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1、喉部良性肿瘤病人的护理难点及对策概述喉部良性肿瘤是指发生于喉部，在临床上及病理学上均具有 良性特点的真性肿瘤。喉部良性肿瘤可分为上皮性肿瘤和非上皮 性肿瘤两大类。喉部良性上皮性肿瘤以乳头状瘤最常见。非上皮 性肿瘤发病率较低，包括血管瘤、纤维瘤及神经纤维瘤等。1 .喉乳头状瘤：喉部最常见的良性肿瘤。喉乳头状瘤由多层 鳞状上皮及其下的结缔组织向表面以乳头状突出生长而成，基底 膜完整，单发者多见于成年人，多发者多见于儿童，可发生于任 何年龄。喉乳头状瘤分为幼年型（12岁）和成年人型，前者 比后者多见，且病情可能更重，多发于5岁前，而成年人型发病 高峰年龄为2040岁。虽然在某些病人中肿瘤可能自然消退
2、， 但其具有复发倾向，及有向整个呼吸道扩散和发生恶变的可能。 目前人们认为喉乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关， 主要同HPV-6、HPV-11关系密切，此外亦与喉的慢性炎症刺激及 内分泌失常等因素有关。其临床表现主要为进行性声嘶，肿瘤大者可导致失声以及呼 吸困难。儿童病人喉腔小，肿瘤生长快。典型的三联征为逐渐发 展的声嘶、喘鸣、呼吸窘迫，但因肿瘤的大小和位置不同，三者 不一定同时表现。约30%儿童病人和16%成年人病人可出现喉外 扩展，最常见的位置依次是口腔、气管、支气管。喉镜检查可见 声带、室带或声门下淡红或暗红色，表面不平，为乳头状肿瘤。 喉乳头状瘤易复发，常需反复多次手术。极少
3、数成年人病人多次 复发可发生恶变成为鳞癌。目前最常用的手术方法为支撑喉镜下 co2激光切除术。有明显呼吸困难者，根据病情需要行气管切开。 若病人每年需4次以上的手术，向喉外（包括下气道）多处播散， 和（或）肿瘤快速生长伴气道阻塞，则需其他辅助治疗。最常用 的是a-干扰素，其作用机制尚不清楚，可能为通过增加某些蛋 白激酶和核酸内切酶的产生，阻断病毒DNA的复制，改变细胞膜 通透性，使病毒不易通过，从而抑制病毒蛋白的合成，调节宿主 免疫应答。2 .喉血管瘤：较少见，可发生于任何年龄，分为毛细血管瘤 和海绵状血管瘤。毛细血管瘤由成群的薄壁血管组成，间以少量 结缔组织。海绵状血管瘤由窦状血管构成，色暗
4、红，漫布于黏膜 下。其临床症状多不明显，病变位于声带附近才有声嘶，如有损 伤可导致不同程度出血。喉镜检查可见位于声带、室带或喉室, 表面光滑，呈暗红色或紫色的结节状或肉芽状的新生物。血管瘤 可能自然消退，但其增大可导致呼吸困难，应密切观察以确保气 道安全。无症状的病人可暂时不给予特殊治疗。症状明显的病人 可行冷冻手术或显微喉镜激光疗法，也可局部注射平阳霉素等药 物。对大出血的病人，可在气管切开后行喉裂开肿瘤切除术。3 .喉纤维瘤：来源于纤维结缔组织的肿瘤，由纤维细胞及纤 维束组成，血管较少。其临床症状视病变部位及肿瘤大小而定, 主要为声嘶，肿瘤较大阻塞气道可出现喉梗阻症状。喉镜检查可 见声带前
