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1、子宫腺肌葡萄胎病卵巢肿瘤诊疗规范指南妇科修订版目录子宫腺肌病诊疗规范葡萄胎诊疗规范卵巢肿瘤类别妇科-诊疗规范编号FK-3-04名称子宫腺肌病诊疗规范生效日期0000-01-01制定单位妇科修订日期0000-11-01版本第 3 版疾病概述：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。多发生于 30-50 岁经产妇，受雌激素调节。 诊断1 临床表现1.1 生育年龄妇女，有继发性进行性加重的痛经，常伴经期肛门坠胀感及性交痛1.2 部分病例有经量过多或经期延长1.3 约半数病例有不孕史1.4 异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿，异位灶在腹壁或会阴切口处则有周期性的疤痕疼痛和增大。2 体格检查
2、2.1 全身情况；经血量一般大于 80ml，并影响女性身体、心理、社会和经济等生活质量。2.2 妇科检查：子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛。（1）典型盆腔子宫内膜异位症，子宫后倾固定，子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节，或骶韧带增粗；（2）病变累及卵巢，可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块，月经前后包块大小有差异。3 辅助检查3.1 化验检查：抗子宫内膜抗体、CA125 增高；3.2 器械检查：B 型超声波检查；3.3 特殊检查：腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。4 鉴别诊断根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断，不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊
3、断。要注意与下列疾病鉴别：子宫肌瘤、慢性盆腔炎、盆腔恶性肿瘤、盆腔结核。二 治疗1 药物治疗适用于病情轻，或近更年期即将绝经的病人；另外配合手术治疗，术前用药使病灶软化，利于手术；术后用药，对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗，巩固疗效，一般用药时间 3 个月到半年；达那唑、孕三烯酮片、或 GnRH-a 治疗。1.1 孕三烯酮，月经期第一天开始，2.5mg/天，每周 2 次，6 个月为 1 个疗程；1.2 达那唑，剂量 400800mg/天，月经第一天开始给药，36 个月 1 个疗程；阴道给药可减少用药剂量，降低副作用的发生率；1.3 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗 46
4、个月。2 左炔诺孕酮宫内缓释系统适用于拒绝手术治疗，宫腔深度9cm 大小的子宫腺肌病患者，如月经量多可先 GnRH-a 治疗 46个月后放置。3 手术治疗分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种，包括腹腔镜下手术、B 超下囊肿穿刺术和剖腹探查术，应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求，选择不同的手术方式。3.1 术前准备3.1.1 术前完善血常规+血型+CRR、凝血四项、肝功能、感染筛查九项、尿沉渣分析、胸部正位片、肝胆胰脾双肾彩超、心电图等。3.1.2 如无手术禁忌，完善术前沟通谈话，交代风险性及注意事项；3.1.3 备皮、备血、清洁灌肠等术前准备。3.2 术后治疗3.2.1 术后第
5、一日复查血尿常规了解病情；3.2.2 术后第二日腹部刀口换药三 出院标准1 患者无发热、无下腹痛2 刀口愈合好3 复查血常规正常，病理符合诊断。四 健康指导1 术后注意休息，避免剧烈运动，情绪激动等；2 术后避免生殖道感染，保持外阴卫生，子宫腺肌病灶切除术后禁性生活 1 月，子宫切除术后禁性生活 2 月；3 1 月后门诊复查，子宫腺肌病灶切除术后严格避孕 2 年，子宫全切术后避免重体力活动，如有腹痛及阴道流血及时复诊。类别妇科-诊疗规范编号FK-3-05名称葡萄胎诊疗规范生效日期0000-01-01制定单位妇科修订日期0000-11-01版本第 3 版疾病概述：来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水
6、肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎。葡萄胎为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，一套多余染色体也来自父方。典型的临床表现是停经后阴道流血和子宫异常增大。 诊断1 临床表现1.1 症状1.1.1 闭经及妊娠反应 葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。1.1.2 阴道流血 多开始于闭经后的 68 周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在 96%以上。通常在妊娠 4 个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克
7、，甚至死亡。1.1.3 腹痛 不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。1.1.4 妊高征症状 部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在 20 周前出现妊高征症状。1.1.5 贫血与感染 长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。1.2 体征1.2.1 子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠 5 个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有
8、助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。1.2.2 盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛定期随访。2 辅助检查2.1 hCG 测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量 hCG，较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行 hCG 最大值测定，方法详见妊娠诊断章节。2.2 超声检查 B 超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”回声，如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。2.3 胎心测 听正常妊娠在 2 个月后，多
9、普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。2.4 X 线检查 子宫虽已超过 5 个月妊娠大小，但腹部X 线摄片见不到胎儿骨骼。二 治疗1 清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。一般采用电动吸刮术，一般子宫小于妊娠 12 周可以一次刮净，子宫大于妊娠 12 周或术中干一次刮净有困难时，可于一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。手术开始后可静脉点滴 5%葡萄糖 500ml+缩宫素 510u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。2 卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在
