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1、有限空间作业安全检查(自查)表填表企业(盖章)：序号检查项目是否1是否建立有限空间作业安全生产管理制度、操作规程并认真落实2是否确定并明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审 批人员的职责3进入有限空间进行施工、检修、清理作业，企业是否建立并施行 作业审批制度4是否存在没有监护人员在作业现场实施有限空间作业的行为5有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员是 否进行过安全教育培训并有培训记录6作业人员是否经过有限空间作业的安全培训考核合格7是否为有限空间作业人员(含检测人员)配备符合国家标准要求 的防护用品和设备(包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快 速检测设备为、大功率强
2、制通风设备、应急照明设备、安全绳、 救生索、安全梯等防护用品)。参考标准：呼吸防护用品的选择、 使用与维护(GB/T18664-2002)、自给开路式压缩空气呼吸器(GB/T16556-2007 )、呼吸防护长管呼吸器要求 (GB6220-2009).缺氧危险作用安全规程(GB8958-2006)8有限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉尘，通风、检测、照明、 通讯设备是否符合防爆要求9防护用品和设备是否按规定进行定期检验、维护10企业是否在有限空间进入点附近设置醒目在警示标志，并告知作 业者存在的危险有害因素和防控措施11实施有限空间作业时，是否严格执行了 “先通风、先检测、后作 业”的规定12委托承包单位进行有限空间作业的，企业是否进行安全交底，是 否与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中 约定各自的安全生产管理职责13是否将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的单位和个人14是否有针对性的应急救援预案并有演练记录检查意见:被检查企业负责人签字:检查人员签字: 时间： 年