5、中部或声门下区、喉室、室带、会厌等部位有带蒂或广 基肿物，质较硬，表面光滑，呈灰白色、淡红色或深红色。喉纤 维瘤发展缓慢、恶变较少，治疗以手术切除为主，小者可在间接 喉镜或支撑喉镜下切除，较大者需行喉裂开肿瘤切除术。4 .喉神经纤维瘤：少见，多为单发，常伴发于全身性神经纤 维瘤，主要发生于中青年。肿瘤起源于神经纤维，由受累的神经 纤维、胶原纤维和施万细胞组成，其主要临床症状为声嘶，肿瘤 大者可引起喘鸣、呼吸困难、咽痛、咳嗽等。喉镜检查可见声门 或声门上区有圆形或椭圆形坚实肿物，表面光滑。影像学检查有 一定的诊断价值。手术切除是主要的治疗方式，病变小者可通过 显微手术切除，病变较大者需行喉裂开肿
6、瘤切除术或颈侧切开术。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1病人心理的评估及护理干预解析：许多病人对喉部良性肿瘤认识不足，没有越早治疗效 果越好的意识，常常寄希望于打针、吃药来消除病灶，对手术治 疗比较排斥。喉是呼吸和发声的重要器官，肿瘤的发生发展往往 影响病人的生活质量，加之肿瘤的易复发性，多次手术对组织器 官可能造成毁坏性后果，生命质量下降，对病人心理造成很大压 力，使病人产生恐惧、排斥等情绪反应，更因发声或呼吸困难出 现暴躁、易怒的极端情绪。这些问题需护士通过对病人的心理评 估或交谈进行判断，并因人采取不同的疏导措施，使病人以最佳 的心理状态接受手术。对策：1 .做好疾病相关的健康指
7、导。(1)介绍疾病的特点(如喉乳头状瘤)，成年型有恶变的可 能，要及时治疗；幼年型易复发，需做多次手术，但到青春期后 有自行消退的可能，鼓励病人树立治愈疾病的信心。(2)介绍手术方式的优势及先进性，让病人有充分的思想 准备，减少对手术的恐惧和焦虑，增加病人心理承受力，使其积 极配合治疗。(3)告知病人加强自我保护意识，避免剧烈活动，预防上 呼吸道感染，有特殊不适应及时告知医护人员。(4)禁食辛辣食物及烟酒，保持口腔清洁。检查口腔有无 病变或乳头状瘤生长，小儿病人检查牙齿有无松动，如松动明显 应先拔除牙齿再手术。2 .做好心理疏导。(1)多与病人沟通，及时了解及评估病人的心理状态，针对病人心理特
8、征给予耐心解释，恰当介绍疾病相关知识，提高病人对疾病的认知水平，提高其对手术治疗的接受度。(2) 了解病人对手术和麻醉的期望、焦虑和心理防御特点， 通过提供有关的信息，矫正病人的不正确认识，使其确立适当的 预期、应对方式或心理防御机制。难点2呼吸道阻塞状态的护理评估及干预解析：良性肿瘤生长于喉部，瘤体逐渐肿大会导致呼吸道阻 塞，导致气紧、胸闷、缺氧、呼吸困难及三凹征，甚至窒息死亡。 病儿免疫力差，对缺氧的耐受力弱，语言表达不清，发生呼吸道 阻塞后不易及时发现。病人自我保护能力不够，大声喊叫或哭闹、 剧烈运动等会加重病情，导致呼吸道阻塞症状加重。护士需加强 病情观察，做好呼吸状态的护理评估，及时
9、发现阻塞症状，并给 予正确的处置和急救，保证病人安全。对策：1 .注意病人声音的质量，告知病人少讲话，避免小儿病人大 声喊叫或哭闹，以免引起声带水肿。2 .观察病人有无喘鸣、端坐呼吸，呼吸频率，平静情况下的 氧饱和度等，为检查、治疗提供依据。3 .对有气紧、胸闷、发细、三凹征的病人，应及时监测生命 体征，做好气管切开和急救准备。4 .尽快做好术前检查，病情较重的病人外出检查时需有医护 人员陪同。5 .告知病人病情变化的征兆，有心悸、心跳加快、胸闷、吸气困难时，应立即寻求医护人员的帮助，避免病情加重。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，4岁，因“喉乳头状瘤”住院，在全麻下行“支 撑喉镜下CO
