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1、健康评估绪论健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理 论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临 床护理课程的基础。护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价第一章健康资料第一节：健康资料的类型与来源按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为 目的资料和既往资料。第二章健康史评估第一节：健康史的内容主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或者体征，也是本次就诊的 最主要原因及其持续时间。（普通不超过20个字。）功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活 动-运动型态、睡眠谒欠息型
2、态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关 系型态、性-繁殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。第二节健康史评估的方法问诊：健康史主要评估的方法。健康史评估的目的：发现症状获得对健康资料的准确定量描述确保健 康事件发生的准确时间确定健康事件是否对病人的生活产生影响 常见症状评估第一节：发热症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或者某些客观病态改变，如疼痛、 乏力、食欲减退等。病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：第三章常见症状评估症状：是病人主观感受到的不适 痛苦的异常感觉，或者某些客观病态改变 体征：进行身体评估发现的异常表现为避免触诊引起
3、胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、 听诊、触诊和叩诊。腹部四区及其所含的器官分区器官右上腹部肝脏、胆囊、幽门、十二指肠、左上腹部肝左叶、脾脏、胃、小肠右下腹部盲肠、阑尾、左下腹部乙状结肠腹部九区分法右上腹（右季肋部） 右侧腹部（右腰部）右下腹部（右骼部） 上腹部 中腹部（脐部）肝右叶胆囊 升结肠空盲肠阑尾 胃肝左叶十二指肠空回肠乙状结左上腹部（左季肋部） 左侧腹部（左腰部） 左下腹部（左骼部）脾脏胃降结肠空肠乙状结肠淋巴结下腹部（耻骨上部）全腹凹陷：主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、 骼崎和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟状腹。腹壁静脉：门静脉高
4、压所致的循环障碍，或者上、下腔静脉回流受阻称为腹 壁静脉曲张。门静脉高压:曲张的腹壁静脉常以脐为中心四周放射。下腔静脉阻塞：曲张的腹壁静脉大多分布，在腹壁两侧，脐水平以下腹部浅 静脉血流方向由上而下。上腔静脉阻塞：脐水平以上的曲张静脉的血流由上而下。触诊触诊技巧：自左下腹部开始逆时针方向触诊全腹，然后再触诊肝脾及肾脏。腹部紧张度一、腹壁紫张度1/腹愈表面曾高-全腹壁紧张度增高常见于：（1）肠胀气，气腹或者大量腹腔积液（2）急性弥漫性腹膜炎：由于急性胃肠穿孔或者器官破裂所致，腹膜受刺 激 而导致腹肌痉挛；腹壁紧张度明显增高，甚至强直如模板称为板状腹（3）结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或者其他慢性病变，
5、对腹膜刺激较缓和， 且 有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使腹壁柔软但有反抗力，不易压陷，称为 揉面感或者柔韧感。腹部的压痛点及临床意义胆囊点：右锁骨中线与肋缘交壤处。临床意义：胆囊病变。麦氏点：脐与右骸前上棘连线的中、外1/3交壤处临床意义：阑尾病变。反跳痛:此时病人感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或者呻吟，称为反跳痛。 腹膜刺激征：腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激 征。肝脏触诊的内容质地：肝脏质地可分为三种：质柔软：田触之如口唇。质韧:触之如鼻 尖。质硬：出具、触之如前额。表面及边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘是否整齐及厚薄。胆囊触诊：当胆囊增大未超过肋缘下，不能触及时，可采
6、用Murphy征 评估胆囊触诊。因剧烈疼痛而导致吸气终止，称为Murphy征阳性，提示胆 囊有炎症。脾大分度及临床意义高度：深呼气时脾脏下缘超过脐水平或者前正中线（巨脾）临床意义：慢性粒细胞白血病最常见液波震颤：腹腔游离液体超过3000-4000ml以上时才干检查出液波震颤。腹部扣诊音：腹部大部份区域扣诊为鼓音，惟独肝脏、脾脏所在的部位 叩诊为浊音或者实音。挪移性浊音：当腹腔内有1000ml以上腹腔积液时，由于重力的作用下， 仰卧位时液体多积聚在腹腔两侧，此处叩诊浊音，而腹中部由于含气的肠管 在液面浮起而叩诊呈鼓音。肠鸣音:正常情况下肠鸣音约为4-5次/分。异常肠鸣音的特点及临床意义肠鸣音消失
7、：持续听诊35分钟后还未闻及1次肠鸣音，且刺激腹壁后 仍无肠鸣音。临床意义：弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟达10次以上，为音调不特殊高亢的一阵快 速的隆隆声。临床意义：急性胃肠炎肠鸣音亢进：每分钟10次以上，同时伴有响亮高亢的金属音临床意义：机械性肠梗阻脑膜刺激征：为脑膜受到激惹得体征，见于脑膜炎，蜘蛛网膜下腔出血 和颅压增高。第一节发热病因：感染性发热：各种病原体非感染性发热：例如变态反应【临床表现】1:!氐热37338中等度热，38.139高热，39.141超高热，41以上安全温度：38.52:临床常见热型的特点及临床意义执型特点临床意义稽留热体温持续在39400c大
8、叶性肺炎驰张热彳幡在39c以上败血症间歇热高热期与无热期反复交 替浮现急性肾盂肾炎波状热彳&温逐渐上升达39或者以 上，数天后又下降至正常 水平，持续数天后又逐渐 升高，如此反复多次布鲁菌病回归热彳隔急骤上升至39或者以 上，持续数天后又蓦地下 降至正常水平，数天后体 温又骤升，如此规律性交 替浮现霍奇金病（淋巴瘤）不规则热体温变化无一定规律结核病、癌性发热、风湿 热等第二节疼痛疼痛的分类及评价皮肤痛疼痛来自体表多因皮肤粘膜受损所致，刺激后即将浮现尖锐刺痛 （快痛），定位明确，去除刺激后很快消失，之后浮现烧灼样痛（慢 痛），定位不明确躯体痛肌肉肌腱筋膜和关节等深部组织引起的疼痛，定位准确，痛觉