10、葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。3 恶变的预防：3.1 预防性子宫切除术 目前多不采用。但对年龄较大，无生育要求者也可考虑，术后仍需定期随访。3.2 预防性化疗 不常规推荐。预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征：年龄大于 40 岁；滋养细胞高度增生或有间变；刮出之葡萄组织以小葡萄为主；hCG 持续不下降或下降后又上升者；无随访条件。三 出院标准1 患者无头晕、发热、无下腹痛、阴道流血少于月经量2 监测血HCG 结果较术前明显下降。四 出院指导1 定期 hCG 测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续 3 次阴性，后每个
11、月一次共 6 次，然后再每两个月 1 次共 6 个月，自第一次阴性后共计 1 年。2 询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。3 妇科检查，必要时可选择 B 型超声、X 线胸片或CT 检查等。如果葡萄胎排出后 2 个月尿 hCG仍阳性，或一度阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。4 避孕要求：葡萄胎患者随访时间应可靠避孕 1 年。hCG 成对数下降者阴性后 6 个月可以妊娠，对 hCG 下降缓慢者，应延长避孕时间。妊娠后，应在妊娠早期作 B 超和 hCG 测定，以明确是否正常妊娠，产后也需 hCG 随访至正常。为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕 12
12、年。避孕方法可选用避孕套或口服避孕药，不选用节育器，以免混淆子宫出血原因或造成穿孔。类别妇科-诊疗规范编号FK-3-06名称卵巢肿瘤诊疗规范生效日期0000-01-01制定单位妇科修订日期0000-11-01版本第 3 版疾病概述卵巢囊肿是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病，可发生于任何女性年龄,以生育期为多见。患者通常无明显症状,多在查体时偶然发现。临床上病情发展较为缓慢，常有月经紊乱、腹胀、腹痛等表现。卵巢囊肿有转变成卵巢恶性肿瘤的可能，是常见的妇科肿瘤,可发生于任何年龄，致死率居妇科恶性肿瘤首位。一、辅助检查影像学检查：B 型超声检查、CT 或 MRI，必要时PET-CT 检查等肿瘤标
13、志物：血清CA125、血清 AFP、血清 hCG、性激素、血清HE4 等。腹腔镜检查、细胞学检查等。病理诊断：诊断的最终依据，金标准。二、治疗卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的:明确诊断;切除肿瘤;恶性肿瘤进行手术病理分期;解除并发症。术中应剖检肿瘤,必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。良性肿瘤可在腹腔镜下手术,而恶性肿瘤一般经腹手术,部分经选择的早期患者也可在腹腔镜下完成分期手术。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗,化疗是主要的辅助治疗。【手术方案】卵巢良性肿瘤：根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况,决定手术范围。年轻、单侧肿
14、瘤行 患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术,双侧肿瘤应行肿瘤剔除术,绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术。术中应剖检肿瘤,必要时作冰冻切片组织学检査。术中尽可能防止肿瘤破裂,避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液,待体积缩小后取出,但穿刺前须保护穿刺周围组织,以防被囊液污染。放液速度应缓慢,以免腹压骤降发生休克。卵巢恶性肿瘤：初次治疗原则是手术为主,辅以化疗、放疗等综合治疗。手术治疗是治疗卵巢癌的主要手段。早期患者应行全面手术分期,包括:经腹手术应有足够大的腹部正中直切口;腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查;全面探査腹膜和腹腔脏器表面,活检和(或)切除仼何可疑病灶;正常腹膜随机盲检,如右结肠旁沟、
15、子宫直肠陷凹等部位;全子宫和双附件切除;结肠下网膜切除;选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样;黏液性肿瘤者应行阑尾切除。对于年轻、希望保留生育功能的早期患者需考虑其生育问题,指征为临床期、所有分级者。手术方式为全面手术分期的基础上行患侧附件切除(适用于 IA 和 IC 期患者)或双侧附件切除(适用胞于 IB 期患者)。术前应充分知情同意。晚期患者行肿瘤细胞减灭术,手术目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶,使残余肿瘤病灶达到最小,必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。若最大残余灶直径小于 1cm,称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。【化学药物治疗】主要用于:初次手术后辅助化疗,以杀灭残余癌灶、控
16、制复发,以缓解症状、延长生存期;新辅助化疗使肿瘤缩小,为达到满意手术创造条件;作为不能耐受手术者主要治疗,但较少应用。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等。多采用以铂类为基础的联合化疗。其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。一般采用静脉化疗,对于初次手术达到满意的患者也可采用静脉度腔联合化疗。早期患者 3-5 个疗程，晚期患者 6-8 个疗程。疔程间隔一般为 3 周,紫杉可采用间隔 1 周给药。常用方案：TC（紫杉醇+卡铂）卵巢恶性生殖细胞肿瘤：BEP 方案（依托泊苷+顺铂+博来霉素）【术前准备】1. 术前完善血尿常规+血型+CRR、凝血四项、肝
17、肾功能、感染筛查九项、心电图、胸部正位片、肝胆胰脾双肾彩超、肿瘤标志物、CT 或 MR 等。2. 如无手术禁忌，完善术前沟通谈话，交代手术风险性及注意事项；3. 备皮、备血、清洁灌肠等术前准备。【手术途径】经腹手术或腹腔镜下手术。【术后治疗】1. 术后第一日复查血尿常规了解病情，应用低分子肝素预防血栓，尽快下床活动；2. 术后第二日腹部刀口换药，根据血尿常规调整静滴液体量，无发热及检验指标正常可停抗生素治疗。3. 术后第三日，如盆腔留置引流管，根据引流情况决定是否拔除引流管。【出院标准】1 患者无发热、无下腹痛2 刀口愈合好3 复查血常规正常，病理符合诊断4. 若为恶性肿瘤，制定化疗方案。【健康指导】1. 术后注意休息，避免剧烈运动，情绪激动等；2. 术后避免生殖道感染，保持外阴卫生，术后禁性生活 2 月；3 .1 月后门诊复查，子宫全切术后 3 月避免重体力活动，如有腹痛及阴道流血等不适及时复诊。卵巢恶性肿瘤术后若化疗需定期复查血常规、尿常规、肝肾功、肿瘤标志物、妇科彩超等.