10、2激光喉乳头状瘤切除术”。术后安静，无哭闹， 给予口腔护理，雾化吸入，温凉的半流质饮食及软食；自述喉部 有轻微疼痛，偶有咳嗽，痰液不多，不带血丝；呼吸平稳，呼吸 音正常，无口唇发给，不愿说话，说话时轻度声音嘶哑。难点3 口腔清洁的保持及维护解析：喉部良性肿瘤手术径路大多经过口腔，口腔疾病及炎 症易导致伤口感染。手术时如果操作不小心，手术器械又会对口 腔组织造成影响。保持口腔清洁，不仅有利于观察病人口腔情况, 而且能够预防创面感染。对策：1 .术后及时检查病人口腔情况，注意口腔黏膜有无损伤，有 无软腭撕裂伤、牙齿松脱、颗下颌关节脱位和舌体麻木等并发症, 根据病情采取护理措施。2 .口腔无损伤的病
11、人，加强口腔护理，术后当日全麻清醒后 即给予益口漱口液或生理盐水含漱，使用软毛牙刷刷牙，随时保 持口腔清洁，预防口腔感染。3 .口腔黏膜有损伤的病人，可在漱口液含漱的基础上，加用碘甘油、碘伏或艾力克局部涂抹，每日23次。伤口愈合前暂 停刷牙。4 .有频下颌关节脱位的病人及时行关节复位后，避免过多、过大张口及咀嚼食物，漱口液含漱，多饮水，进食温凉软食。5 .有舌体麻木的病人，观察病人舌头敏感度的恢复情况，行 口腔护理，每日23次。给予温凉的半流质或软食，减少咀嚼， 观察病人的吞咽情况，吞咽困难者报告医生处理。难点4音质的护理观察及预防复发知识的宣教解析：喉部良性肿瘤的分类较多，其特点为复发性，主
12、要临 床症状为声嘶，肿瘤切除术后病人的音质会有明显改善。音质的 变化是观察和判断肿瘤复发的重要指标之一。护士在观察病人音 质变化的同时，教给病人自我预防的知识和方法尤为重要。对策：1 .告知疾病的特点是复发性，且有恶变的概率。病人应加强 自我护理、自我保护意识，有音质改变、声嘶、喘鸣、呼吸不畅 等复发迹象时应及时就医。2 .术后尽量少说话，正确用嗓，避免剧烈咳嗽、长时间用嗓 或高声喊叫，减少对声带的刺激，最大限度地保持音质。3 .多饮水，保持口腔卫生，积极治疗邻近器官疾病。4 .禁烟酒，忌辛辣刺激性食物。5 .增强体质，预防上呼吸道感染，减少复发。6 .说明辅助治疗的必要性，鼓励病人坚持治疗。
13、难点5术区出血的观察及护理解析：出血是手术后常见并发症，反复发作及多次手术的病 人创面大、损伤重，出血风险增加。喉血管瘤又是血管性疾病， 术后出血风险较其他肿瘤高。喉部手术的特殊性是出血比较隐匿, 血液流入呼吸道易导致窒息。对策：1 .加强巡视病房，重视病人主述，观察和了解病人有无气紧、 咯血、喉鸣、喉痛、咳痰困难等情况，以及口中分泌物的颜色、 性状和量，发现异常应及时报告医生并做好相应的处理。2 .严密监测生命体征。3 .术后应指导病人勿剧烈咳嗽和用力咯痰，吸痰时动作轻柔, 负压不要过大，以防引起创口出血。4 .嘱病人术后尽量禁声休息，以防声带水肿，小儿病人要避 免大声喊叫和哭闹。难点6相关辅助治疗的护理解析：喉部良性肿瘤的特点为复发性，目前，喉乳头状瘤最 常用的是干扰素治疗，血管瘤常用的是局部注射硬化剂或平阳霉 素。这些治疗不仅周期长，而且使用的药物有一定的毒副作用， 相关治疗方法及知识宣教对病人是重要心理支撑。对策：1 .介绍药物治疗的目的、意义及作用。2 .了解药物的用法、用量及疗程，根据治疗计划准确用药。3 .加强与病人及家属的联系和沟通，督促病人坚持用药，适 时提供医学支持。4 .做好随访记录，观察用药后的反应和治疗效果。5 .用药过程中应每季度复查肝功能和血常规。