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1、内部控制审计管理层声明书致:*会计师事务所（特殊普通合伙）及XX注册会计师本声明书是针对贵所执行的本公司20XX年12月31日财务报告内部控制审计而提供的。内部控制审计的目的是对财务报告内部控制有效性发表意见，以确定是否按照企业内部控制基本规范和相关规定在所有重大方面保持了有效的财务报告内部控制。尽我们所知，并在作出了必要的查询和了解后，我们确认：一、内部控制1. 我们确知建立健全内部控制并保持其有效性是本公司管理层的责任，本公司业已建立了该等制度，其目标是保证实现本公司的战略目标；提高经营效率和效益；规范本公司会计行为、保证会计资料真实、完整和财务报告及管理信息的真实、可靠和完整；保护公司财
2、产安全完整；遵循国家法律和法规。2. 我们已经按照企业内部控制基本规范、企业内部控制应用指引和企业内部控制评价指引的规定对内部控制的有效性作出自我评价。在进行评价时，我们没有利用你们实施的审计程序及其结果作为自我评价的基础。基于我们的内部控制自我评价工作，我们认为，截至20XX年12月31日，本公司按照企业内部控制基本规范和相关规定在所有重大方面保持了有效的财务报告内部控制。3. 我们已向你们披露识别出的所有内部控制缺陷，并单独披露其中的重大缺陷和重要缺陷。4. 对于你们在以前年度审计中识别的重大缺陷和重要缺陷，我们已经采取措施予以解决。5. 在内部控制自我评价基准日后，本公司内部控制没有发生
3、重大变化，或者存在对内部控制具有重要影响的其他因素。6. 其他任何事项（注册会计师认为恰当的）二、提供的信息1. 我们已向你们提供下列工作条件：（1） 允许接触我们注意到的、与内部控制相关的所有信息（如记录、文件和其他事项）；（2） 提供你们基于审计目的要求我们提供的其他信息；（3） 允许在获取审计证据时不受限制地接触你们认为必要的本公司内部人员和其他相关人员。2. 所有交易均已记录并反映在财务报表中；3. 我们已向你们披露了由于舞弊可能导致的财务报表重大错报风险的评估结果；4. 我们已向你们披露了我们注意到的、可能影响本公司的与舞弊或舞弊嫌疑相关的所有信息，这些信息涉及本公司的：（1） 治理层、管理层；（2） 在内部控制中承担重要职责的员工；（3） 其他人员（在舞弊行为导致财务报表重大错报的情况下）。5. 我们已向你们披露了从现任和前任员工、分析师、监管机构等方面获知的、影响财务报表的舞弊指控或舞弊嫌疑的所有信息；6. 我们已向你们披露了所有已知的、在编制财务报表时应当考虑其影响的违反或涉嫌违反法律法规的行为；7. 我们已向你们披露了我们注意到的关联方的名称和特征、所有关联方关系及其交易；8. 其他必要的事项（注册会计师认为恰当的）。(本页无正文)公司(盖章)：所有董事签名（或后附董事会决议） 法定代表人（签名）：财务负责人（签名）：20 年 月 日- 3 -