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1、更年期保健科科诊疗规范修订版目录 围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治诊疗规范 围绝经期异常子宫出血诊疗规范类别更年期保健科诊疗规范编号GNQBJ-3-04名称围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治生效日期今年-01-01制定单位更年期保健科制定日期今年-12-01版本第 6 版一、概述：围绝经期开始就要采取措施维持骨健康，包括采用健康生活方式、摄入充足的钙和维生素 D，同时可以采用绝经激素治疗（HT），也可采用其他抗骨质疏松药物治疗。健康生活方式：围绝经期和绝经后女性应该注意均衡营养、规律运动等。二、健康饮食：每天每顿饭都有水果和蔬菜、全麦纤维，每周 2 次食用鱼，低脂摄入（推荐橄榄油），控糖（50g
2、/d）、少油（2530g/d）、限制盐的摄入（6g/d）、戒烟、限酒 ，每天饮酒量不超过 20g。适当控制体重：体重减轻 5%10%就足以改善与胰岛素抵抗相关的许多异常。BMI 18.523.9kg/m2 为正常，体重过高增加心血管病风险，低体重增加骨质疏松症风险。提倡规律的负重运动和肌肉强化运动：规律的锻炼可以降低心血管疾病发病率和总死亡率。最佳的锻炼方式是每周至少 150min 中等强度的锻炼，每周 2 次额外的抗阻力训练可能会有更多的获益，其中推荐有氧运动的强度时，应考虑到年龄较大者有氧呼吸的舒适度。摄入足够的钙和维生素D：补钙 ：单纯补钙可以增加骨密度，降低骨折风险。50 岁以上和绝经
3、后女性钙的推荐摄入量为1000mg/d，可耐受最高摄入量为 2000mg/d。建议首先通过膳食补充，如果不能从膳食中获得足够的钙，如乳糖不耐受或缺乏高钙食物，建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量，建议等量的钙以少量多次的方式摄入。从饮食和钙补充剂中摄入的钙应控制在 20002500mg/d，建议有肾结石病史者应该评估肾结石的原因，减轻体重，多饮水增加尿量，控制钠盐摄入，增加膳食钙摄入。补充维生素D中国成人维生素D 推荐摄入量为 400 IU（10g）/d，65 岁老年人推荐摄入量为 600IU （15 g）/d。维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 8001200IU/d。体内的维生素D
4、 状况是通过测定血清 25-羟维生素 D25（OH）D水平来评估的，建议绝经后女性血清 25（OH）D 水平应 75nmol/L。体内维生素D 的来源主要为皮肤接触日光照射和从膳食中获得。必要时可补充外源性维生素 D。在治疗骨质疏松症时，活性维生素D 可与其他抗骨质疏松药物联合应用。使用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。三、激素治疗：HT 是围绝经期和绝经后骨质疏松的一级预防措施，绝经 HT 可以预防围绝经期和绝经早期妇女骨丢失，增加或维持妇女的骨密度。正确启动 HT 要注意以下几点。HT 的启动时机：虽然 HT 可以预防绝经后任何年龄的骨折发生，但是患者采用 HT 的年龄非常
5、重要：患者 50 60 岁或者绝经10 年，HT 可作为一线治疗；6070 岁患者启动 HT 需要个体化评估受益及风险，应考虑其他有效的药物及最低有效剂量；不推荐70 岁患者启动HT。HT 应用前评估：HT 可以用于骨质疏松症一级预防，但是用前要进行充分评估：有 HT 适用证而无禁忌证、患者愿意接受 HT，可以根据情况采用个体化 HT；存在禁忌证者，不能给予 HT；绝对禁忌证包括雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）；慎用情况包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌
6、家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘等。方案选择：HT 方案很多，需根据患者的具体情况及愿望进行选择。单雌激素补充方案适用于子宫切除的妇女，用药方法：口服戊酸雌二醇 0.5mg2mg/d；雌二醇凝胶 0.52 计量尺/或半水合雌二醇贴（1/22）帖/周涂抹于手臂、大腿、臀部等皮肤，避开乳房和会阴。雌、孕激素序贯方案适用于围绝经期或绝经后有完整子宫且仍保留月经的妇女，用药方法：连续序贯方案可选择雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10 或 2/10）1 片/d，共 28d；周期序贯可采用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片 1 片/ d，共 21d，然后停药 7d 再开始下 1
7、 个周期。雌、孕激素连续联合方案适用于绝经后有完整子宫但不保留月经的妇女，可采用雌二醇/屈螺酮片片/d 连续给药。替勃龙治疗：1.25mg2.5mg/d 连续应用。用药期限和随访：以预防骨折作为 HT 持续使用的唯一目的应当考虑到骨折的风险，以及其他可能的长期的风险和受益。至少每年做 1 次全面益处与风险评估，如果无明显风险出现，益处远远大于可能的风险，可以继续进行HT。HT 的定期随诊非常重要。开始用药 1 个月、用药 3 个月、用药 6 个月、用药 12 个月，各随访 1 次，以后每 12 个月随访 1 次，了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等不良反应，进行个体化调整方案，鼓
