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1、压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度(一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及治理。(二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必需进展压疮筛查并登记。(三)对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，使用 Braden 评分表进展压疮风险评估， Braden 评分18 分,可住手监控，护理部不定期到各病房进展检查。(五)患者发生压疮或者患者入院时带入压疮，须报告护士长，在 24 小 时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记 录。(六)
2、发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后觉察将按情节轻重赐予严峻处理，并纳入护士长及科室绩效考核。.(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进展登记， 护士长要定期组织科室人员认真争论，总结阅历教训，不断改进护理质量。二、报告流程1、压疮报告流程发生压疮科室护士报告护士长，在上报护理部填写压疮报告卡一式二份，随病历填写压疮登记表 24 小时内上报护理部护理部 48 小时到科室申报审核及质控追踪压疮发生 5-7 天内护理部到科室持续质量追踪压疮发生变化时护理部随时到科室患者出院由出院科室一份上交护理部，一份科室留存护理部 48 小时内到科室审核院内压疮填写不 良大事与安
3、全隐患报告单， 48 小时 内书面上报护理部.1 、压疮风险评估流程接收患者Braden 评分评分记录 在护理记录单上评分18 分评分 18 分告知压疮风险评分12 分建立压疮危 wei险因素评估及护理措施表建立压疮危 wei险因素评观看记录察估及护理措施表定期评估并选择护理干预措施定期评估并选择护理干预措施评分 18 分停顿评估高危压疮评估上报登记表科室连续登记留存高危压疮评估 24 小时上报护士部护士部 48 小时内到科室监控评分 18 分停顿评估.三、压疮的诊疗及护理标准( 一) 定义压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、养分不良而致的软组织损害，假设溃烂和坏死。
4、引起压疮最根本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或者压力性伤 口”。2023 压疮的定义：指皮肤或者皮下组织由于压力，或者符合有剪切 力或者/和磨擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。( 一) 好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆 突处，并与卧位有亲热的关系。平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸蛋、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房 (女性)、生殖器(男性)。侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟( 二) 高危患
5、者1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2、老年人：70 岁。3 、肥胖者：加大了承受部位的压力。4 、身体衰弱、养分不佳者：受压处缺乏保护。.5 、水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6 、苦痛病人：处于强迫体位，活动削减。7 、石膏固定病人：翻身活动受限。8 、大小便失禁病人：皮肤时常受到污物、潮湿的刺激。9 、发热病人：排汗过多。10 、使用冷静剂的病人：自身活动削减。11 、强迫体位严格限制翻身。(三)分期、临床表现及诊疗标准治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。压疮处理的原则： (1)明确引起压疮的缘由。 (2)排解或者削减引起压疮的危wei险因素。 (3)依
6、据整体病情或者预后评估临床目标，确定治疗方案。分期临床表现局部处理综合处理期 1、在骨隆突处的皮肤完整，但 透亮胶、水胶体和泡伴有压之不退色的局限性 沫敷料保护。换药间红斑。隔： 7-10 天或者敷2、受损部位与四周相邻组织 料 自然脱落。比较，有苦痛、硬块、外表发软、发热或者冰凉。3、说明处于“危wei险状期态”。1、真皮部份缺失：创面渗液少：水胶敷表现为一个 浅的开放性溃疡料，如透亮贴、溃疡。伴有粉红色 的伤口床(创面 贴、安普贴、薄形多)；也可能表现 为一个完整的 爱肤等；创面渗液 或者裂开的血清性 水疱 2 、无 多：藻酸盐水胶体腐肉或者瘀伤。敷料、泡沫敷料外敷。换药间隔： 3-5天。
7、水泡的处理：(1) 小水疱： 留意保护，可用水胶体敷料。(2)大水疱：无菌注射器抽出疱内液1、时常评估患者，向患者及家属做安康教育 及 心 理 护理，使其主动参预护理。2、减压护理(1) 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身 垫等。( 2 ) 定 时 翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。( 3)把握翻身技巧，避开拖、拉、推等动作。3 、加强养分，.体，挤出疱液，早期 改 善 全 身 状保存疱皮，用透亮贴 况。何时需更或者溃疡贴等水胶体 敷料外敷。换治疗方案？ ( 1)创面加深期1、 全层皮肤组织缺失，可见皮 黑色期：机械清创或 或者变大。下脂肪暴露，但骨头、肌腱、 者
