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1、 肺癌 根据肿瘤在肺内分布范围：（7 版病理学）1.中央型（肺门型）：占 60%70%，起源于主支气管和叶支气管，肺门部形成肿块。多见于鳞状上皮细胞癌、小细胞肺癌(small cell lung cancer)2.周围型：占 30%40%肺段及其远端支气管，肺周边部形成孤立的结节状或球状癌结节 3.弥漫型：2%5%起源于末梢肺组织，沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，易与转移癌混 组织学分类：鳞癌（squamous cell carcinoma）腺癌（adenocarcinoma）腺鳞癌 小细胞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型癌、未分类癌 肺鳞癌 腺癌 小细胞癌 大细胞癌 占肺癌 30%40%
2、15%9%好发人群 50 岁男性 较年轻女性 较年轻男性 男性多见 肿瘤起源 较大支气管 较小支气管 较大支气管 大支气管 类型 多为中心型 多为周围型 多为中心型偶见于周边部 可为中心型也可位于周边部 生长特点 1.有腔内生长倾向，早期引起支狭、阻塞性肺不张、阻塞性肺炎 2.癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性肺脓肿 1.具有腔外生长倾向 2.常在肺边缘部形成24cm 肿块 常 位 于 肺 中 心部，早期转移至肺门和纵隔淋巴结 临床特点 1.吸烟史 2.肿瘤生长缓慢 3.分化程度不一 4.对放化疗较为敏感 5.淋巴转移早，血行转移晚 1.与吸烟关系不密切 2.生长较为缓慢 3.分化程度较高 4.
3、血行转移早，淋巴转移晚，常在原发肿瘤出现症状前已有转移 1 具有内分泌功能 2.生长迅速，较早淋巴/血行转移 3.对化疗、放疗敏感 4.预后差 1.属 于 未 分 化癌，缺乏小细胞癌、腺癌、鳞癌的细胞和结构特点，诊断多采用排除法。2.生长迅速 3.转移较小细胞晚，手术切除机会较小细胞大 临床表现：一、原发肿瘤引起的症状和体征 1.咳嗽：常为无痰或少痰的刺激性干咳 2.痰中带血（最常见？）或咯血 3.气短和喘鸣：支气管内生长、肿大的肺门淋巴结压迫主支气管或隆突 4.发热 5.体重下降 二、肺外胸内扩展引起的症状 1.胸痛：模糊难以描述的胸痛或钝痛，常为肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性肺炎波及部分
4、胸膜或胸壁所致 2.声音嘶哑：直接或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多位左侧）3.咽下困难：侵犯或压迫食管 4.上腔静脉阻塞综合征：常为侵犯或转移性淋巴结压迫或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流 5.Horner 综合症：肺尖部肺癌又称肺上沟癌（Pancoast 癌）易压迫颈部交感神经，引起上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部或上胸部少汗无汗。6.Pancoast 综合症：表现为持续性 C8 或 T1、T2 神经干分布区域的疼痛以及 Horner 综 三、转移性胸外变现 1.中枢神经系统转移 2.转移至骨骼 3.转移至腹部 4.转移至淋巴结:锁骨上淋巴结比较常见：多位于前斜角肌区 四、非转移性胸外表现：
5、副癌综合症（paraneoplastic syndrome）1.肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)：还见于胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma）转移性肺癌和多侵犯上下肢长骨远端，引起杵状指、肥大性关节病 2.神经肌肉综合症 3.异位促性腺激素 4.分泌促肾上腺激素样物质 5.分泌抗利尿激素 6.高钙血症 7.类癌综合征（carcinoid syndrome）:皮肤、心血管、呼吸、消化系统的改变，面部或上肢躯干部潮红水肿、心动过速、喘息、胃肠蠕动增加，儿茶酚胺，5-羟色胺 8.还可引起皮肤副癌综合征（黑色棘皮症、皮
6、肌炎）；副癌类风湿综合症；凝血和造血系统异常（栓塞性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎、血小板减少性紫癜）TNM 分期与临床分期 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和（或）原发肿瘤直接侵犯肺内淋巴结 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧肺门淋巴结和（或）对侧纵隔淋巴结和（或）同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节。临床分期：N3 就是 IIIb 期。N2：看是否是 T4，是 T4 就是 IIIb 期，剩余为 IIIa 期 治疗：一、NSLC
7、 1.局限性病变（1）手术：Ia Ib IIa IIb 期首选手术。对于 IIIa 期病变患者年龄、心肺功能、解剖学位置合适也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使原先不能手术降期而手术。电视胸腔镜辅助胸部手术主要用于 I 期肺癌患者，也可用于肺功能欠佳的周围型病变者。（2）根治性放疗：III 期和拒绝或不能耐受的 I、II 期患者。已有远处转移，恶性胸腔积液，或累及心脏者不考虑行根治性放疗。（3）根治性综合治疗：对伴 Horner 综合症的肺上沟癌患者，可采用放疗加手术。对于 IIIa皮细胞癌小细胞肺癌周围型占肺段及其远端支气管肺周边部形成孤立的结节状或球状癌结节弥漫型起源于末梢肺组织沿肺泡
