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1、附件4城市建筑垃圾处置核准申请表（建筑废土处置许可证-外运）申请单位（加盖公章）法定代表人联系人联系电话单位地址（营业执照地址或组织机构代码证地址）项目名称工程地址建筑废土外运量提交材料口 1、城市建筑垃圾处置核准申请表A4原件1份； 2、授权委托书A4原件1份；口 3、中标通知书或建设工程委托书A4复印件1份；口 4、项目报建表A4复印件1份或无报建情况说明A4原件1份；口 5、消纳承诺书A4原件1份；口 6、建筑废土分包合同A4原件1份；口 7、建筑废土运输车辆清单A4原件1份；No： 授权委托书委托单位:受委托人:身份证号:联系电话:统一社会信用代码:联系电话：委托单位 委托受委托人 办
2、理 建筑废土处置许可证，其代理权限为办理申请及其相关事宜。代理期 限从 至 止。注意事项：根据民法通则第65条第2款规定，书面委托代理 的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和 期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不 明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。委托单位： （公章） 年 月 日受委托人： 年 月 日No:建筑废土运输车辆清单（公章）申请单位名称:运输企业名称：12年月日No：消纳承诺书厦门市建设局:我单位的（项目名称）外运建筑废土，承 诺遵守城市建筑垃圾管理规定、厦门市建筑废土管理办法等 相关法律、法规的规定，运往市建筑
3、废土砂石综合管控平台公布的合 法消纳场进行倾倒。申请单位：（公章） 年 月 日No-城市建筑垃圾处置核准申请表（建筑废土处置许可证-注明消纳场地专用）申请单位联系人单位地址消纳场名称消纳场地址建筑废土消纳量（加盖公章）法定代表人联系电话（营业执照地址或组织机构代码证地址）口1、城市建筑垃圾处置核准申请表A4原件1份;口2、授权委托书A4原件1份;口3、建筑废土消纳场地回填证明表A4原件1份;口4、用地批复文件A4复印件1份;口5、环境卫生管理制度文件A4原件1份;口6、经专业机构组织专家评审通过的安全管理专项方案A4原件1份;口7、建筑废土分类处置的方案和对废混凝土、金属、木材回收利用的方案A
4、4原件1份口8、消纳场地测绘图A4原件1份;口9、消纳场地测绘单位的资质A4复印件1份;No： 建筑废土消纳场地回填证明表消纳场名称消纳场地址消纳土方量3可回填废土 类别消纳场面积消纳场 原标iWj消纳场拟 回填标高消纳场坐标X=Y二X二Y二X二Y=X=Y=X=Y二X=Y=X=Y=X二Y二X=Y=X=Y=X=Y二X=Y二单位意见土地未征用申请单位加盖公章 年 月 日意见：村（居）委会加盖公章 年 月 日意见：镇政府（街道办事处）加盖公章 年 月 日土地已征用申请单位加盖公章 年 月 日意见：收储单位或土地所有人单位加盖公章 年 月 日No:城市建筑垃圾处置核准工程消纳备案表（建筑废土处置许可证
5、-工程消纳-审批改备案）申请单位（建设单 位）（加盖公章）统一信用代码法定代表人联系电话经办人联系电话单位地址消纳场名称（项目 名称）消纳场地址建筑废土消纳量 （立方米）可回填废土类别电子围栏坐标信息经度纬度代建单位联系人联系电话施工单位法定代表人联系人联系电话监理单位法定代表人联系人联系电话备注：非工程类消纳场地的申请单位填报本表的，视为无效。城市建筑垃圾处置核准（建筑废土处置许可证-注明消纳场地专用）注销申请表厦门市建设局：我单位申请的（消纳场地名称）城市建筑垃圾处置核准（建筑废土处置许可证-注明消纳场地专用）（证件编号：）由于回填场地已达到核定的用地范围和限定的标高。特申请予以注销。城市建筑垃圾处置核准（建筑废土处置许可证-外运）变更申请表厦门市建设局：我单位申请的（项目名称）城市建筑垃圾处置核准（建筑废土处置许可证-外运）（证件编号： ）由于 原因，（证照内容）需要变更为：