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1、麻醉科麻醉与围术期医学科工作制度目录麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师能力评价与再授权制度麻醉前病情评估制度麻醉科工作制度类别麻醉科工作制度编号MZ-1-01名称麻醉医师资格分级授权管理制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码2版本第6版一 制定目的 确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强麻醉分级准入管理，规范各级麻醉医师开展麻醉及镇静、镇痛操作的范围和权限,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、临床麻醉管理与技术规范，结合本院麻醉科实际情况，特制定本制度。二 适用范围 所有开展麻醉及镇静、镇痛
2、操作的各级麻醉医师。三 主要内容 1 手术分类（具体参照省手术分类标准）：1.1 一类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。1.2 二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。1.3 三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种大手术。1.4 四类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种重大手术。1.5 特类与特殊手术：新技术、新项目、科研手术，高风险疑难手术，被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的，被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。2 麻醉与镇静、镇痛病人的分类：参照美国麻醉医
3、师协会(ASA)病情分级标准： 2.1 ASA级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；2.2 ASA级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；2.3 ASA级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；2.4 ASA级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；2.5 ASA级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2.6 ASAVI级：已脑死亡的患者。3 麻醉及镇静、镇痛技术分级：根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定麻醉医师的分级。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。3.1 住院医师：3.1.1 低年资住院医师：参加麻醉岗位理论
4、培训、取得执业医师资格，并在上级麻醉医师带教一年后，从事住院医师工作3年以内；或硕士生毕业，取得执业医师资格从事住院医师2年以内者。3.1.2 高年资住院医师：参加麻醉岗位理论培训、取得执业医师资格，在上级麻醉医师带教一年、并经一年值班后，从事住院医师工作3年以上；或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。3.2 主治医师：3.2.1 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业、取得执业医师资格2年以内者。3.2.2 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业、取得执业医师资格2年以上者。3.3 副主任医师：3.3.1 低年资副主任医师：担任副主任医师3年
5、以内者。3.3.2 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。3.4 主任医师：3.4.1 主任医师：从事主任医师工作3年以内。3.4.2 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。4 各级医师麻醉及镇静、镇痛权限范围（见附则）。5 麻醉及镇静、镇痛审批权限：是指对各类手术麻醉或镇静、镇痛操作的审批权限，是控制麻醉质量的关键。各上级麻醉医师必须严格对各下级麻醉医师的麻醉及镇静、镇痛操作进行带教与指导，并对下级麻醉医师所开展的麻醉及镇静、镇痛权限进行审查。5.1 一般病人的麻醉及镇静、镇痛：各级麻醉医师按照其麻醉权限开展相应麻醉操作，并报请上一级麻醉医师对所进行的麻醉操作进行指导与审查。一般病人
6、的麻醉及镇静、镇痛由主治以上麻醉医师审批，具有相应权限的麻醉医师操作。5.2 四类及以上新手术与科研手术：开展重大的四类新手术以及探索性(科研性)手术项目，麻醉科应由副主任以上医师参与临床手术科室术前的病例讨论，充分评估麻醉风险，仔细做好各项麻醉前准备，并报请科主任同意。5.3 疑难复杂病人的麻醉及镇静、镇痛：由麻醉科主任审批，副主任以上麻醉医师操作。5.4 急诊手术：5.4.1 预期手术的级别在当班医师麻醉与镇静、镇痛权限范围内时，可通知并施行手术。5.4.2 属高风险手术或预期手术超出当班医师麻醉与镇静、镇痛权限范围时， 应紧急报上一级麻醉医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备相应麻醉
7、与镇静、镇痛权限的医师主持麻醉。5.4.3 急诊手术中如发现施行的手术麻醉超出权限范围时，经治麻醉医师应立即口头上报请示。5.4.4 在紧急情况下，经治麻醉医师可以根据具体情况主持抢救手术麻醉，为抢救病员生命，应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。6 管理要求6.1 明确各级医师麻醉权限范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，麻醉医师要严格执行“各级医师麻醉及镇静、镇痛权限范围”的规定。6.2 医院对各级麻醉医师实行每年一次麻醉权限范围评定；每年由本人提出申请，经科室讨论意见，并由医务部、资格与授权管理委员会等职能部门对其进行麻醉及镇
8、静、镇痛权限评定。6.3 对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消麻醉资格；重新恢复麻醉权限级别，需经医务部、资格与授权管理委员会考核后裁定。6.4 各级医师申请开展规定范围外麻醉及镇静、镇痛权限的，由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医务部依据其职称、技术水平、理论考试成绩、现场操作等综合考评合格后，经资格与授权管理委员会审核批准后执行。6.5 各级麻醉医师未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人与麻醉医师的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。四 参考文献 1 依据医疗机构管理条例国务院令第149号，1994年9月1日实施。2 依据中华人民共和国执业医
9、师法主席令9届5号，1999年5月 1日实施。3 依据医疗事故处理条例国务院令第351号，2002年9月1日实施。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-02名称麻醉医师能力评价与再授权制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码2版本第6版一 制定目的 实现麻醉操作权限化管理，确保麻醉的安全有效，依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定,制定本制度，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。二 适用范围 所有开展麻醉及镇静、镇痛操作的各级麻醉医师。三 主要内容 1 麻醉医师能力评价： 1.1 麻醉医师能力评价时间为一年一次。 1.2 评价标准：1.