8、管及肺泡弥漫性浸润生长易与转移癌混组织学分类鳞癌腺癌腺鳞癌小细胞癌大细胞癌肉瘤样癌类癌唾液腺型较小支气管多为周围型有腔内生长倾向早期引起支狭阻塞性肺不张阻塞性肺炎癌组织易变性坏死形成空洞或癌性肺脓肿吸烟史肿瘤生长缓慢分化程度不一对放化疗较为敏感淋巴转移早血行转移晚大细胞癌男性多见大支气管可为中心隔淋巴结具有腔生长倾向常在肺边缘部形成肿块与吸烟关系不密切生长较为缓慢分化程度较高血行转移早淋巴转移晚常在原发肿瘤出现症状前已有转移具有内分泌功能生长迅速较早淋巴血行转移对化疗放疗敏感预后差属于未分化癌期患者，N2 期病变可采用手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术，新辅助放化疗加手术。对于 IIIb 期和
9、肿瘤较大的 IIIa 期肿瘤行新辅助化疗（含顺铂方案的 23 个周期）加放疗中位生存率和五年生存率均提高 2.播散性病变（1）化疗：一线：含铂的两联：紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂、长春瑞滨+顺铂、吉西他滨+顺铂 非肺鳞癌患者的一线还可用培美曲塞 二线：多西他赛或培美曲塞单药治疗（2）放疗：各种转移症状的缓解治疗：阻塞性肺炎，上腔静脉阻塞综合征，颅脑、脊髓压迫、臂丛神经受累等（3）靶向药物：表皮生长因子受体-络氨酸激酶受体拮抗剂（EGFR-TKI）：吉非替尼：对于EGFR 受体基因突变检测阳性的患者，一线治疗也可选用 EGFR-TKI 单克隆抗体：贝伐单抗 二、SCLC：以化疗为主的综合治疗
10、1.化疗：足叶乙苷+顺铂或卡铂 3 周一次共 46 个周期。46 个周期以后应重新分期以决定是否进入完全临床缓解期（所有临床明显的病变和副肿瘤综合症完全消失）、部分缓解、无反应、进展（10%20%）2.放疗：明确颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy），对于完全缓解者亦推荐预防性颅脑照射，能显著减少脑转移。其他部位有进展者可给予全剂量照射。各种缓解局部症状。3.综合治疗：局限期：同步放化疗的综合治疗 广泛期：不推荐胸部放疗。然而在基础较好（行动状态评分 01，肺功能良好，仅一个部位的转移）的患者可在化疗的基础上增加放疗 所有患者若化疗不足以缓解局部症状，可放疗缓解局部症状 4.偶尔也有符合切
11、除条件的：纵隔淋巴结阴性且无转移者。淋巴组织肿瘤：指原发于淋巴结及结外淋巴组织的恶性肿瘤包括：淋巴瘤、淋巴细胞白血病、皮细胞癌小细胞肺癌周围型占肺段及其远端支气管肺周边部形成孤立的结节状或球状癌结节弥漫型起源于末梢肺组织沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长易与转移癌混组织学分类鳞癌腺癌腺鳞癌小细胞癌大细胞癌肉瘤样癌类癌唾液腺型较小支气管多为周围型有腔内生长倾向早期引起支狭阻塞性肺不张阻塞性肺炎癌组织易变性坏死形成空洞或癌性肺脓肿吸烟史肿瘤生长缓慢分化程度不一对放化疗较为敏感淋巴转移早血行转移晚大细胞癌男性多见大支气管可为中心隔淋巴结具有腔生长倾向常在肺边缘部形成肿块与吸烟关系不密切生长较为缓慢分化程度
12、较高血行转移早淋巴转移晚常在原发肿瘤出现症状前已有转移具有内分泌功能生长迅速较早淋巴血行转移对化疗放疗敏感预后差属于未分化癌毛细胞白血病、浆细胞肿瘤 淋巴瘤是恶性淋巴瘤的简称 80%85%的淋巴组织肿瘤是 B 细胞来源的，少数为 T 细胞来源的，NK 来源的更少 非霍奇金淋巴瘤：T：间变性大细胞淋巴瘤，原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤，T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病、外周 T 细胞淋巴瘤，蕈样霉菌病-Sezary综合症，扭曲性淋巴细胞淋巴瘤（记忆：大 S）B：弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）：最常见的非霍奇金淋巴瘤，高度恶性，Bcl-6
13、基因突变，t(14,18)和 Bcl-2基因转位，淋巴结迅速增大，可累及脾。滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)：惰性，Bcl-6基因突变，t(14,18)和 Bcl-2基因转位，局部或全身淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结受累最常见，易累及脾。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue）皮细胞癌小细胞肺癌周围型占肺段及其远端支气管肺周边部形成孤立的结节状或球状癌结节弥漫型起源于末梢肺组织沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长易与转移癌混组织学分类鳞癌腺癌腺鳞癌小细胞癌大细胞癌肉瘤样癌类癌唾液腺型较小支气管多为周围型有腔内生长倾向早期引起支狭阻塞性肺不张阻塞性肺炎癌组织易变性坏死形成空洞或癌性肺脓肿吸烟史肿瘤生长缓慢分化程度不一对放化疗较为敏感淋巴转移早血行转移晚大细胞癌男性多见大支气管可为中心隔淋巴结具有腔生长倾向常在肺边缘部形成肿块与吸烟关系不密切生长较为缓慢分化程度较高血行转移早淋巴转移晚常在原发肿瘤出现症状前已有转移具有内分泌功能生长迅速较早淋巴血行转移对化疗放疗敏感预后差属于未分化癌