8、励适宜对象坚持治疗。安全性：围绝经期与绝经后妇女正确应用绝经 HT 总体是安全的，但需要注意几点：对于有子宫妇女，HT 方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜，预防子宫内膜癌，每月孕激素的应用时间应1214d。乳腺癌是绝经 HT 的禁忌证，乳腺癌风险的增加主要与 HT 方案中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关。静脉血栓的风险随年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关。口服 HT 增加静脉血栓事件风险，有静脉血栓个人史的女性禁用口服雌激素治疗。经皮雌激素不增加静脉血栓的风险，有静脉血栓高风险（体质量指数30 kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，经皮雌激素可能更安全。总之，
9、HT 降低所有骨折（椎骨和髋骨骨折）的发病率，HT 是围绝经和绝经后骨质疏松妇女减少骨折发生率的唯一有效方式。四、其他抗骨质疏松药物：骨折风险高的绝经后女性，初始治疗可选用双磷酸盐类、破骨细胞分化因子抑制剂（地诺单抗）或特立帕肽，以上药品不能耐受或者不能获得，也可应用选择性雌激素受体调节剂、降钙素等。双膦酸盐：双膦酸盐有效抑制骨的重吸收，已被证明可有效预防椎体和髋部骨折，但是还存在一些安全问题。对于骨密度显示治疗反应良好且无骨折的患者，在应用注射用唑来膦酸 3 年或者口服阿仑膦酸钠治疗 5 年之后，应该考虑停用一段时间。双膦酸盐引起的下颌骨坏死是在预防骨折的推荐剂量下很罕见的并发症。选择性雌激
10、素受体调节剂：目前常用的选择性雌激素受体调节剂是雷洛昔芬。雷洛昔芬能使椎体骨折风险降低 40%，但对降低髋部或非椎体骨折的风险无显著影响。雷洛昔芬能增加骨密度降低骨折风险，同时应用雷洛昔芬无论是在治疗期间还是在治疗完成后 5 年内，都可以降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌风险，所以特别适用于乳腺癌风险增加的妇女。有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。更年期潮热症状严重者慎用。降钙素：降钙素轻微增加绝经 5 年以上女性的腰椎骨密度，降低椎体骨折风险，但对椎骨以外部位效果不明显。对急性椎体骨折的女性具有镇痛作用。肠外给药的常见不良反应包括恶心、注射部位的局部炎症反应以及血管舒缩性症状
11、（出汗和面部潮红等）。甲状旁腺素：甲状旁腺素类似物（特立帕肽）通过促进骨形成显著减少椎体和非椎体骨折的风险。可以用于严重的骨质疏松或同时用其他方法治疗的骨折的患者。每天皮下注射，最长可使用 18 个月；治疗18 个月后，应当考虑使用抗骨吸收剂。与其他制剂相比，甲状旁腺素类似物可能因费用高昂而使用受限。特立帕肽（剂量：20mg）的不良反应主要包括头晕和腿部痉挛及轻微增加血清钙并导致高钙血症，建议在使用前对患者血清钙进行评估，对于血清钙升高的患者不建议使用。地诺单抗：地诺单抗是一种抗核因子-B 配体受体激动剂的人单克隆抗体。60mg 皮下注射 6 个月，可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。地诺
12、单抗是相对安全和容易耐受的，但存在有低钙血症的风险，尤其是维生素 D 水平低下及骨转换率高的患者。五、中药治疗：对于不愿意或不能接受 HT 和其他抗骨质疏松药物治疗的围绝经与绝经后骨量减少、骨质疏松症或骨质疏松风险的女性，可以选择中药治疗，或者联合中药治疗。中药以补肝益肾、活血化瘀、益气健脾、强筋壮骨为主，最终起到增加骨量、降低骨折风险作用。药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉等。类别更年期保健科诊疗规范编号GNQBJ-3-05名称围绝经期异常子宫出血生效日期今年-01-01制定单位更年期保健科制定日期今年-12-01版本第 6 版一、概述：异常子宫出血（abn
13、ormal uterine bleeding，AUB）的定义是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB 是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占 70%以上，发生率高，病因复杂。二、围绝经期妇女的 AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。FIGO 将AUB 病因分为两大类 9 个类型5，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）
14、所致 AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致 AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致 AUB（简称：AUB-M）。“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致 AUB（简称：AUB-C）、 AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致 AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（not yet classified）的 AUB（简称：AU
15、B-N）。三、诊断：病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。虽然很多围绝经期 AUB 患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠
16、试验和甲状腺功能筛查也是必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期，长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是 AUB 且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据。对可疑子宫内膜病变，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查。另外，绝经后出血指绝经 1 年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM）应用有关的子宫出血13。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%
17、59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%12.0%）、子宫内膜增生（2.0%9.9%）和子宫内膜癌(5.0%10.0%)14-16；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。四、治疗：1. 治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。2. 以药物治疗为主。可选择口服孕激素，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasingintrauterine system, LNG-IUS），各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药（combined oralcontraceptives, COC），以及氨甲环酸辅
18、助治疗。药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜病理。提供必要的避孕方案。由于年龄增长，口服避孕药应权衡利弊，注意其潜在的风险。减少贫血等并发症，减少输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。（一）围绝经期 AUB-O 的治疗AUB-O 为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于 B 超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。药物治疗以激素
19、治疗为主，包括孕激素和 COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮（norethindrone）、醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）、左炔诺孕酮片和 LNG-IUS。1. 止血：（1） 无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，因停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80 g/L 且生命体征稳定的患者。用法如下：地屈孕酮 10 mg/次，每天 2 次，1014 d；黄体酮 2040 mg/d，肌内注射 35 d；MPA 610 mg/d，1014 d；口服微粒化孕酮 200300 mg/d，1014 d。（2） 围绝经期急性重
20、症出血的处理：在初步排除结构异常性疾病后，急性重症 AUB 的治疗中，多数患者仍以药物治疗为首选，可选择口服孕激素、各种剂量和种类的 COC，用于急性重症 AUB的止血。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定17-18。需要指出的是，如果药物治疗止血效果不佳，还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。药物止血：【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮 515 mg。如出血量多，可每次 5 mg，每 8 小时 1次至血止；出血停止后 37 d 减量至每次 5 mg，每 12 小时 1 次；使用 37 d 后，如无突破性出血再次减量为每天 1 次
21、，每次 5 mg，用药至 2125 d。为防止药物减量过程中发生的突破性出血，也可选择每次 5 mg，每 8 小时 1 次，至血红蛋白含量正常，或共服药 22 d 后停药；停药后 37 d 发生撤退性出血。【COC】COC 是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复合甾体激素制剂，应排除禁忌证，尽量选择最低有效剂量。较严重的出血，可使用含炔雌醇 3035 g 的COC 药物每天 23 片，分 23 次服用，直至出血停止后，按照每 37 天减量 1/3 的原则逐渐减量，至每天 1 片维持，直至血红蛋白含量正常后停药。停药 7 d 后，再次服用低剂量COC（含 2030 g 炔雌醇的COC），每天 1
22、 片，连续应用 36 个周期。【MPA】可每次 1020 mg，每 8 小时 1 次，血止后减量至每天 10 mg，共服 22 d17-19。【左炔诺孕酮片】每 12 小时 1 次，每次 1 片（0.75 mg），血止后减量至每天 1 片，共服 22 d。手术止血：当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证（如血栓性疾病），或出血严重危急生命时，可考虑手术治疗17-18。【分段诊刮术】单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用，所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要药物治疗。应避免反复不必要的使用。【子宫动脉栓塞术】作为二线治疗方案，仅用于抢救生命。虽有治疗后再次妊娠的报道，但妊娠期并发症