9、敏 锐内脏痛因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或者痉挛、炎症、化学刺激等 引胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重 程度也不彻底一致。心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或者剑突下心绞痛发作，含服硝酸甘油后12分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，普通使用舌下含服头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈第四节咳嗽与咳痰咳嗽：是人体的一种谨防性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异 物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散咳痰:痰是气管，支气管的分泌物或者肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出成为咳痰【临床表现】2.咳嗽的时间和规律：咳嗽时声音嘶哑多为声带
10、炎症，夜间阵发 性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核4:痰的性质和量：急性呼吸道炎症常为白色黏液痰肺炎球菌肺炎为铁锈色痰肺水肿成粉红色泡沫痰肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病可有血痰棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿厌氧菌感染的痰液有恶臭肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出大量脓性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有脓血痰第五节咯血CC2.症状和体征 小量咯血（小于100ml/d）多无症状；中等量以上咯血Q00500ml/d）咯血前病人可有胸闷，喉痒，咳嗽等先兆症状；大咯血（500ml/d或者一次咯血100500ml/d）时常表现为咯出血液或者短期内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加 快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张
11、不安或者恐怖感。CC3咯血的颜色和性状鲜红色常见与于肺结核铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样肺梗死的咯血多为粘稠的暗红色第十二节呕血与黑便呕血与黑便都是上消化道出血的症状第十五节排尿异常正常成人24小时尿量为1000-2000ml2500ml为多尿 400ml为少尿 少于100ml为无尿尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征尿失禁：是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出尿潴留：是指膀胱排空不彻底或者住手排尿第四章身体评估第一节身体评估的基本方法一，身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。二，触诊方
12、法（-）浅部触诊法 （二）深部触诊法:深部滑行触诊法（常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估）、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快四各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音正常存在部临床意义浊音心脏、肝脏胸腔积液、肺实变浊音心脏、肝脏被肺覆盖 部份肺炎、肺不张正常肺部无过清音无肺阻塞性肺气肿姒日胃泡区气胸、肺空洞五、常见气味来源及临床意义呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。第二节普通状态评估1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温T、脉搏P、 呼吸R、血压B
13、P2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为60100次/分3、脉搏节律和强度异常的临床意义、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克水冲脉：主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭（特点：脉搏骤 起骤落，宛如潮水涨落急促有力）：奇脉：大量心包积液，缩窄性心包炎（特点：吸气时脉搏明显减弱或 者消失）。4、呼吸:参考值1、成人在肃静状态下，呼吸频率为1220次/分或者16 20次/分。呼吸与脉搏之比1:4 o新生儿约44次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主oBiots呼吸也
14、称间停呼吸，常见于颅内压升高Cheyne -Storkes呼吸也称潮式呼吸，原因普通为充血性心力衰竭Kussmaul呼吸原因代谢酸中毒5、面容与表情常见异常面容的特点及临床意义：甲状腺功能亢进面容黏液水肿面容：甲状腺功能减退症二尖瓣面容：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄肢端肥大症面容：肢端肥大症苦笑面容：破伤风 满月面容：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者7、常见步态的特点特点及临床意义步态特点临床意义慌张步态身体前倾帕金森病跨域步态抬高下肢才干走路腓总神经麻痹剪刀步态两脚交叉似剪刀脑瘫痪与截瘫第三节皮肤和淋巴结评估1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染，常见原因，胡萝卜素增高3、皮下出血:瘀点小于2毫米，紫瘢3
