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1、-医疗质量治理和持续改进措施质量掌握方案)医疗质量是医院治理的核心。优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益.为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐进展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越“的政府放心、妇女儿童舒心满足的温馨家园，特此制定本方案.一、指导思想：(一)实行全面质量治理和全程质量掌握。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量掌握流程和全程质量治理体系。明确质量内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。三强化各种
2、医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例争论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。四质量掌握部门有打算、有针对性地进展干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研,并制定全面的干预措施.二、治理体系：一一级治理部门：医院医疗质量治理委员会，包括：院长和医疗质量掌握办公室、药事治理委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会、护理质量治理委员会、病案治理委员会等组织。二)二级治理部门：各分管院长。三)三级治理部门:相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科.四四级治理部门：各科室负责人
3、及科室医疗质量掌握员。其职责分述如下:一一级治理部门职责:1、医疗质量治理委员会职责: (1教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，落实“以病人为中心“的措施，改进医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识，保证医疗安全，严防过失事故。32审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况准时制定措施,不断提高医疗护理质量.（4） 对重大医疗、护理质量问题进展鉴定,对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求.（5） 定期向全院通报重大医疗、护理质量状况、医院感染质量状况和处理打算. (6对院内有关医疗治理的体制变动,质量措施的修定进
4、展争论，提出建议，提交院长办公会审议.2、医疗质量掌握办公室职责: (1承受主管院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。（2） 定期组织会议收集科室主任和质控小组反响医疗质量问题（3） 抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报提出干预措施（4） 收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。（5） 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩. 3、医院感染治理委员会职责：1认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术标准、标准,制定本医院预防和掌握医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监
5、视实施。(2依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见。3争论并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。(4争论并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和掌握医院感染工作中的责任。5争论并制定本医院发生医院感染爆发及消灭不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等大事时的掌握预案。6)建立会议制度，定期争论、协调和解决有关医院感染治理方面的问题.7)依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。(8其他有
6、关医院感染治理的重要事宜。4、护理质量治理委员会职责：（1） 依据法律法规修订和完善护理治理的各类规章制度、操作标准。（2） 审核护理部对护理人员连续教育、科研教学规划和实施状况.（3） 审核医院各级护理岗位职责。4)确定医院护理质量考核标准及实施方案.5)每季度对全院护理质量督导检查,确定护理质量治理中存在的重大问题. 4、药事治理委员会职责：1贯彻执行中华人民共和国药品治理法等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监视各科实施状况(2依据国家根本药品名目结合城镇职工医疗保险药品名目制定医院药品名目，并定期修订名目。（3） 依据医院药品名目，检查审定医院药品打算；审核医院药的购
7、进.（4） 督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严峻药品不良反响和药源性事故的处理.（5） 组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和治理状况， 觉察问题准时订正。5、病案治理委员会职责：1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量掌握的治理措施。2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的标准要求。（3） 定期对病历进展质量检查。（4） 依据病案质量反响问题提出质量掌握的具体措施.（5） 依据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。6)对医院病历的安全治理状况监视检查。6、输血治理委员会职责：1)组织实施中华人民共和国献血法等相关的
8、法律法规。（2） 制定和修订医院有关输血治理各项治理制度.（3） 审核医院输血室的各项操作规程。（4） 指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床严峻的输血反响进展调查处理6不定期组织相关人员解决临床输血中需要准时协调解决的问题。二二级治理部门职责:负责各分管领域医疗质量治理工作的组织领导，帮助院长做好医院医疗质量治理的协调、督导等工作。(三)三级治理部门职责：1、提出各项治理措施的初步意见和方案由各委员会争论通过。2、完成部门规定的各项工作打算,工作安排。3、定期完成各委员会的安排.4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析实行措施。5、监视检查医院治理法律法规、操作规程、工作
9、制度等医院治理标准的执行状况。6、每月在医疗治理委员会的协调下按时完成质量考核.7、以医院治理评价体系为根底建立符合现代化医院治理的具体科室考核细则,并随时修订考核细则。8、对医疗质量中存在的问题进展分析总结，提出干预的措施。9、对质量考核的结果各职能科室分析缘由,实行确实可行的干预措施。(四四级治理部门职责：1、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施,责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规,强化质量意识.3、按时参与医疗质量掌握办公室的会议，反映问题。4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人自我治理
10、是实现医院质量掌握的源动力：医务人员自我治理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量掌握的根本点. 在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例争论等核心制度,确保医疗质量掌握的正确实施。一)对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师：1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。3门诊病历书写完整、标准、准确。(4)合理检查,申请单书写标准.(5具体用药在病历中记载.(6药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。8其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
11、a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a、收住院；b、患者拒绝住院需履行签字手续.10按专科收治病人.11按病情需要，注明特别入院方式:车送或陪护。质量指标：1依据门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最终诊断符合率；(2按着每天出诊的各类医生科主任、主治医生、高年或低年资医生的比例进展统计，并做好寻常的统计积存。2、住院医师:1病人入院 30 分钟内进展检查并作出初步处理。(2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写(一般病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前
12、完成。4)病历书写完整、标准, 不得缺项。524 小时内完成血、尿、便化验,并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定完善的诊疗打算。7对所管病人，每天必需上、下午各巡诊一次.8)按规定时间及要求完成病程记录抢救记录、会诊、术前争论、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争论等一切医疗活动均应有具体的记录。(9对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例， 准时填表报告。11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、主治医师:
13、(1)准时对下级医师开出的医嘱进展审核,对下级医师的操作进展必要的指导。2入院的一般病人要在 24 小时内进展首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则;诊治中的留意事项.(3) 入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情.4准时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关，并在病历首页签名。5)入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应准时进展科内或科间会诊.6)待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时， 向主任请示病例争论或院内会诊。(7按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前预备，按手术
14、分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。9)术后严密观看患者病情变化， 并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、主任副主任)医师：1)组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。2指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3)对入院的一般病人要求 48 小时内进展首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。4查房内容除对病史和查体的补充外,一般病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则;有关方面的进展. 未确诊病人应有：鉴别诊断
15、；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法.5)疑难病例及入院 1 周未确诊病例,组织科内争论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。6指导和监视下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药.(7组织术前和重要治疗前病例争论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作.重大手术和重要治疗要亲自参与。8审批未愈患者出院， 并指导病人出院后的连续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。二对护理人员的质量要求：1、科护士长：(1依据护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。2对入院患者必需见面两次。(3组织科护士必需每日查房两次。(4检查病区主管护士
16、的安康教育、根底护理状况。2、接诊护士:1)依据患者的病情等状况马上安排好床位，做好入院宣教工作.2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。3入院患者在 24 小时内完成清洁卫生处置工作, 负责护士做好病人的首次安康教育，同时做好根底护理工作。3、治疗护士：1依据医生医嘱准时领药、配药，必需在 1 小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并认真观看治疗过程中的特别反响,准时向主管医生和护士长反响。4、夜班护士：(1)必需对每位患者准时见面,对未经允许擅自离院的患者准时记录。(2 对入患者完成一切预备和治疗工作。3)按护理文书书写要求的内容准时记录你所干的， 做你所写的。三)药剂科
17、工作人员质量要求:1、药房药师：1)认真执行处方制度依据处方或病区医嘱打印单准时完成药品的正确调配。2对不合理用药或配伍禁忌的准时与医生联系.3)保证存放的药品符合保存条件, 没有过期药品。2、库房药师：1)准时完成药品打算的完成。2准时完成药品的质量验收.(3)准时完成药品的下送。3、临床药师：(1对科室危重病人的合理用药准时与医生护士沟通.(2对患者的用药必需每日观看 2 次。3)对特别病人的用药必需建立药历。(四检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行。五功能科工作人员质量要求:按功能科工作人员职责执行. (六放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行.七)其他检查、治疗科
18、室工作人员质量要求:工作质量要求必需依据科室的工作制度执行。四、考核内容：全程医疗质量掌握包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成局部。其考核内容按过程分为：(一)门诊医疗：1、挂号、分诊 询问处、挂号室：依据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号.2、首诊医师：l首诊医师负责制：a、询问病史具体，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门(急诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。b、建议专科门诊就诊.c、收住院。2其次次就诊:原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住院。接诊医师应： a、收住院；b、门诊治疗.(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应:a、收住院 b、患者拒绝住院应
19、履行签字手续。4当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。二病房医疗：l、24 小时内完成：(1病人入院 30 分钟内应赐予初步处理。2由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写24 小时内完成住院病历.3必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内争论、科间或院内会诊。(4急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书写.2、入院三天内：1确诊者按诊疗常规进展.(2未确诊者，做进一步检查,必要时组织科内争论、科间会诊。3、入院后 1 周未确诊者，必需进展科内病例争论或院内会诊，确诊者按诊疗打算实施,2 周内仍未能确诊者须进展院外或远程会诊。(
20、特别专业按诊疗常规执行。4、治疗措施:1)药物治疗：药物选择:a、制定专科用药标准并严格执行;b、加强抗生素的合理使用。用药后留意观看疗效。依据病情、疗效准时更改、调整用药方案。 留意观看药物的不良作用，留意药物间的相互作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响.2手术治疗：术前按诊疗常规做好术前预备，按手术分级审批.按手术常规操作.按诊疗常规做好术后处理。3)特别诊疗按各专业诊疗常规执行.5、转归：(1治愈-出院，专科门诊随访。2)好转专科门诊随访。(3)未愈 患者要求出院或转院需履行签字手续。4死亡-24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例争论并准时上交病案。6、出院：1)治愈者由主治
21、医师审批,向上级医师汇报后即可出院。 (2好转者由科主任(或正、副主任医师向患者交待专科门诊连续治疗或返院治疗的留意事项，并批准方可出院.3未愈者由科主任(或正、副主任医师向病人做连续治疗指导并批准方可出院.(4管床医师必需在患者的门诊病历上书写“出院小结“。注:1、依据病情，不受时间限制准时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班,每天有交接班记录.3、报告方式:对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特别、紧急抢救病人须 报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部依据质量要求。其他质量依据各职能科或考核细
22、则执行。五、考核方法和奖惩制度：一)由医疗质量治理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进展考评，并将每月考评结果以通报形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生效劳手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院医疗质量治理督查考核评价标准内容逐项考核，每周随机抽查并反响;归档病历主要由医务科、护理部、信息科病案室负责每月抽查考评反响。二分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量治理掌握措施的落实状况。1、按院医疗质量治理督查考核评价标准总分值为 100 分，如检查的各项所得总分大于 80 分为合格，不合格科室依据医院岗位工作
23、目标责任绩效考核方法进展惩罚.2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予惩罚，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进展行政惩罚等处理。3、门诊医师对需入院治疗的病人未准时收住院者，须进展教育、惩罚，造成严峻不良后果者，按医院医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度、医疗过失事故登记、报告、处理制度、医疗事故责任追究制度及投诉治理方法等相关规定进展惩罚。医院质量掌握是一个系统工程，不是简洁的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监视指导工作到位，考核方法确实依据要求执行，才能真正到达医院各项工作处于质量不断掌握、不断改进、提高的局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续进展的两条轮子，只留意一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。期望大家携起手，肩并肩， 为医院的事业进展再创佳绩.