23、或合并症增加，且有卵巢早衰的风险。【子宫腔球囊压迫术】球囊内注射 530 ml 生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔，用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。【宫腔镜检查及手术】疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术等。2. 性激素调节周期：采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者会复发，需随后以孕激素或COC 来控制周期，防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。（1） 口服孕激素：分为后半周期疗法和全周期疗法。【孕激素后半周期疗法】对于减少月经量的作用有限，不适合月经多的患者。具体方法为：撤退
24、性出血第 15 天起使用，连续使用 1014 d，酌情用 36 个周期。【孕激素全周期疗法】在后半周期疗法控制不好时采用。自月经第 5 天起连续服用 20 d，建议剂量：地屈孕酮 1030 mg/d；微粒化孕酮 200300 mg/d；MPA 410 mg/d。在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。（2） LNG-IUS：LNG-IUS 基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长，可减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及 AUB-O 合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。LNG-IUS 的应用过程
25、中有一些常见的副反应（如点滴出血等），建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。（3） 低剂量 COC：可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血第 35 天开始下一周期服药，建议 COC 周期性使用 36 个周期，病情反复者可酌情长期使用。应注意口服避孕药的潜在风险。（4） 雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑为内源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012 版）处理2。3. 不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗：子宫内膜病变是绝经过渡期的
26、常见问题之一。在不伴不典型性子宫内膜增生的转归中，口服孕激素及 LNG-IUS 治疗均有效。周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效，与口服孕激素全周期疗法或 LNG-IUS 相比，子宫内膜增生转变为正常的比率低20。口服孕激素或LNG-IUS 治疗时间建议至少 6 个月，推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊，子宫内膜增生逆转为正常后，对于绝经过渡期妇女，仍应采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。4. AUB-O 月经周期间出血的治疗：建议先对患者进行 12 个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除结构异常性疾病，再进行干预。对于绝经过渡期 AUB-O 月经
27、周期间出血（intermenstrual bleeding）的患者，可采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。5. 手术治疗：对于药物治疗效果不佳，有药物治疗禁忌证，或不能耐受药物治疗，且无生育要求的围绝经期患者，尤其是不易随访的年龄较大者，可考虑子宫内膜去除术。病理诊断为癌前病变或恶性肿瘤者，应考虑子宫切除术。（1） 子宫全切除术：适合药物治疗无效；持续性子宫内膜增生规范化药物治疗无效，出血不能控制；药物治疗中子宫内膜增生进展为不典型增生，或不能耐受药物治疗；或有药物治疗禁忌证的患者。（2） 子宫内膜去除术：适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗，又不愿或不能接受子宫切除术者。AU
28、B-O 为排卵异常导致的出血，子宫内膜去除术不应该作为 AUB-O 治疗的常规治疗方法，尤其不推荐子宫内膜去除术用于AUB-O 导致的子宫内膜增生和癌变的治疗，因为子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，反而因为子宫内膜完整性和持续的破坏可能致宫腔粘连，妨碍子宫内膜组织病理学监测，对未来的随访造成障碍，导致随访时可能因子宫内膜增生或子宫内膜癌病灶隐藏于粘连带后而漏诊。（二）围绝经期 AUB-E 的治疗月经过多是绝经过渡期的常见问题之一，针对绝经过渡期出血模式的大型研究结果显示，约 1/3的女性在绝经过渡期出现月经过多。长期大量的经期失血导致缺铁性贫血，患者出现乏力、认知功能下降、性功能下降和精神