15、5毫米，瘀斑:5毫米以上，血肿:片状出血，显著隆起淋巴结:直径0.20.5厘米。头颅:新生儿头围34厘米，18岁以上可达53厘 米4、上睑下垂:重症肌无力结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见 于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸瞳孔:直径：34毫米病理情况下瞳孔变化的临床意义变化临床意义缩小有机磷中毒，吗啡扩大外伤、颈父感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，服用阿托品 及可卡因等药物形状不规则虹膜粘连大小不等颅内病变，如脑肿瘤6,扁桃体增大三分为三度:不超过咽腭弓为|度；超过咽腭弓为 度；达到或 者超过咽后壁中线者为III度。7、右心衰竭引起肝淤血增大时，压
16、迫右上腹部时可浮现劲静脉怒张或者怒 张加重，称为肝劲静脉回流征阳性。第五节胸壁和胸廓评估1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋 骨连接，是计数前胸肋骨及肋间隙的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、主 动脉弓水平及相当于第5胸锥的水平。2、胸廓:成人胸廓先后径较摆布径为短，两者比例约为1:15扁平胸:常见于肺结核；桶状胸:常见于肺气肿；佝偻病胸:常见于儿童佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸3、乳头:浮现血性分泌物，常见于导管内良性乳头状瘤、乳癌；浆液性分泌 物常见于慢性囊性乳腺癌。第六节肺脏评估1呼吸艰难:吸气性呼吸艰难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，
17、称为 三凹征。2、语音震颤:为病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引 起共鸣振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。3、语音震颤变化及临床意义语音震颤减弱或者消失:肺气肿、阻塞性肺不张；语音震颤增强:肺不张肺上界:正常约为46厘米；正常肺上界挪移范围:68厘米。4、啰音:是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按啰音的性质不同 可分为湿罗音和干啰音。C听诊特点：1,、呼吸以外的附加音。2、断续而短暂。3、一次常连续浮现多个。4、干吸气时或者吸气终末较为明显，有时也浮现于呼气早期。5、部位较恒定。6、性质不易变。7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。8、咳嗽后可减轻或者消失。干啰音:发生
18、机制:气管阻塞。听诊特点：1、一种带有乐音性的呼吸附加音。2、音调高，持续时间较长。3、 吸气和呼气均可闻及，但以呼气时较多而明显。4、强度和性质易改变。5、部位 易改变，6有时不用听诊器亦可闻及。5、心尖搏动：普通位于左侧第5肋间锁骨中线内0.51.0厘米处，距前正中 线7.09.0厘米，搏动范围直径为2.02.5厘米。6、震颤：有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂音时不一定触诊到震颤。第七节心脏和血管评估心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法，按视、触、叩、听的顺序 进行评估。二、触诊L震颤，是器质性心血管疾病的特征之一2 .心包磨擦感的特点：在胸骨左缘第四肋最清晰；收缩期更明显；前倾坐位和
19、呼吸末更明显；与呼吸无关（屏住呼吸时心包磨擦感仍存在）。叩诊叩诊方法叩诊法：采用间接叩诊法，且宜采用轻叩诊；体位与指板：病人取仰卧位时，左手指板与肋间平行；病人取坐位时， 左手扳指与肋间垂直。2.叩诊顺序 先叩左心界，后右心界，由下而上，由外向内。左侧在心尖 搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩 诊，直至第2肋间。听诊听诊是心脏评估的重要方法，其听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、 额外心音和心包磨擦音等。心脏褥膜听诊区及位置位置听诊区心尖搏动最强点（PMI） ,称心尖区胸骨左缘第三助词，称Erb区二尖瓣区肺动脉
20、区主动脉海区生动脉第二听诊区胸骨左绿第二肋间胸骨右缘第二肋向三尖瓣区胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间）心脏瓣膜听诊区及听诊顺序1 .心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易 听清部位。（传统心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区） 考点：主动脉关闭不全心脏浊音界（靴形心）二尖瓣狭窄心脏浊音界（梨形心）2 .听诊顺序：心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向，从二尖瓣听诊听诊区开始 （因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第贰心音最清晰），挨次是肺动脉瓣听诊 区，主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。 内容：1,心率请每分钟心跳的次数。成人大于100次/分，婴儿大于150次/分为心 跳过
21、速；低于60次/分为心动过缓。2.心律曲心脏跳动的节律。第一心音产生机制，主要是二尖瓣、三尖瓣蓦地关闭，瓣叶及其附属结构 蓦地紧张引起振动；S1标志心室收缩期开始。心尖部听诊最清晰。第贰心音产生机制,戈动脉瓣和肺动脉瓣关闭，血流冲击大动脉根部及心 室内壁引起的振动；S2标志心室进入舒张期，其强弱反映主动脉和肺动脉血压 力的高低。心底部听诊最清晰。心包磨擦音的听诊特点和临床意义主要包括以下内容：一、听诊特点心包磨擦音的声音粗糙，似手指擦耳廓声，近在耳边。心脏磨擦音与 心脏活动一致，收缩期、舒张期都能听到，以收缩期明显。心前区均可闻及 磨擦音，常在胸骨左缘第2、4肋间心脏绝对浊音界以内最清晰前倾坐位更明显。二、临床意义见于各种感染性心包炎，也可见于心脏损伤后综合征、急性心肌梗死、尿 毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。第八节腹部评估