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1、非煤矿山企业外包工程安全生产专项执法检查表单位名称:检查人员:检查时间:序号检查内容检查依据检查情况备注施工队伍名称：承包项目名称：一、施工单 位资质情 况1、资质证照情况非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第十九条、第十九条工商营业执照：建设资质：安全生产许可证：2、承包合同、管理协议签订情况（时间、规范 性）非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第八条、第二十九条3、备案情况（到省局备案、向县级安监部门报 告）非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第二十七条4、特种作业人员（岗位、人数、证照有效期）非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第七条二、项目部 责任人情 况1、任命文件非煤矿山外包工程安全管理暂
2、行办法 第二十一条2、主要负责人、管理机构情况（管理人员数量、 学历、专业性）3、带班下井检查情况非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第二十三条三、项目部 人员情况1、人员花名单、工资发放单X X省生产经营单位安全生产主体责 任规定第九条2、劳动合同签订情况（时间、人数、合同内容 规范性）X X省生产经营单位安全生产主体责 任规定第十三条四、安全培 训情况1、列入企业培训计划情况非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第二十条、第二十四条2、培训开展情况（分层级培训、时间、内容）3、培训档案建立情况五、现场管 理情况1、劳动防护用品（合格性、发放台账、现场佩 戴情况）X X省生产经营单位安全生产主体责 任规定第二十一条2、作业现场管理情况（操作规范、作业规程， 警示标志，记录台账）非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第十七条3、项目部其它负责人现场带班情况（职务、带 班记录）非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第二十三条4、隐患排查治理情况（隐患档案、整改情况）六.应急管 理情况1、建立应急救援预案并与企业进行衔接非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第十五条、第二十五条2、现场应急处置方案3、演练情况七、对项目1、发包单位对项目部检查、管理情况非煤矿山外包工程安全管理暂行办法部检查、管 理情况第六条2、承包单位对项目部检查、管理情况非煤矿山外包工程安全管理暂行办法 第二十七条