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1、单位：人、千元用人单位名称：（盖章）单位详细地址单位性质企业口个体经济组织口事业口民办非企业单位口国家机关口社会团体口其他组织机构口隶属关系中直口 省直口 市直口 区属口 县（市）属口 乡镇属口所属行W注册机关注册登记号法定代表人办公甩话手机劳资负责人办公电话手机经办人办公电话手机全部从业人员总数在岗 职工公益性岗位外聘人员非全日制用 工劳务派遣退休返聘在册不在岗劳动合同 集体合同 订立情况应签订 劳动合 同人数已签订 劳动合 同人数未签订 劳动合 同人数集体合同 签订情况集体合同是否经 劳动保障部门审 查、并登记备案工作时间（小时）每天每周是口否口是口否口工资支付情 况工资 总额职工收入最
2、低者月工资公休H、法定假日加 班或者加点是否按 规定发放工资拖欠工资情况历年累计拖欠金额当年拖欠金 额涉及人数是口否口社会保险参保 缴费情况容内 种种目 险险项应缴费已缴费欠缴费人数金额人数金额人数金额养老保险费失业保险费工伤保险费年度内职工集 体上访群体性 事件情况职业培训、技 能鉴定情况应持有职业资 格证书人数己持有职业资 格证书人数尚未持有职业 资格证书人数当年新招用 人员总数其中已培训人数未培训人数在职业培训、技能鉴定情况中是否建立持证上岗人员统计分账是口 否口残疾人就 业保障金 缴纳情况末工数 年职总按比例 应安排 残疾人 数年末在 职残疾 人数应缴纳 残疾人 就业保 障金已缴纳 残疾人 就业保 障金尚欠残疾 人就业保 障金备注劳动保障 诚信等级 评 价企业自评级别A级口B级口C级口用人单位 存在违法 违规行为 及处理意 见序号123违法违规内容处理意见单位配合 劳动保障 监察执法 工作情况劳动保障 诚信等级 评价评价结果A级口B级口C级口对上述检套结果的说明或有关事项的记载:劳动保障监察员A:（签字或盖章）B:局长：（劳动保障诚信等级评价专用章）