29、抑郁等并发症。药物治疗为 AUB-E 的首选，LNG-IUS 在月经过多中的良好疗效已越来越被广大临床医师所认可。1. 激素治疗：推荐的药物治疗顺序为 LNG-IUS、孕激素、低剂量COC。（1） LNG-IUS：适合于无生育要求者。优点为既能有效避孕，又可显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续 5 年，费用低于子宫切除术，无需住院，康复时间短；激素副作用小，可逆，不影响生育能力。但对于月经量过大者，可能易于脱落，放置前可先口服孕激素或低剂量COC 治疗 13 个周期，月经量减少后再放置。（2） 孕激素：即子宫内膜萎缩治疗。通常采用孕激素全周期疗法。如炔诺酮每天 515 m
30、g，分 13 次服用，或地屈孕酮每天 2030 mg，从周期第 5 天开始，连续服用 20 d，共计 3 个周期。注射长效孕激素及皮下埋植孕激素也有效。（3） 低剂量 COC：每天 1 片，周期服用或连续服用。2. 非激素治疗：在月经期使用氨甲环酸抗纤溶治疗或 NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或近期有生育要求者。（1） 氨甲环酸：推荐口服剂量 1.0 g，每天 3 次，可减少经期失血 34%59%；耐受性好，不影响其他凝血因子，不增加静脉血栓栓塞的风险。（2） NSAID：子宫内膜中的前列腺素可促进异常血管和新生血管的形成，导致 AUB；NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列
31、腺素的合成，减少月经出血，同时能缓解痛经。不同类型 NSAID 疗效无差异。3. 手术治疗：子宫内膜去除术的疗效等同于应用 LNG-IUS 治疗。药物治疗失败，或子宫内膜去除术治疗失败，或有药物治疗禁忌证的患者，可行子宫切除术。（三）围绝经期 AUB-C 的治疗AUB-C 患者紧急出血及月经过多常见，与原发的血液系统疾病相关，治疗应与血液科和其他相关科室共同会诊，原发疾病以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。激素治疗是 AUB-C 的一线治疗，常用药物为 COC、LNG-IUS 和大剂量高效合成孕激素，长期使用使子宫内膜萎缩，月经量减少。非激素类药物可用于经适当妇科评估、激素治疗无效的患
32、者，或作为激素治疗的辅助用药，主要包括抗纤溶药物、去氨加压素（desmopressin,DDAVP）、凝血因子浓缩物及血小板等。药物治疗失败，或原发疾病无治愈可能，或患者无生育要求时，可考虑在改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜去除术和子宫全切除术。对于服用抗凝剂的患者，推荐检查国际标准化比（INR）。如果服用抗凝剂过量，则应采取措施纠正。如果 INR 适当，则必须排除子宫器质性疾病或需要确定初始的 INR 目标值。氨甲环酸或 COC 治疗是相对禁忌的，因此，根据患者的年龄，优选采用 LNG-IUS 或手术治疗21。（四）围绝经期 AUB-P 的治疗无症状的子宫内膜息肉一般无需处理，息肉体积
33、较大、有症状，推荐宫腔镜下息肉切除及刮宫术。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）治疗 AUB-P 的疗效显著，且优于传统的刮宫术；已完成生育者在术后可考虑使用LNG-IUS 或 COC 减少复发的风险。（五）围绝经期 AUB-A 的治疗1. 非手术治疗：症状较轻、不愿手术者可试用 NSAID、COC 连续使用、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、LNG-IUS 等方法。近期无生育要求、子宫大小孕 8 周者可放置 LNG-IUS，对于子宫大小孕 8 周者可考虑GnRH-a 应用 23 个周期后再放置LNG-IUS。2. 手术治疗：年龄大、无生育要求、症状重或药物治疗无效者可行子宫全切除术；
34、有生育要求者首先应告知绝经过渡期生育的可能性很小，妊娠期并发症和新生儿出生缺陷的发生率较高。执意希望保留生育功能的子宫腺肌瘤患者，可考虑局部病灶切除+GnRH-a 治疗后再行辅助生殖技术治疗。（六）围绝经期 AUB-L 的治疗子宫肌瘤药物治疗的目的是缓解子宫肌瘤相关症状。米非司酮和 GnRH-a 既可改善贫血又能缩小肌瘤，而 COC、LNG-IUS、氨甲环酸和 NSAID 则只能改善贫血症状而不能缩小肌瘤，适合于非黏膜下肌瘤的重度月经量增多者。子宫肌瘤药物治疗的禁忌证包括：肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变，黏膜下肌瘤症状明显，浆膜下肌瘤发生扭转时。治疗详见子宫肌瘤的诊治中国专家共识22
35、。（七）围绝经期 AUB-M 的治疗无生育要求的患者建议行子宫全切除术。手术方式推荐腹腔镜手术，住院时间短、术后疼痛轻、康复快。术中子宫内膜冰冻病理检查与最终的病理检查结果的一致性有限，应先行子宫内膜组织病理学诊断和全身的影像学检查，再决策手术范围。绝经前患者是否切除卵巢应个体化；应考虑预防性切除双侧输卵管，以降低后续发生卵巢恶性肿瘤的风险。不推荐应用子宫内膜去除术治疗 AUB-M。在围绝经期妇女中，AUB 是常见的，也是妇科医疗保健机构临床实践中重要的部分。大多数的围绝经期AUB 并不是恶性肿瘤或癌前病变，但是在诊断中应仔细排除这些情况。围绝经期 AUB 当出血量大引起严重贫血或血容量不足，或出血过于频繁使患者不适，并对其生活质量产生重大影响时，需要及时进行干预。快速正确评估并做出分类诊断非常重要，一旦确定恰当的诊断，就可以成功地对患者进行最合适的个体化治疗。