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附件5医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性别出生年月相 片学历毕业学校工作单位参加工 作时间医师资格 证书编码取得时间医师执业 证书编码取得时间执业情况在职/返聘执业经历执业范围医 师 行 为 记 录良好 行为 记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良 行为 记录顺湖逾处通处分情况发生医疗事故情况工 作 成 绩 评 定完成工作数量：合格口不合格口完成工作质量：合格口不合格口完成政府指令性工作情况：合格口不合格口执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月 日考核机构复核意见：同意口不同意口考 核思 见职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月 日考核机构复核意见：同意口不同意口业 务 水 平 测 评口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口对其本人书写的医学文书的检查口患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格口不合格口考核机构盖章年 月 日考核结果考核结论合格口 不合格口考核机构盖章年 月 日备注注：1.在选定的口内打“V”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。