10、2.1 能胜任本级别麻醉相关技术操作，且相关操作并发症发生率低于标准规定的范围，可授予相应级别麻醉权限。1.2.2 预申请高一级别麻醉权限的医师，除能胜任本级别麻醉相关技术操作外，尚同时具备以下条件： a 符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专业麻醉的准入资格者； b 在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；c 承担本级别麻醉时间满两年度； d 承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任。1.2.3 当出现下列情况之一者，可取消或降低其麻醉操作权限： a 医师年度考核成绩不合格者； b 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的
11、发生率超过操作标准规定的范围者； c 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 2 工作程序： 2.1 科主任组织科内专家小组，根据上述规定，制定科室各级医师麻醉及镇静、镇痛权限范围，提交医务部； 2.2 医务部复核认定后，提交资格与授权管理委员会讨论通过； 2.3 符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“市立医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任； 2.4 科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务部； 2.5 医务部组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交资格与授权管理委员会讨论通过； 2.6 对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后
12、，报医务部提交资格与授权管理委员会讨论通过； 2.7 资格与授权管理委员会主任签批； 2.8 麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示； 2.9 医务部备案。3 流程图：申请人填写申请表科主任组织科内专家小组评价医务部评估资格与授权管理委员会讨论通过委员会主任签批院内公示4 监督管理 4.1 医务部履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； 4.2 对违反本规定的相关人员调查处理。四 参考文献 1 依据医疗机构管理条例国务院令第149号，1994年9月1日实施。2 依据中华人民共和国执业医师法主席令9届5号，1999年5月 1日实施。3 依据医疗事故处理条例国务院令第351号，2002年9
13、月1日实施。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-03名称麻醉前病情评估制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码2版本第6版一 制定目的 保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，特制定本制度。二 适用范围 所有需实行麻醉或镇静操作的患者。三 主要内容 1 麻醉前病人的病情评估1.1 麻醉前病情评估分为麻醉前评估和麻醉前即刻评估，由具有麻醉资质的医师执行。1.2 评估时间要求：1.2.1 麻醉前评估时间：a 择期手术麻醉前1天。b 急诊手术为手术通知时.1.2.2 麻醉前即刻评估时间：入手术室
14、行麻醉前。1.3 麻醉前病情评估内容： 1.3.1 病史：1.3.1.1 复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解以下内容： 主诉及现病史：即就诊的目的，了解疾病发病情况与手术麻醉的关系；1.3.1.2 个人史：劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药品成瘾、有无长期应用安眠药史等； 1.3.1.3 过去史：了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等；特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等，同时询问近期是否存在有关征象，以判断目前的心肺功能状况； 1.3.1.4 即往手术麻醉
15、史：询问做过何种手术、何种麻醉，应用何种药物，有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关问题；1.3.1.5 治疗药物史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类、用药时间、剂量及有无用药后不良反应。 1.3.2 体格检查： 1.3.2.1 一般项目： 血压、呼吸、脉搏、体温、（疼痛）四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量；1.3.2.2 全身情况：一般状况、精神状况、体重等； 头部：主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；颈部：着重了解颈部活动度、气管位置、甲状腺等； 胸部：着重了解心、肺状况； 腹部
16、：着重了解肝脾情况，有无肿大压痛、腹水等； 脊柱四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染灶等。气道评估：着重了解患者张口度，有无鼾声、颈短、头后仰受限、高喉结、 小下颌等情况。了解有无气管移位、气管压迫、气管内肿瘤、口腔内肿瘤等情况。1.3.3 实验室检查：a 着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应特殊检查。b 必不可少的检查项目有：三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。1.3.4 病情分级：对病人的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级： a I 级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐
17、受良好。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小； b II 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小； c III 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。活动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险； d IV 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大； e V 级：病性危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 若为急症手术，在评定前加一“急”或“E”即可。1.4 麻醉前即刻评估内容：1.4.1 复习病史:复习
18、住院病史记录，重点了解近1天的病情变化。1.4.2 体格检查：检查生命体征、心肺体征、气道（有无插管困难）、脊柱有无畸形等。1.4.3 实验室检查：重点了解近1天的实验室检查结果。1.4.4 了解用药史：重点了解近1天和术晨的用药情况1.4.5 如评估后更改治疗手段，需与患者及手术医师沟通并取得患者/家属理解，签字为据。2 麻醉方法的选择： 2.1 总的原则是：要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重病人却只能在最低麻醉允许的前提下进行最简单的手术。 2.2 麻醉方法的选择取决于： 2.2.1 病人的病情特点； 2.2.2 手术的性质和对麻醉的要求； 2.
19、2.3 麻醉方法本身优缺点； 2.2.4 麻醉者的技术水平及设备条件。 3 麻醉前准备：3.1 病员方面准备：3.1.1 精神状态准备；3.1.2 纠正病人机体功能紊乱、输血输液准备；3.1.3 胃肠道禁饮禁食、口腔卫生准备；3.1.4 治疗药物等。3.2 医务人员：思想、技术、器械、药品准备；3.3 麻醉前用药：依全身情况、病情需要、手术种类和麻醉方法，应用以下几类药物： 3.3.1 镇静安定药。 3.3.2 催眠药。 3.3.3 麻醉性镇痛药。 3.3.4 抗胆碱药。 3.3.5 抗组胺药。3.4 麻醉访视记录的书写：按麻醉记录单要求，填写主要症状、体征、主要病理生理 改变及实验室检查结果，拟订麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症及意外。 3.5 向病员或其家属交待病情,告知拟行的麻醉方法、可供选择的麻醉方法、可能出现的意外和并发症、术后镇痛权利，取得患者/家属理解，并请患者/家属签字为据。四 参考文献 省临床麻醉管理与技术规范第二版。