甲护理-30;皮肤护理(除头面部、手、足)-20;口腔清洁-30;洗头-30;会阴护理-20;进食/水护理及指

4、导-30;温水擦浴-60;沐浴/洗浴护理-60;协助更衣及指导-30;整理床单位-20;更换寝褥(长期卧床者)-20;床上使用便器-30;排泄护理-30;非非治治疗疗性性护护理理 协助床上移动-30;协助床下移动-30;人工肛门便袋护理-30;留置尿管的护理-20;人工取便-30;失禁护理-30;协助翻身叩背排痰-30;药物管理及药物喂服-20;生命体征监测-20;安全护理-30;功功能能维维护护 生活自理能力训练-60;移动训练指导-60;认知能力训练指导-60;肢体功能训练指导-60;服服务务评评价价服务态度 很好;好;一般;差服务质量 很好;好;一般;差服服务务日日期期服务时间计划服务项目是否按计划执行实际服务项目原因服务态度服务质量参保人(或家属)签字与参保人关系服务人员签字是否打卡总时长:交单日期:接单人签字:审核人签字:

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