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1、 1/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 附加险投保单 附加险投保单号码 no：附加险保险单号码 no：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检 免体检 第一部分 1主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 2被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年 月 日 年龄：民族：未婚 已婚 职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住 所（如 无 特 别 注 明，将 以 此 为 通 讯 地 址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：若 投 保 人 与 被 保 险 人 非 同 一 人 时，请 填 写 下 栏。免体
2、检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写
3、付 3/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 3投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年 月 日 年龄：民族：未婚 已婚 职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住 所（如 无 特 别 注 明，将 以 此 为 通 讯 地 址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：4 受益人姓名 性别 身份证号码与被保险受益份额住所邮编 联络电话 人关系 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄
4、民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 4/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。5 附加险名称 保险金额交费方式保险费 （1）意外伤害保险特约 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间
5、文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 5/15 文章来源网络整理，仅供参考学习（2）附加意外伤害医疗
6、保险特约 意外伤害医疗保险金 意外伤害医疗津贴 （3）附加豁免保险费特约 （4）附加住院医疗日额给付保险特约 （5）（6）6保险费合计人民币（大写）：￥（）7付款方式：现金 支票 自动转帐 自行免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附
7、加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 6/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 交纳 8特别约定 第二部分 告知下列事项（须要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关 于 被 保 险 人 关于投保人 1工作单位名称：1工作单位名称：免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起
8、止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 7/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 2过去二年均匀
9、年收入 元。2过去二年均匀年收入 元。3身高厘米；体重公斤。3身高厘米；体重公斤。关于被保险人 关于投保人 是 否 是 否 4是否从事过现职业以外的职业？5 是 否 参 加 或 计 划 参 加 有 危 险 的 运 动 或 消 遣 6有无机动车驾驶证？7是否需经常驾驶摩托车？8 是 否 有 已 参 加 或 正 在 申 请 中 的 其 他 保 险？9 过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被回绝、免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特
10、别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 8/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 延迟或要求加收保险费？10是否服食任何成瘾药物或吸毒?11（1）是否经常抽烟，如是：已吸年，每天支。（2）是否曾经抽烟，如是：已吸年，每天支。于 年
11、，因 为 停 止 抽 烟。（3）是否经常饮酒，如是：已饮年，每日酒 （品种），（数量）。12最近安康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在 需施行手术的疾病？免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方
12、式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 9/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 疗？是否住院或手术？（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲 倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？13 过 去10年 内 是 否 因 疾 病 或 受 伤 住 院 或 手 术？14 过 去10年 内 是 否 患 有 下 列 疾 病？（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病 高
13、血压 （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫 痫 精神病 酒精中毒 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保
14、险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 10/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 （3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结 核 （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆襄炎 （5）肾炎 肾功能不全 路结石 （6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 （7）癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病 （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习
15、被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 11/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 艾 滋 病 hiv抗 体 阳 性 乙 肝 病
16、毒 携 带 椎 间 盘 突 出 疝 肛门疾病 阑尾炎 （9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受伤？15 过 去5年 内 是 否 接 受 过 以 下 检 查？x 光 心电图 b 超 ct 核磁共振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查 16 是 否 有 下 列 身 体 残 疾、功 能 障 碍？（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 （2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 功能障碍 1716岁以上女性：免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内
17、容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 12/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 目前是否怀孕，如是，怀孕周。过去 5 年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 等妇科疾病？是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？18 直
18、 系 亲 属 中 是 否 有 患 过 结 核 病、肝 炎、肝 硬 化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精 神 病、癌 症、遗 传 病、艾 滋 病 及 其 相 关 综 合 症、hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？说明：（以上 418）项如“是”，请列明问习题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内
19、容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 13/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。声明与授权：1本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 手册均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成 为 发
20、 出 保 单 的 依 据，并 作 为 保 险 合 同 的 一 部 分。2本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人安康及其他情况的任何医生、医院 、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供应人寿保险公司。此授权书的 影印本也同样有效。被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明
21、将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 14/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 年 月 日 业 务 员 代 码 营 业 部 经理 公司批注专用 年 月 日 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填
22、写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付 15/15 文章来源网络整理，仅供参考学习 免体检第一部分主险名称主险基础保险金额元主险保险单号码主险责任起止时间文章来源网络整理仅供参考学习被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注习投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码由本公司人员填写此内容住所如无特别注明将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编受益人姓名性别身份证号码与被保险受益份额住所邮编联附加险名称险金额交费方式保险费保意外伤害保险特约文章来源网络整理仅供参考学习附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴附加豁免保险费特约附加住院医疗日额给付保险特约保险费合计人民币大写付