8、外科清创或者自(2)创面上渗肌肉未外露；可有腐肉存在， 溶清 创后充分引流 出液变多。但组织缺失的深度不明确。(硅藻 盐、脂质水( 3 ) 伤 口 在2、因解剖部位不同，深浅表现 胶体) + 高吸取性敷 2-4周 内没有也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨 料外敷。 换药间隔：明 显 改 善 迹处、踝部因无皮下组织，可能 1-2天。 黄色期： 清 象。 (4)伤口是表浅溃疡；而脂肪较多的部 创， 水凝 胶/水胶体 出 现 感 染 迹位此阶段压疮可能形成格外深 糊剂 +高 吸取性敷 象。的溃疡。料或者纱布 外敷。期1、全层组织缺失，伴有骨、肌 换药间隔： 2-3天。腱或者肌肉外露，伤口床的某 红色期：水胶
9、体糊剂些 部位有腐肉或者焦痂；常有 +高吸取性敷料或者潜行 或者窦道。水 胶体敷料外敷。2、有可能造成骨髓炎；可以直 换药间隔： 3-5天。接观察或者触及骨头/肌腱。窦道( 潜行)：3、因解剖部位不同，深浅表现 (1)渗出液多者用也不同；如鼻梁、耳朵、枕骨、 硅藻盐填充条+高吸踝部因无皮下组织，可能是表收性敷料或者纱布浅溃疡；而脂肪较多的部位此外 敷阶段压疮可能形成格外深的溃疡。( 2)渗出液多者少者用水胶体糊。可 疑的1 、 皮下软组织受到压力或者( 1)慎重处理，不深 部组剪 切力的损害，局部皮肤完能被表象所迷惑。织损伤整但 可消灭颜色转变如紫色(2) 取得患者及家或者褐红 色，或者导致充
10、血属的允许。的水疱。与周 围组织比较，( 3)严禁猛烈和快这些受损区域的 软组织可能速的清创。有苦痛、硬块、有 黏糊状的( 4)早期可用水胶渗出、潮湿、发热或者 冰冷。 体敷料，使表皮软2 、 厚壁水疱掩盖的黑色伤口 化。床进展可能更快。3 、 足跟部是常见的部位。4、 这样的伤口恶化很快，即使赐予乐观的处理。病变可快速进展，致多层皮下组织暴露。需要慎重处理。1、 全层组织缺失，但是溃疡底 清创是根本的处理不 明 确 部有腐肉掩盖，或者伤口床有 原则。足跟部稳定的分期焦痂附着。干痂予保存。2 、 只有去除足够的腐肉或者焦.痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。3 、 足
11、跟处稳定的焦痂(干的、黏附亲热的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的 )掩盖而不被去除。局部处理留意事项：1 、严格遵守无菌操作原则。2、可用生理盐水涡流式冲洗创面(不主见创面过多使用消毒液)，枯燥后用敷料封闭伤 口。 3 、如疑心伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。(四)压疮的评估和预防措施1、评估患者入院时初次进展压疮危 wei险因素评估(Braden 评分)， Braden 评 分总分 23 分，评分在 15-18分提示轻度危wei险； 评论在 13-14分提示中度 危wei险；评分在 10-12 分提示高度危wei 险；评分在 9 分以下提示极度危wei险。 Br
12、aden 评分18 分应建立压疮风险因素评估表，实行预防压疮的措施，记录观看皮肤受压状况；评分18 分取销预警防范。 Braden 评分 12 分，依据患者实际状况实行适当的压疮防范措施，观看记录皮肤受 压状况。预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：(1) 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进，各种翻身床、气垫床和.砂床的应用已取得较好的效果， 但是最根本的最简洁有效的预防措施还是护理人员或者家属给病人翻身或者是病人自己定时变换体位，变换体位可 防病人同一部位受到长期的持续压力。一般交替的应用仰
13、卧位、俯卧 位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30 分钟翻身一次， 翻身动作轻柔，不行拖、拉、拽。床铺应保持清洁、枯燥、平坦、无碎 屑。对排泄物污染的褥单，要准时更换清洗，保持皮肤清洁枯燥，准时 更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用 爽身粉。在骨突部位垫好软枕，削减压力过于集中。(2) 削减骨突出部位的压迫：用软枕、松软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1/2或者 2/3满， 不行充气过度，也可用气垫床 等。(3) 避开外伤：缺乏神经支配或者养分不良时即使很轻的皮肤损伤， 也 会发生感染，演化成与压疮相像的创面，因此要特别留意清楚床面、座 椅上
14、的异物，还应准时修剪指 (趾) 甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。(4) 加强养分：养分不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降， 简洁发生压疮，所以要留意增加高蛋白、高热量、高维生素饮 食，防止 病人消灭贫血和低蛋白血症。(5) 鼓舞病人活动： 鼓舞病人在不影响疾病治疗的状况下，乐观活动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参预自己力所能及的日常活动，承受动静综合的休息方式。.附：压疮伤口的评估和测量一、伤口的大小及深度1、外表的测量测量外表最宽、最特长，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。2、深度的测量把一根无菌长棉签或者探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或者探 针与皮肤外表齐平
15、的那一点， 测量棉棒或者探针顶头处到标识点的长度就 是伤口的深度。3 、伤口的范围：测量尺描摹。4、伤口潜行的测量：(1) 测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。(2)记录方法：用顺时针方向记录，如 6-7 点间 3 厘米潜行5 、窦道的测量：四周皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6、伤口容量的测量：先用消毒透亮薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。二、伤口渗出液1、量的评估枯燥：伤口床干；没有可见的潮湿，第一层敷料没有明确的浸渍 潮湿：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸
16、渍明显，但没有消灭残留物。饱和：第一层敷料潮湿，有残留物消灭；需要更频密的更换这种敷料；四周皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和其次层敷料溢出至衣服和其它地方。2、渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、粘稠渗液；炎症和感染脓性：有白细胞或者感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或者红色：出血或者毛细血管损伤3、渗液气味无味、 臭味、 腐烂气味伤口有细菌生长或者感染、伤口有坏死组织。三、伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或者红 /粉红色等几种色泽描 述，用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、 75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。1、
17、肉芽：牛肉样鲜红松软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或者黑色，失去活力4、上皮化，消灭上皮细胞，呈粉红色5、感染：皮肤四周红、肿、热、痛四、不同时期压疮的处理护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施护理措施 祛除局部受压，加强翻身与检测皮肤状况，局部可以不用任何敷料。要避开再受压，观看局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤 的患者观看局部的皮肤颜色与四周的皮肤颜色的差异变化，避开发 红区持续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不行加压按摩， 有效改善受压部位的微循环。 保持皮肤清洁，完整 养分不良时导致压疮发生的内因之一，鼓舞患者加强养分。 及早对患者及家属进展宣教，取得患者及
18、家属对压疮预防措施的了解和协作，是预防压疮成功的重要因素。护理目标：促进上皮爬行，保护生上皮组织护理措施： 小水疱未破的小水疱要削减和避开磨擦，可以让其自行吸取，局部垫气圈。 大水疱局部消毒后，带水疱的最下端用 5 号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3-7 天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，准时更换敷料。假设水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒四周皮肤，待干；创面可涂潮湿烧伤膏，保持创面潮湿，去腐生肌。创面渗液多时可用 1.5%的黄连素局部湿敷，渗液削减后再用红油膏掺九一丹外敷。护理目
19、标：去除腐肉， 削减死腔， 促进肉芽组织生长或者保护暴露的骨骼、肌腱或者肌肉，掌握感染护理措施帮助临床医生完成 去除坏死组织：期、期压疮的创面通常掩盖较多坏死组织，因此，首先进展伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部状况后， 打算使用何种清穿方法。 掌握感染：当伤口存在感染病症时，全身或者局部使用抗生素前进展 伤口分泌物或者组织的细菌培育和药敏结果选择适宜的抗生素治疗。 感染性伤口选择适宜的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：依据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的到达伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮
20、，应协作医生清楚坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者苦痛。护理目标：保护皮肤，观看进展趋势护理措施 彻底减压、解除局部皮肤的压力与剪切力，削减局部的磨擦力，同时亲热观看局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成 伤口处理：局部皮肤完整时可赐予红花油外涂，不行按摩，削减摩擦。如消灭水疱可按期压疮处理 亲热观看进展趋势，恶化者按 3-4 期治疗原则处理。假设局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理，如发生较多坏死组织，则进展伤口清创，如期、期压疮处理。护理目标：去除焦痂和腐肉 护理措施：帮助临床医生完成 彻底减压。 生理盐水清洗伤口 外科清创 清创后可外涂紫草油或者 20%的颖白蛋白原液 五
21、、伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。心理：心理状态，合作程度。学问：对伤口愈合的认知。 环境：清洁、安静、灿烂程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口四周皮肤状况。实施1 、再次核对，确认患者。2 、检查用物有无过期。3 、去除敷料：取适宜体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料， 内层敷料用镊子揭开。4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，依据伤口状况，可承受外科清创或者自溶清创等方法去除坏死组 织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干 (由内向外)。5 、评估伤口状况，选择适宜的敷料，固定。6 、整理：病人清洁舒适、用物分类放置。7 、压疮换药后填写伤口护理单。六、 感染伤口的处理( 一) 表现1、创面四周皮肤红肿，发热，按压有波动感2 、渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。3 、分泌物有恶臭味。( 二) 处理1、感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。2 、剪去死皮、腐肉，或者清创膏清去腐肉。3、局部外涂聚维酮碘软膏或者 SD 银霜或者银离子敷料。4、每天换药 1-2 次，银离子敷料 3-7 天换药一次。5 、创面局部不主见使用抗生素。6 、依据需要留分泌物培育。